曾存良，張鑫鵬，胥雄飛，張 雷，曾 宏，何延政，劉 勇（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血管外科，四川瀘州646000）

終末期腎衰竭患者常需血液透析替代治療，自體動靜脈內瘺（AVF）是作為長期行血液透析的首選血管通路[1]。血管通路被認為是透析患者的生命線，所以血管通路的維護對提高透析患者的生存質量、延長壽命意義重大。因低血壓、穿刺不當、血流動力學改變、壓迫不當、血管硬化、血管內膜增生、血栓形成等因素，導致內瘺口及其周圍血管狹窄、閉塞是內瘺失功的主要原因[2]。隨著近年來血管腔內介入治療技術的快速發(fā)展，經(jīng)皮腔內血管成形術（PTA）對自體AVF狹窄閉塞的治療提供了一條新思路。本院應用該技術對自體AVF失功的治療取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析本科2015年1月至2016年6月收治的自體AVF失功行PTA治療的病例資料。經(jīng)篩選后，共入組并有效隨訪27例，其中男10例，女17例；年齡42～68歲，平均（56.3±6.9）歲。左上肢21例，右上肢6例。頭靜脈-橈動脈AVF 25例，貴要靜脈-尺動脈AVF 1例，肘正中靜脈-肱動脈AVF 1例。內瘺使用時間 0.5～7.0 年。失功時間 0.5～46.0 d，平均（6.2±4.6）d。

1.1.2 AVF失功標準 自體AVF術后，通路成熟，經(jīng)此通路正常透析1次以上（透析時血流量大于200mL/min），出現(xiàn)透析流量小于200 mL/min，連續(xù)3次，震顫、雜音減弱或消失，捫及血管呈條索狀，血管超聲發(fā)現(xiàn)通路狹窄或閉塞（血管狹窄程度大于或等于50%，或吻合口直徑小于2.0 mm、內瘺靜脈直徑小于2.5 mm）[3]。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前所有患者均行彩色多普勒超聲或CT血管造影（CTA）進行術前評估和制訂手術方案。患者平臥于DSA手術臺，術肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，應用Seldinger技術穿刺內瘺靜脈端或動脈端，置入5F或6F血管鞘、“泥鰍”導絲、單彎導管。造影進一步明確病變部位及性質，導絲配合單彎導管通過狹窄閉塞部位，經(jīng)靜脈全身肝素化（0.5 mg/kg），選擇球囊對病變血管進行球囊擴張，對于吻合口附近及靜脈穿刺段的病變部位血管，一般選用直徑為3～6 mm球囊，中心靜脈段血管，一般選用直徑為6～10 mm球囊（球囊直徑的選擇具體根據(jù)術中造影顯示血管直徑而定），壓力 1 419～3 242 kPa，每次持續(xù) 1～2 min，重復 2～3次，直至球囊切跡消失，擴張后造影證實狹窄小于30%。若球擴后彈性回縮明顯，造影顯示狹窄大于30%，可選擇直徑增加1 mm的球囊，且盡量選用高壓球囊，再次進行球囊擴張，直至造影顯示擴張滿意。對于中心靜脈段狹窄，進行球囊擴張后，血管彈性回縮明顯，可選擇置入支架，置入支架后再次造影，常需再行球囊擴張。術后拔除鞘管，“荷包”縫合穿刺點，在能捫及震顫情況下，輕壓穿刺點5～10 min，術后即可經(jīng)此瘺行血液透析。術后使用低分子肝素或利伐沙班抗凝，維護血管通暢。

1.2.2 PTA治療自體AVF狹窄開通標準 術后造影證實殘余狹窄率小于30%，術后能經(jīng)此內瘺進行有效透析 2～3 次/周，能維持 1 個月以上[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

27例患者中，經(jīng)內瘺靜脈端或動脈端顯示，共35處狹窄閉塞，吻合口及附近20處（57.1%），靜脈穿刺段12處（34.3%），中心靜脈段3處（8.6%）。單純球囊擴張24例（88.9%）；球囊擴張后置入支架 3例（11.1%）。手術即時開通率為100.0%。

2.1 并發(fā)癥及處理 1例患者術中開通內瘺血管后出現(xiàn)心力衰竭，積極糾正心力衰竭；1例患者術后穿刺點滲血，在能聞及血管雜音條件下壓迫穿刺點。并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%（2/27）。2例患者術后第2天均能經(jīng)該血管通路進行有效透析，透析流量大于200 mL/min。所有患者均無血管破裂、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

2.2 隨訪 術后1、3、6、12個月進行門診隨訪，采用查體及超聲檢查對AVF進行評估，震顫、雜音減弱或消失，和（或）經(jīng)超聲證實狹窄超過50%即為再狹窄，需對其進行干預。術后1個月隨訪未發(fā)生再狹窄病例，通暢率為100.0%；術后3個月隨訪，1例發(fā)生再狹窄，通暢率為96.3%（26/27）；術后6個月隨訪，5例發(fā)生再狹窄，通暢率為81.5%（22/27）；術后12個月隨訪，9例發(fā)生再狹窄，通暢率為66.7%（18/27）。所有再狹窄病例，均再次行PTA，術后血管通路恢復通暢。

3 討 論

自體AVF失功是指血管通路因血栓形成、管腔狹窄及閉塞，引起血透通路血流量顯著減低，低血容量而不能給患者提供足夠的血流量進行充分的血液透析[5]。因低血壓、反復穿刺、血流動力學改變、壓迫不當、血管硬化、血管內膜增生、血栓形成等因素，導致內瘺口及其周圍血管狹窄、閉塞，是內瘺失功的主要原因[6]。以往一旦發(fā)生內瘺失功，常采取外科手術另建通路，這使得透析患者等待內瘺成熟時間長，臨時置管率及相應并發(fā)癥增加，血管資源消耗大。隨著腔內技術的飛速發(fā)展，為透析患者內瘺狹窄閉塞的治療提供了一條新思路。該技術具有創(chuàng)傷小，可重復進行，療效確切，術后即時可用，能最大限度地保存透析患者的血管資源。

本研究共收集27例患者，手術即時開通27例，開通率為100.0%，治療后 3、6、12個月通暢率分別為96.3%、81.5%、66.7%，稍高于文獻報道的PTA術后6個月內瘺通暢率（75.0%）和12個月內瘺通暢率（56.0%）[7]。腔內治療主要適用于以內膜增生為主的狹窄閉塞病變，而以血栓形成為主的病變，建議切開取栓或置管溶栓，對于2種混合性病變，也可采用先切開取栓，再進行腔內球囊擴張。大多數(shù)終末期腎病尿毒癥患者，鈣磷代謝紊亂，血管鈣化嚴重[8]，加之內膜增生，普通球囊不能達到滿意的治療效果。TREROTOLA等[9]研究統(tǒng)計，要達到充分擴張，超過半數(shù)病變需要壓力大于1519kPa，部分需要壓力大于2 026 kPa。高壓球囊的治療效果及遠期通暢率高于普通球囊。普通球囊擴張后，部分病例存在狹窄部位出現(xiàn)彈性回縮，這使得容易導致繼發(fā)性血栓形成、再狹窄。采用高壓球囊擴張后，大部分的頑固性狹窄，能夠得到有效的解決，若仍有殘余狹窄，必要時采用切割球囊[10]。對于有癥狀的中央靜脈狹窄，首選PTA治療[11]，但單純的球囊擴張后有明顯的彈性回縮，常需置入支架[12]。有研究表明，針對單純球囊擴張后的彈性回縮，采用狹窄部位支架置入的短期預后效果優(yōu)于單純球囊擴張，中遠期通暢率有待進一步觀察研究[13]。但中心靜脈以外的其他部位自體AVF狹窄病變段，不建議置入支架。也有相關研究表明，藥物涂層球囊對治療內瘺狹窄的療效有所增加[14-15]。目前本中心應用較少，有待進一步應用推廣。對于腔內治療后再狹窄的處理，仍然可以采用PTA治療[16]，但對于腔內治療后，短時間內反復發(fā)生再狹窄，需充分評估內瘺動脈、中心靜脈段在內的整個血管通路后再制訂治療方案，必要時需另建透析通路。

綜上所述，基于腔內治療自體AVF失功能夠避免反復造瘺、臨時置管，有著節(jié)省透析患者血管資源、術后即時可用、短中期通暢率較高、并發(fā)癥較少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已成為透析患者維護血管通路的主要治療手段之一。但仍需進一步研究，提高其遠期通暢率，延長內瘺使用時間。