李 翌 綜述，嚴(yán) 敏 審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶400000）

真菌是一種真核生物，自然界中無處不在，多為條件性或機(jī)會(huì)性致病菌。真菌感染多發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病且免疫功能低下的人群。近年來，隨著人口的老齡化及激素抗生素的廣泛應(yīng)用，在無基礎(chǔ)疾病且免疫功能正常的人群中真菌感染病例也逐漸增多。真菌進(jìn)入人體內(nèi)，形成真菌感染后，會(huì)對(duì)人體內(nèi)的各個(gè)器官和組織形成極大的傷害。肺作為一個(gè)開放性臟器，持續(xù)與外界中富含真菌的空氣相接觸，因此，肺部真菌感染在全身真菌感染中最為常見?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，各種激素、抗生素、免疫抑制劑已被廣泛應(yīng)用，肺部真菌感染的發(fā)病率逐年升高[1]，越來越引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，肺部真菌感染的發(fā)生率占全身真菌感染的60%以上[2]。由于肺部真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷困難，易導(dǎo)致臨床醫(yī)生判斷錯(cuò)誤，延誤治療，故早期診斷肺部真菌感染成為臨床急需解決的問題。CT影像學(xué)檢查是肺部真菌感染早期診斷的一個(gè)重要工具，但肺部真菌的致病菌繁多，不同菌種的CT影像學(xué)表現(xiàn)既有各自特定征象，又有相似重疊之處。因此，對(duì)其CT影像學(xué)的表現(xiàn)及鑒別診斷的歸類總結(jié)具有重要的意義。查閱近幾年來國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)肺部真菌感染的菌種、易感人群、病理、臨床表現(xiàn)、CT表現(xiàn)和鑒別診斷予以綜述。

1 病原菌

臨床上引起肺部真菌感染的病原菌主要有5種，分別是曲霉菌、隱球菌（新型隱球菌）、念珠菌、胞漿菌及毛霉菌。曲霉菌感染發(fā)生率最高，約39.74%。

曲霉菌和酵母樣新型隱球菌廣泛存在于自然界，其中酵母樣新型隱球菌在飼養(yǎng)的家鴿等家禽類糞便中更為常見；白色念珠菌是正常人體的寄生菌，存在于人的皮膚、上呼吸道、腸道及陰道黏膜上；胞漿菌通常生活在鳥類或蝙蝠糞便污染的土壤里；毛霉菌主要分布于腐爛的食物和土壤中。

2 易感人群

肺部真菌感染易發(fā)于免疫力受損、遺傳易感性、病情危重等機(jī)體狀況下，如急性白血病、淋巴瘤等惡性腫瘤患者及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者[3?5]。其中，肺曲霉菌病及肺念珠菌病主要誘發(fā)因素是嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少[6?7]，前者在既往患有肺部疾病如肺結(jié)核[8]、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等基礎(chǔ)上也易發(fā)生；肺隱球菌病的易感基礎(chǔ)疾病還包括糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相關(guān)疾?。环谓M織胞漿菌病呈地區(qū)性流行，包括美國俄亥俄和密西西比河流域及亞洲、拉丁美洲、非洲的部分地區(qū)[9]。肺毛霉菌病則在造血干細(xì)胞移植和器官移植患者中更易發(fā)生[10]。

3 致病機(jī)制

曲霉菌孢子經(jīng)吸入，在機(jī)體抵抗力低下時(shí)引起肺內(nèi)感染，曲霉菌具有極強(qiáng)的血管穿透力，可直接進(jìn)入血管腔，在血管內(nèi)引起血栓形成、出血及梗死[11]，因此，肺曲霉菌病絕大多數(shù)為侵襲性感染。肺隱球菌病主要是新生隱球菌孢子進(jìn)入呼吸系統(tǒng)后肺受累，病理基礎(chǔ)是隱球菌性肉芽腫[12]，以凝固性壞死為主。肺白色念珠菌病的病理基礎(chǔ)亦為肉芽腫病變。肺組織胞漿菌病患者的肺部病理改變與含菌量及機(jī)體免疫狀況有關(guān)，免疫功能正常人群常表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，嚴(yán)重感染患者可出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷[13]。肺毛霉菌病的病理改變以出血性壞死性炎癥為主，毛霉菌也具有極強(qiáng)的組織侵襲性，容易侵襲肺外組織，如縱隔、心包、胸壁及胸膜。

4 臨床表現(xiàn)

肺部真菌感染臨床表現(xiàn)主要包括：（1）起病較急，特別如侵襲性曲霉菌、肺毛霉菌及肺白色念珠菌感染；（2）發(fā)熱，高熱、低熱交替，或頑固性高熱；（3）咳嗽，干咳為主，咯血或痰中帶血?jiǎng)t是肺曲霉菌病的常見臨床表現(xiàn)；（4）胸悶，胸痛以鈍痛為主要表現(xiàn)；（5）嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。

該病在臨床上還有以下特點(diǎn)：（1）部分病例沒有明顯臨床癥狀，特別是肺胞漿菌病，無臨床癥狀的患者可高達(dá)90%～95%；（2）死亡率高，如侵襲性肺曲霉菌病達(dá)30%～80%[6]、肺毛霉菌病達(dá)65%～96%，其結(jié)果取決于早期抗真菌治療，基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度和粒細(xì)胞恢復(fù)速度。

5 CT表現(xiàn)

肺部真菌感染的非特異性CT表現(xiàn)有如下特點(diǎn)：（1）大多數(shù)呈肺野外帶或胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，結(jié)節(jié)大小不等。（2）“洞中球征”，即肺真菌感菌群和肺部的氣體形成的球狀結(jié)構(gòu)。（3）部分可見縱隔及肺門腫大的淋巴結(jié)，一般出現(xiàn)在免疫功能低下的患者。（4）病灶侵及氣道時(shí)可引起支氣管壁增厚，在CT上表現(xiàn)為“樹芽征”。（5）嚴(yán)重時(shí)可以看到肺部膿腫形成。（6）可伴胸膜增厚，單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。常以一種或2種征象為主，或同時(shí)合并其他征象。而不同菌群感染的肺部疾病有如下一些表現(xiàn)。

5.1 侵襲性肺曲霉菌?。↖PA） CT上病變多位于上葉（單側(cè)和雙側(cè)均可能），少數(shù)為全肺葉受累[8]?！皶炚鳌笔荌PA最有特征性的CT表現(xiàn)，即圍繞結(jié)節(jié)周圍的略低于結(jié)節(jié)密度而又高于肺實(shí)質(zhì)密度的環(huán)行磨玻璃影，不典型時(shí)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣模糊毛糙，其病理基礎(chǔ)為曲霉菌支氣管肺炎引起的肺泡滲出或菌絲破壞肺部小血管導(dǎo)致肺泡內(nèi)積血，見于40%～69%的早期病例，而且隨著病變時(shí)間的推移而逐漸減少[14]，無論免疫功能正常與否，結(jié)節(jié)周圍多會(huì)出現(xiàn)典型“暈征”[6]。空洞內(nèi)以“空氣新月征”為特征性改變，主要表現(xiàn)為曲菌球與空洞壁之間有一新月形間隙，可隨體位變化而活動(dòng)。

5.2 肺隱球菌病 ZINCK等[15]研究認(rèn)為，肺隱球菌病無肺葉分布傾向，而CHENG等[16]認(rèn)為，病灶在右肺及下肺多于左肺或上肺，更傾向于侵犯右肺中下葉。在免疫功能正常患者的肺隱球菌病最常見的是多發(fā)小結(jié)節(jié)，而免疫功能低下患者的肺隱球菌病最常見的是腫塊和支氣管肺炎[17]，腫塊多位于胸膜下，與胸膜呈寬基底相貼。伴有壞死性厚壁空洞，且無鈣化出現(xiàn)[18]是該病的特點(diǎn)。肺隱球菌結(jié)節(jié)增強(qiáng)后多無明顯強(qiáng)化，原因跟其病理上為肉芽腫性炎癥有關(guān)[19]。

5.3 肺白色念珠菌病 肺白色念珠菌的CT表現(xiàn)特異性較差，與其他真菌性感染，尤其是肺曲霉病難以鑒別。但有國外文獻(xiàn)指出，肺白色念珠菌結(jié)節(jié)常在支氣管血管周圍分布，多不累及肺尖，常伴支氣管阻塞擴(kuò)張，即“樹芽征”，而肺曲霉菌結(jié)節(jié)更多呈小葉中心分布[20]?？斩葱纬煞伟咨钪榫≥^肺曲霉菌病多見，病灶中心多見低密度壞死區(qū)[21]。這些特點(diǎn)對(duì)鑒別診斷有一定的價(jià)值。

5.4 肺胞漿菌病 肺胞槳菌病可見呈團(tuán)塊狀的組織胞漿菌瘤，胸膜增厚及鈣化多見。病變周圍也可出現(xiàn)“暈征”，與肺曲霉菌病的“暈征”不同的是，即使在結(jié)節(jié)狀病灶甚至鈣化灶，其周圍也可見磨玻璃暈圈，有文獻(xiàn)推測(cè)其原因是病變處于活動(dòng)期時(shí)肺泡內(nèi)出血引起[22]。侵犯縱隔時(shí)可引起纖維性縱隔炎或縱隔淋巴結(jié)廣泛腫大，侵犯支氣管易引起支氣管結(jié)石[23]。

5.5 肺毛霉菌病 “反暈征”為其特異性影像學(xué)征象，在CT上表現(xiàn)為病灶中心密度低，呈磨玻璃狀，周圍是新月形或環(huán)形高密度。常伴多發(fā)空洞形成，空洞多呈光滑厚壁；病灶內(nèi)部易出現(xiàn)壞死液化，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化或不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯，以延遲強(qiáng)化為主[24]。

6 診斷及鑒別診斷

IPA和肺白色念珠菌感染主要發(fā)生于免疫抑制患者，尤其是中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少的患者，如淋巴瘤、白血病、化療及免疫抑制治療患者，CT上“暈征”和磨玻璃影是IPA的典型征象，同時(shí)IPA空洞發(fā)生率較其他真菌感染高，且以“空氣新月征”為主要表現(xiàn)形式。對(duì)于T細(xì)胞免疫抑制患者，尤其是AIDS患者，在胸部CT上見到胸膜下寬基底腫塊，且無鈣化征象，則提示肺隱球菌感染可能性大；此外，肺隱球菌病患者支氣管充氣征發(fā)生率較肺念珠菌病及IPA患者更高。肺胞漿菌病多無臨床癥狀，或癥狀輕微，常出現(xiàn)嚴(yán)重的CT征象和輕微癥狀的“病征不符”，同時(shí)鈣化的多見也是有別于其他真菌感染的一個(gè)特點(diǎn)。肺毛霉菌病常表現(xiàn)為非特異性肺炎，但進(jìn)展非常迅速，“反暈征”是其CT上一個(gè)典型表現(xiàn)。

6.1 肺真菌感染與肺癌鑒別 （1）原發(fā)性肺癌常見于中老年人群，多有痰中帶血史，病灶呈分葉狀，周圍可見“毛刺征”?？斩矗ò┬钥斩匆话銥楹癖〔痪男钥斩矗┘靶啬ぐ枷菡鞯日飨筝^常見，多伴縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大及胸腔積液；增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化。（2）轉(zhuǎn)移瘤一般有原發(fā)病史，癌細(xì)胞經(jīng)血行轉(zhuǎn)移導(dǎo)致兩肺結(jié)節(jié)呈散在分布，密度均勻，大小不等，邊緣規(guī)整，邊界清晰，少有毛刺、分葉、胸膜粘連等征象。（3）肺真菌病腫塊或結(jié)節(jié)多位于肺野外帶或胸膜下，多見“暈征”，部分出現(xiàn)空洞和支氣管充氣征，胸膜凹陷征極少見，肺門及縱隔淋巴結(jié)一般不腫大。

6.2 肺真菌感染與肺結(jié)核鑒別 （1）肺結(jié)核主要好發(fā)于肺上葉尖段及下葉背段，密度較高且多不均勻，縱隔內(nèi)多見鈣化淋巴結(jié)，形成的結(jié)核球空洞多為厚壁，一般不出現(xiàn)空氣支氣管征；血行播散型肺結(jié)核結(jié)節(jié)一般較小，多呈粟粒狀，周圍多見鈣化灶，分葉及毛刺較少見，且臨床癥狀、體征表現(xiàn)典型。（2）肺真菌病多位于肺野外帶或胸膜下，空洞多為薄壁空洞，除肺胞漿菌感染外病灶多不伴鈣化，周圍常伴“暈征”而無衛(wèi)星灶。

6.3 肺真菌感染與細(xì)菌性肺炎鑒別 （1）細(xì)菌性肺炎多呈某一肺葉分布，可見空氣支氣管征，走行自然。（2）在肺真菌感染中，真菌快速進(jìn)行繁殖，形成菌群，而且和肺部的氣體形成球狀，CT影像稱為“洞中球征”，這是有別于細(xì)菌性感染的一個(gè)較特征性的征象。

7 小結(jié)與展望

綜上所述，肺部真菌病的種類繁多，不同菌種感染既有各自特有征象，又有諸多相似之處。CT診斷作為疾病早期一種重要的檢查方式，能提供較為直觀的病變征象，是臨床醫(yī)生早期診斷，及時(shí)進(jìn)行有效治療的重要參考，但最終還是需要依靠病原微生物的檢測(cè)得出準(zhǔn)確的結(jié)論。

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