康凱

天津市天津醫(yī)院，天津 300211

高血壓腦出血屬于對人類身體健康造成嚴重危害的常見疾病之一，此也為高血壓所引發(fā)的最為嚴重的并發(fā)癥，死亡率和殘疾率均較高。討論高血壓腦出血的發(fā)病機制，有利于為治療該疾病提供一定的有效的理論支持，并且可以發(fā)揮其指導治療作用。目前手術治療仍然屬于主要治療措施，若患者滿足手術各項指征，積極接受手術干預，可明顯降低死亡率，并改善其生存質(zhì)量[1]。但在特定狀況下，手術方式的選擇現(xiàn)暫無統(tǒng)一標準。高血壓腦出血疾病手術方式多樣，臨床遵循按照病情確定手術方案，力求治療效果及完善預后情況。具體報告如下。

1 高血壓腦出血發(fā)病機制

1.1 腦血管破壞的生理病理基礎為血壓增高

人體長時間處于高血壓狀態(tài)，會導致腦組織小動脈壁脂質(zhì)發(fā)生透明變性，此類改變往往發(fā)生在分支動脈末端，纖維細胞在血管內(nèi)膜下增生，并沉積巨噬細胞，替代平滑肌細胞，降低血管順應性，且官腔狹窄，出現(xiàn)血管壁擴張和壞死，形成微小動脈瘤[2]。部分微小穿支動脈直接出自顱底，需承受較大壓力，此時血壓增高，則會發(fā)生破裂性出血。也有少數(shù)患者因出血動脈演變?yōu)閵A層動脈瘤，造成血管破裂。

1.2 受星形膠質(zhì)細胞的破壞

高血壓腦出血疾病者腦組織血管壁突出的主要病理改變?yōu)檠芷交〖毎冃?。有研究指出[3]，認為破壞小鼠腦組織中星形膠質(zhì)細胞粘連蛋白，腦小血管出血。由此推論星形膠質(zhì)細胞層粘連蛋白可調(diào)節(jié)腦小血管和血管平滑肌完整性，而破壞星形膠質(zhì)細胞層粘連蛋白可降低血管平滑肌分化，引發(fā)腦出血。

1.3 腦內(nèi)血腫擴大

臨床多認為，血管破裂的末次出血則為高血壓腦出血，大約25 min左右會形成血腫，出血后則可停止[4]。接受影像學檢查顯示，所形成的血腫會隨著時間推移有所擴大，但血腫擴大和脫水藥物過度使用、血腫形態(tài)、出血部位、凝血功能、血壓增高程度等因素存在關系。陳瑤枝等[5]學者指出，腦內(nèi)微出血與血腫增大有密切關系。微出血指微小血管病變終末期造成鐵血黃素積聚，給予磁敏感序列和磁共振檢出[6]，結(jié)果顯示為無直徑低于10 mm的多發(fā)性微小MRI信號，且附近無水腫。微出血較大會增多腦出血血腫，因此，微出血癥狀可能腦血管病變的潛在性標記之一。發(fā)生腦出血后，血腫分解釋放物質(zhì)和占位效應會造成腦組織中發(fā)生一系列性器質(zhì)性損害和病理性變化。

1.4 高血壓腦出血后繼發(fā)性損害

人體發(fā)生腦出血癥狀后，會引發(fā)凝血級聯(lián)變化，過多的生成存在神經(jīng)毒性的凝血酶，此為引發(fā)腦水腫的一個主要因素。賈文志等學者[7]已表明凝血酶原生成凝血酶的狀況和血腫附近腦水腫具有一致性，可給予凝血酶抑制劑進行干預。發(fā)生腦出血后，會激活補體系統(tǒng)，血腫分解，溶解破壞紅細胞，進而產(chǎn)生Mg2+和血紅素，存在神經(jīng)毒性功效。且血腫分解可能會引發(fā)白細胞活化，出現(xiàn)繼發(fā)性炎癥狀況。腦出血后，會降低血腫附近腦血流量，降低程度和血腫位置和大小存在關系，若出血位置越鄰近中線，腦血流變化則更加明顯。而缺血會造成腦組織代謝異常，耗盡ATP儲存量后，無法繼續(xù)維持水分子、鈣離子、鈉離子的跨膜轉(zhuǎn)運，釋放興奮性氨基酸，生成自由基，細胞壞死。

2 高血壓腦出血手術治療方式

目前主要手術方式為：神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術、椎顱聯(lián)合尿激酶溶解術、小骨窗開顱血腫清除術、骨瓣開顱血腫清除術等。

2.1 骨瓣開顱血腫清除術

骨瓣開顱血腫清除術的優(yōu)勢在于可在直視下實施止血，徹底清除血腫，充分減壓，快速解除血腫對附近腦組織所帶來的壓迫性，局部血流灌注得到改善。[8]該手術對血腫量大的高血壓腦出血患者屬于具有必要性的一個手術方式，也有部分學者表明若給予急診開顱手術治療，可徹底清除血腫，去骨瓣減壓術則不具有必要性了[9]。不僅存在再次手術的可能性，且還具有費用高、手術時間長、出血量多、創(chuàng)傷性大等缺陷，全身狀況差、年齡較大者則耐受性非常低。

2.2 小骨窗開顱血腫清除術

該手術方式發(fā)展基礎為傳統(tǒng)骨瓣開顱手術，經(jīng)多次改良后應用于臨床。在顯微鏡下操作，清晰視野，可徹底清除血腫，另外還降低了血腫附近各結(jié)構(gòu)免受醫(yī)源性損傷，且并發(fā)癥、死亡率低，手術時間短，比傳統(tǒng)骨瓣開顱術應用價值更大[10]。姜月明等學者[11]在研究中納入158例高血壓腦出血患者分2組討論后，從其出血量、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、mRs等指標上均提示治療高血壓腦出血疾病，與傳統(tǒng)骨瓣開顱術比較，小骨窗開顱術療效更為突出，并發(fā)癥發(fā)生率降低，改善術后生活質(zhì)量。究其原因為，創(chuàng)傷性小，快速止血并清除血腫，比較適合出血位置或殼核不深者。但也存在一定缺陷，和大骨瓣開顱術比較，減壓效果不突出，可能會殘留血腫，較深位置的出血癥狀控制難度較大，如血腫附近水腫、腦疝患者則不太適合此類治療方式。

2.3 椎顱結(jié)合尿激酶溶解引流術

吳海學者[12]在研究中納入78例高血壓腦出血患者分2組討論，接受椎顱結(jié)合尿激酶溶解引流術治療的患者，其總療效89.7%高于小骨窗開顱血腫清除術64%，提升椎顱聯(lián)合尿激酶溶解引流術具有療效好、住院時間和手術時間短等優(yōu)勢。用立體定向錐顱或CT引導，相應部位刺入穿刺針抽吸并做引流處理，該手術方式無需開顱，操作簡單，附近組織所受損傷較小，并發(fā)癥低，該手術更為適合手術耐受性低和血腫量小者。缺陷在于操作無法在直視狀況下進行，無法將血腫快速清除，針對合并腦疝或出血量較大者，無法更好的控制顱內(nèi)壓。此外，因引流管直徑較小，可能會出現(xiàn)引流管堵塞，引流效果差，無法滿足臨床治療需求。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術

用鉆孔或小骨窗方式置入神經(jīng)內(nèi)鏡到血腫腔中，即可在在內(nèi)鏡直視下達到止血及清除的效果，附近組織所受損傷性和牽拉性較小。但和開顱手術比較，血清清除率明顯 更高，術后感染的可能性也低于開顱手術。學者范奮飛[13]曾在研究中也證實了以上觀點。此兩種治療方式病死率差異不明顯，進而表明內(nèi)鏡下血腫清除術具有可行性和安全性，特別是早期病變時，治療效果更理想。但此手術方式對醫(yī)院儀器設備和操作者技術要求更高，限制了手術術野，出血控制難度較大等缺陷，此后實踐中需將此手術方式進一步改善。

2.5 神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術

用神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血疾病，清除血腫。在三維數(shù)字影像的協(xié)助下，準確定位手術位置，操作視野良好，且具有微侵襲性，將醫(yī)院損傷降至最低。此手術方式，在術前需要長時間準備，另外對設備設施及手術操作者的技術有著較高的要求，由此，從目前來看，在臨床上還沒能達到普及。

2.6 腦室穿刺外引流術

原發(fā)性腦室出血患者可采用此手術方式，或腦室附近部位出血干擾到腦組織系統(tǒng)，增高顱內(nèi)壓的危重型患者。此手術可在局麻下完成，手術時間短，操作簡單，腦組織損傷性不被加重。張勇等學者[15]也同意以上觀點。針對腦室鑄型，可給予兩側(cè)側(cè)腦室引流，溶解尿激酶后，間斷性注入到腦室中進行引流，以便給予腰大池引流或腰椎穿刺，置換腦脊液，降低顱內(nèi)壓，解除血腫對附近組織所帶來的壓迫性或腦脊液循環(huán)障礙，避免發(fā)生梗阻性腦積水。

3 小結(jié)

近年來，臨床治療高血壓腦出血疾病的手術方式逐步改進和完善，可供選擇的方式也日益較多。但無論怎樣選擇，均需遵從一個大的原則：必須符合病情狀況，不僅需考慮到患者意識障礙程度、病情演變、出血量、出血位置，還需考慮到是否可徹底止血、有效清除血腫、顱內(nèi)壓降低等，進而達到治療目的。加之微創(chuàng)手術技術和設備逐步發(fā)展，也在各個醫(yī)院得到推廣。也就要求各醫(yī)護人員不斷提升自身工作能力，確保治療順利。