殷曉偉，常晟浩

解放軍第316醫(yī)院內(nèi)二科，北京 100093

肺栓塞（PE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中最常見的類型為肺血栓栓塞癥（PTE）[1]。該病可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳血和暈厥等臨床癥狀[2]。因其危險因素眾多，包括肥胖、吸煙、癌癥、手術(shù)、激素替代療法等，然而研究表明仍舊有30%的肺栓塞患者沒有可檢測的誘發(fā)因素[3]。因此，不典型肺栓塞極易漏診、誤診，進(jìn)而延誤救治。對該院診斷1例肺栓塞患者病例進(jìn)行分析，旨在提示廣大醫(yī)療工作者，進(jìn)行血?dú)夥治銮皯?yīng)根據(jù)患者情況，停止吸氧一段時間，以排除吸氧狀態(tài)下對血氧飽和度及氧分壓的影響，避免干擾檢驗(yàn)結(jié)果，造成漏診、誤診。該文報道該院2017年11月收治一例肺栓塞患者的治療過程，以期為臨床此類患者的處理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女性，77歲，主因“間斷胸悶、胸痛10余天，加重伴暈厥2 d”入院，10余天前患者于活動后出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)壓榨性疼痛，伴肩背部疼痛，伴頭暈、黑朦，舌下含服速效救心丸（國藥準(zhǔn)字Z12020025 40 mg/粒）10粒，休息10 min后癥狀緩解。2 d前于晨起出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈壓榨性疼痛，伴大汗并出現(xiàn)暈厥、意識不清，持續(xù)5 min左右，無肢體抽搐、無口吐白沫、無大小便失禁，無飲水嗆咳及吞咽困難，前往該院就診。既往史：冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛病史7年。1998年確診為直腸癌，于309醫(yī)院行手術(shù)及化療治療,此后定期復(fù)查未見腫瘤活動跡象。查體：T 36℃，P 90次/min，R 16次/min，BP108/60 mmHg，心肺聽診無異常。輔助檢查：心電圖（10：20）竇性心動過速、電軸左偏，心電圖不正常T、QTc延長。胸部CT平掃：符合慢性支氣管炎改變，右肺中葉陳舊病灶。頭顱CT平掃：左側(cè)側(cè)腦室旁腔隙性腦梗塞。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋白I 0.042 ng/mL，活化部分凝血活酶時間24.20 s，D-二聚體4.12 μg/mL，血常規(guī)、生化大致正常。當(dāng)天14：30復(fù)查肌鈣蛋白I 0.043 ng/mL，較入院時無明顯改變。血?dú)夥治?14：30)：患者在吸氧 （氧流量2 L/min）狀態(tài)下測得pH7.42，PCO240.0 mmHg，PO287.0 mmHg，SO297%。 患者仍有胸痛、憋氣，血?dú)夥治鼋Y(jié)果于患者病情不符，15：00患者憋氣癥狀稍緩解，在平靜狀態(tài)且停止吸氧10 min后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.44，PCO235.0 mmHg，PO258.0 mmHg，SO289%。心電監(jiān)護(hù)提示血氧飽和度進(jìn)行性下降，及時予以吸氧后緩慢提升，第二次停止吸氧后血?dú)夥治鼋Y(jié)果明確Ⅰ型呼吸衰竭診斷。根據(jù)患者臨床癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、結(jié)合D-二聚體異常升高，考慮肺栓塞可能，15：15給予依諾肝素鈉注射液 （批準(zhǔn)文號H20100484）4 000 Axa IU皮下注射抗凝治療，因該院不具備肺動脈造影條件，緊急轉(zhuǎn)往解放軍總醫(yī)院進(jìn)一步診治?；颊咴诮夥跑娍傖t(yī)院就診情況：心電圖：竇性心律，電軸左偏，T波異常。胸部增強(qiáng)CT確診肺栓塞。D-二聚體5.84 μg/mL。床旁下肢血管超聲檢查：左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。住院后給予阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字J20130078）0.1 g/次口服 1次/d，硫酸氫氯吡格雷（批準(zhǔn)文號H20080268）75 mg/次，口服 1次/d抗血小板；依諾肝素鈉（批準(zhǔn)文號H20100484）6 000 Axa IU皮下注射 1/12 h抗凝；2017年11月18日復(fù)查D-二聚體降至1.27 μg/mL，繼續(xù)給予擴(kuò)張冠脈血管、調(diào)脂、改善循環(huán)等治療于2017年11月24日出院，出院時患者已停止吸氧，胸悶、胸痛及憋氣癥狀基本緩解，血氧飽和度99%。出院后用達(dá)比加群酯（國藥準(zhǔn)字 J20130064）110 mg/次，口服，2次/d抗凝治療。2018年1月在該院門診隨訪，患者病情穩(wěn)定，胸悶、胸痛等癥狀未再發(fā)作，復(fù)查D-二聚體0.3 μg/mL。

2 討論

肺栓塞病死率高，未予及時診治的病死率高達(dá)60%～70%，其中11%～33%在發(fā)病后1 h內(nèi)死亡，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，但得到及時診治后的病死率卻可降至 2%～8%[4]。該例中患者既往有冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛病史7年，起病時癥狀與心絞痛發(fā)作相似，臨床醫(yī)師第一診斷考慮冠心病，但入院后心電圖檢查及心肌酶檢驗(yàn)并不支持原判斷。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，可從無癥狀到咯血[5]、房顫[6]乃至猝死[7]。暈厥可為肺栓塞的唯一首發(fā)癥狀，發(fā)生率在11%～20%間，一般為巨大栓子堵塞中央肺動脈后導(dǎo)致一過性腦缺血和意識喪失所致，多合并有呼吸困難[8-9]。該例患者住院后心電圖發(fā)現(xiàn)不正常T，D-二聚體異常升高、結(jié)合患者入院前曾有暈厥病史，第一時間考慮肺栓塞可能。臨床上超過50%的急性肺栓塞患者是由于自身外周血管中出現(xiàn)栓子脫落而導(dǎo)致肺栓塞，研究人員通過循證醫(yī)學(xué)方法對近兩千例急性肺梗死患者進(jìn)行Meta分析報道指出，外周血管的栓子脫落的原因?yàn)檠魍蝗桓淖?4%，術(shù)后臥床后突然起床導(dǎo)致栓子脫落25%，用力排便導(dǎo)致的栓子脫落26%，其他原因25%[10]。此外，該例患者存在D-二聚體升高和心電圖異常。下肢深靜脈血栓、肺栓塞患者的血漿D-二聚體水平會發(fā)生不同程度的升高[11-12]。暈厥合并持續(xù)的低氧血癥常常是該疾病的重要臨床特征[13]。

該例中患者多種輔助檢查結(jié)果都指向肺栓塞的診斷，對患者行血?dú)夥治鰴z查就顯得十分必要。急診醫(yī)師對于以暈厥為主要癥狀的患者往往第一時間予以吸氧、開放氣道等常規(guī)處置，但這項(xiàng)治療很容易被醫(yī)護(hù)人員忽視，進(jìn)而影響血氧飽和度的監(jiān)測值和血?dú)夥治鲋醒醴謮旱臏?zhǔn)確性[14]，誠如上述病例中出現(xiàn)的問題，患者在吸氧狀態(tài)下測得血氧飽和度和氧分壓基本正常，而停止吸氧10 min左右，呼吸困難的體征就非常典型，血氧飽和度進(jìn)行性下降且血?dú)夥治龅慕Y(jié)果明確Ⅰ型呼吸衰竭的診斷。目前吸氧對于血?dú)夥治龅挠绊懮袩o確定性研究，以后亦可加強(qiáng)此領(lǐng)域的觀察研究。因此，臨床醫(yī)師在疑似肺栓塞患者血?dú)夥治雠c臨床判斷不一致時，應(yīng)注意患者吸氧狀態(tài)對于氧分壓的影響，以免出現(xiàn)誤診、漏診。