闞競宇 綜述 周鵬 審校

(成都醫(yī)學院成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內科衰老與血管穩(wěn)態(tài)四川省高等學校重點實驗室，四川成都610500)

1 背景

中國2016年心血管病報告顯示，心血管疾病占城鄉(xiāng)總死亡原因的首位(農村45.01%，城市42.61%)，且持續(xù)15年居高不下，呈逐年增長的趨勢[1]。動脈粥樣硬化是心血管疾病的重要原因，其后期所致器官的缺血壞死具有不可逆轉性。因此，對動脈粥樣硬化的早期預防有助于延緩或避免心血管事件的發(fā)生，減少致殘致死率。以飲食干預為主的一級預防措施在心血管危險因素的管理中具有重要意義。大量研究表明，以素食為主的飲食結構有利于健康：有利于控制血壓、血糖、體重，有利于改善血脂結構，有利于降低心血管疾病的發(fā)病率，甚至有利于降低各種原因所致死亡率[2]；但也有部分研究得到相反的結果。

在諸多研究中，對于素食的定義并不統(tǒng)一，素食不是一個絕對的概念，受生態(tài)環(huán)境、經濟、宗教、倫理、健康追求等因素的影響，人們對素食的理解也不盡相同。依據具體素食結構的不同，素食又可細分為：(1)純素食：食用蛋類、乳類、魚類及其他肉類<1次/月；(2)乳蛋素食：食用蛋類/乳類≥1次/月，食用魚類及其他肉類<1次/月；(3)魚素食：食用魚類≥1次/月，食用其他肉類<1次/月；(4)半素食：食用非魚肉類頻率至少1次/月，但不足1次/周；(5)非素食：食用非魚肉類≥1次/周[2]。對于素食的準確定義有助于指導研究。

2 素食與危險因素

動脈粥樣硬化機制復雜，目前未完全闡明，已明確的危險因素有高血壓、血脂異常、高血糖、肥胖等，同時上述幾種因素也是可通過飲食干預來調控的[3-4]。也就意味著在探究素食與動脈粥樣硬化的關系時，有必要考慮和分析素食與上述幾項危險因素之間的關系，并對其進行干預，以期達到預防動脈粥樣硬化的目的。

2.1 高血壓

中國自1958—2002年共進行過4次全國范圍內的高血壓抽樣調查，15歲以上人群高血壓的患病率分別為5.1%、7.7%、13.6%和17.7%[1]。2012年國民營養(yǎng)與慢性病狀況調查報告顯示：中國18歲以上居民高血壓患病率為25.2%。中國高血壓患病率逐年升高，但高血壓的知曉率、治療率、控制率仍處于較低水平。2017年ACC/AHA高血壓管理指南指出，恰當的生活方式干預是預防高血壓的基礎，在飲食方面需增加蔬菜水果的攝入[5]。

Yokoyama等[6]的一份meta分析納入了32項觀察研究、7項臨床對照試驗。在觀察研究中：素食組與非素食組對比，平均收縮壓低6.9 mm Hg(1 mm Hg=0.1 333 kPa)，平均舒張壓低4.7 mm Hg；臨床試驗中：素食組與非素食組對比，平均收縮壓低4.8 mm Hg，平均舒張壓低2.2 mm Hg。EPIC和AHS-2研究發(fā)現(xiàn)：所有素食類型中，純素食者血壓最低[4,7-8]。上述三項研究中，純素食者體重指數(BMI)值較低，可能在血壓控制中起到一定作用。與之不同的是臺灣的一項對照研究，在純素食、蛋素食、非素食中，蛋素食人群血壓最低[9]，不過上述幾項研究[4,7-9]均是源于調查問卷的橫向對比，數據收集中可能存在偏倚。

素食與血壓之間確實存在關聯(lián)，飲食結構的調整或許可起到非藥物降壓的作用。臺灣一項前瞻性研究表明，經過平均1.61年的隨訪，素食組高血壓的發(fā)病率比非素食組低34%，即使校正腹圍、血糖等因素后，素食仍表現(xiàn)出良好的降壓作用(收縮壓降低2.4 mm Hg,舒張壓降低1.1 mm Hg)[10]。Chiu等[11]對臺灣MJ健康篩選數據庫中的對象進行分析發(fā)現(xiàn)，在所有素食類型中，奶素食對血壓的保護意義最大，并且在長期奶素食過程中，其收縮壓升高的風險逐年下降8%。該研究中，奶素食者谷物、水果和蔬菜食用比最高，這些食物富含K，有助于控制血壓；但早年對于香港人群的一份研究發(fā)現(xiàn)，長期素食者更易患高血壓。與西方素食者對比，中國素食者傾向于高鹽低鈣飲食，這可能與血壓升高之間存在關聯(lián)[12]。

2.2 高血糖

2010年中國慢性病調查數據，依據既往確診、空腹/餐后2 h血糖檢測、糖化血紅蛋白檢測(HbA1c)，中國糖尿病患病率為11.6%[1]。血糖升高會對心血管系統(tǒng)造成損害，2015年ADA與AHA聯(lián)合發(fā)表的一份關于2型糖尿病心血管疾病預防的申明中推薦增加谷物、豆類、蔬菜、水果、乳制品以替代高碳水化合物膳食[13]。

近年一份meta分析納入了14項研究，與非素食者對比，素食者患糖尿病的風險較低(OR0.726;95%CI0.608,0.867)[14]。Yokoyama等[15]的分析卻發(fā)現(xiàn)，素食有助于降低HbA1c(-0.39%；95%CI-0.62,-0.15)，但對于空腹血糖卻未表現(xiàn)出明顯的差異(-0.36 mmol/L;95%CI-1.04,0.32)。該研究中，素食對血糖未表現(xiàn)出明顯的影響，可能與血糖易波動有關，而HbA1c水平較穩(wěn)定。Kahleova等[16]的研究納入了74例2型糖尿病患者，進行了持續(xù)24周的膳食干預，發(fā)現(xiàn)素食糖尿病飲食(奶素食)與非素食糖尿病飲食相比更有助于提升胰島素敏感性(提升30% vs 20%,P=0.04)。韓國一項研究選取持續(xù)半素食超過20年的絕經后女性與非素食者對比，半素食組胰島素、血糖水平均較低，其HOMA-IR值明顯低于非素食組值(2.9 vs 4.6,P<0.001)，長期半素食可能改善絕經后女性胰島素抵抗[17]。上述研究雖然沒有不同素食類型之間的對比，但已顯示出素食在血糖調控中的優(yōu)勢。

目前對于不同素食類型與血糖關系的研究相對較少。臺灣的一項對照研究表明，在長期隨訪中，奶素食對血糖調控意義最大，長期奶素食者血糖升高風險逐年下降7%[11]。Tonstad等[18]的研究卻發(fā)現(xiàn)，經過兩年隨訪，所有素食類型中，純素食組糖尿病發(fā)病率最低(0.54%)、非素食組最高(2.12%)。多元回歸分析表明，與非素食相比，純素食組患糖尿病的風險最低(OR0.381;95%CI0.236,0.617)；但Tonstad等[18]的隨訪數據均來源于調查問卷，可能存在偏倚。

2.3 血脂異常

血脂異常涵蓋了所有脂類代謝的異常，2016年ESC/EAS血脂異常管理指南中推薦檢測項目包含：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)[19]。中國2010年慢性病監(jiān)測項目顯示，18歲以上人群2010年TC、TG水平較2002年明顯升高。2012年血脂異常國際研究中，中國接受降脂治療患者中有38.5%未達LDL-C目標值[1]。ESC/EAS指南指出，改善不良生活方式，增加谷物、蔬菜、水果的攝入有助于改善血脂結構[19]。

對于素食與血脂關系的研究較多，近年Wang等[20]的一份meta分析回顧了此前的11份研究，發(fā)現(xiàn)素食有助于降低血脂，與非素食對比，分別降低TC 0.36 mmol/L、LDL-C 0.34 mmol/L、non-HDL-C 0.30 mmol/L，但對TG卻未表現(xiàn)出明顯的影響(降低0.04 mmol/L)，并且HDL-C也出現(xiàn)了下降(降低0.10 mmol/L)。Yokoyama等[21]的分析納入了30項觀察研究、19項臨床試驗，研究結果與Wang等的結果類似：素食組TC、LDL-C均低于非素食組，并且素食組HDL-C也出現(xiàn)了下降，TG未表現(xiàn)出明顯的變化；但Zhang等[22]的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，整體素食組TG明顯低于非素食組(-1.28 mmol/L;95%CI-2.14,-0.42)，發(fā)展中國家亞組結果與之相似，但在發(fā)達國家亞組中，素食未對TG表現(xiàn)出明顯的影響(-0.31 mmol/L;95%CI-1.13,0.50)。Zhang等[23]另一項關于HDL-C的分析發(fā)現(xiàn)，在素食組與非素食組之間，即使校正文化差異后，也未表現(xiàn)出明顯的差異。

目前對于不同素食類型與血脂異常關系的研究仍較缺乏。近年，牛津大學首次對不同素食類型與血脂關系進行了大樣本的研究，該研究對象包含純素食、魚素食和非素食者(共計1 694人)，純素食者TC、non-HDL-C、ApoB在所有素食類型中最低，而ApoA1在所有素食類型中未表現(xiàn)出明顯的差異，但進一步校正BMI后發(fā)現(xiàn)在上述所有素食類型中，TC、non-HDL-C、ApoB下降幅度減低，而ApoA1在女性對象中表現(xiàn)出了明顯差異(校正前P=0.092，校正后P=0.003)[24]。

2.4 肥胖

中國肥胖及超重人群的比例由1991年的24.7%上升至2011年的44.0%，2010年中國慢性病監(jiān)測項目表明中國成人超重率、肥胖率分別達30.6%和12.0%，60歲以上人群中有一半體重超標[1]。2013年AHA/ACC/TOS超重與肥胖管理指南指出，乳蛋素食或純素食有助于控制體重[25]。

近年的兩份meta分析均表明：素食(純素食和乳蛋素食)有助于控制體重[26-27]，Huang等[26]的研究發(fā)現(xiàn)純素食比乳蛋素食更有助于控制體重，但Barnard等[27]的分析卻發(fā)現(xiàn)在體重控制方面純素食與乳蛋素食之間無明顯差別，究其原因可能與Barnard等[27]的研究中乳蛋素食樣本含量少以及該研究中乳蛋素食者乳/蛋攝入量較少(近乎純素食)有關。

早年的一項研究發(fā)現(xiàn)純素食人群中BMI均值最低(23.6 kg/m2)，乳蛋素食、魚素食、半素食人群中逐漸增高，非素食人群中最高(28.8 kg/m2)[28]。Turner-Mcgrievy等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)6個月的飲食干預后，與其他素食類型對比，純素食者體重下降最明顯(-7.5%±4.5%)。Rosell等[30]的一項9.1年的對照研究表明，在所有素食類型中，純素食者每年BMI增長值最低(男性0.10 kg/m2，女性0.12 kg/m2)。Chiu等[11]的長期對照研究也表明，所有素食類型中，純素食在體重控制上最有意義。隨著素食持續(xù)時間的延長，純素食者肥胖風險逐年下降7%。

3 討論與小結

近年一項對照研究對素食與非素食者頸動脈內中膜厚度與脈搏波傳導速度進行了對比，發(fā)現(xiàn)素食有助于改善血管結構及功能[31]。有研究表明素食者擁有較高的生活標準，吸煙飲酒較少，素食者傾向于體育鍛煉，飽和脂肪酸及能量攝入較少，多不飽和脂肪酸及纖維攝入較多[3,24]。Kim等[32]一項為期1個月的臨床試驗表明，素食纖維有助于改善腸道環(huán)境，進而改善代謝。

目前，素食與動脈粥樣硬化危險因素的研究結果仍存在爭議，不同研究之間結果的差異可能與以下因素有關：在數據統(tǒng)計時依賴于問卷或研究對象的自述，容易產生偏倚[18]；許多研究受條件的限制，并未對所有素食類型進行研究，而選擇一個比較模糊的素食概念或者以偏概全[16-17]；研究中不僅要考慮素食類型，同時要考慮食物攝入量、攝入比和/或攝入頻率對結果的影響[16,27]；各地區(qū)之間因為地理、種族、經濟、文化的差異，對具體素食結構的選擇也不盡相同[23]；大部分研究注重素食類型間的對比，忽視了素食持續(xù)時間對結果的影響，并且在長期隨訪中失訪較多[11]；在諸多研究中，運動成為了一個難以衡量的因素[27]。

素食在表現(xiàn)其對于動脈粥樣硬化獨特預防作用的同時，其營養(yǎng)缺乏問題也逐漸暴露出來，諸多研究發(fā)現(xiàn)素食者(尤其是純素食者)容易產生某些營養(yǎng)元素的缺乏。其中，關注較多的是骨健康。Ho-Pham等[33]的對照研究表明，純素食者維生素D缺乏率高于非素食者(73% vs 46%,P=0.000 3)，且純素食者每日鈣攝入量也較低(300 mg vs 590 mg，P<0.000 1)；但經過兩年隨訪，純素食者股骨頸骨量流失[(0.86±3.81)%/年]與非素食者骨量流失[(1.91±3.45)%/年]之間無明顯差異(P=0.08)，并且骨折發(fā)生風險之間也無明顯差異(RR1.02,95%CI0.54,1.92)。上述研究表明，純素食并未對骨健康造成明顯影響。

素食雖然可起到一級預防甚至非藥物治療的作用，但目前對于素食的研究結論并不統(tǒng)一：何種素食類型最佳？長期素食是否有利于動脈粥樣硬化危險因素的預防？針對這兩個問題，各地區(qū)應根據當地具體情況進行進一步的研究，建立符合本地居民的素食指導方案，以指導動脈粥樣硬化的預防。