李亭亭

(天津市兒童醫(yī)院，天津 300134)

三房心(Cor triatriatum)是一種罕見的先天性心臟病，占所有先天性心臟畸形的0.1%[1]～0.4%[2]，多發(fā)生在嬰兒和兒童，成人病例少見[3]，男女發(fā)病率相比約為1.5∶1。典型先天性三房心一般指左型(cor triatriatum sinister，CTS)而言，右型(cor triatriatum dexter，CTD)僅占8%，且兩型常合并其他心臟畸形[4]。三房心的病情轉(zhuǎn)歸主要取決于副房與真正心房之間交通孔的大小及合并的心臟畸形[5]，如果無交通或者交通孔很小，出生后不久即出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，若不經(jīng)外科治療，約50%在嬰兒期死亡。雖然先天性三房心的發(fā)病率較低，但其病理解剖和血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜多樣，其臨床表現(xiàn)缺少特異性而容易導(dǎo)致誤診或漏診[6]，給臨床治療造成了很大的困難?，F(xiàn)對(duì)兒童先天性三房心診治研究新進(jìn)展綜述如下。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

先天性三房心是一種發(fā)病率很低的先天性發(fā)育缺陷性疾病，有關(guān)該病發(fā)病因素的研究報(bào)道極少見，現(xiàn)仍未確定明確的病因。Muggenthaler等首次報(bào)道[7]，人類染色體HYAL2基因的突變可導(dǎo)致編碼異常，產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶2降解了心臟發(fā)育過程中所需的關(guān)鍵性細(xì)胞外透明質(zhì)酸烷，造成三房心的發(fā)生。同時(shí)，該文獻(xiàn)還提到環(huán)境因素在出生缺陷發(fā)生中的影響，但未見詳盡的研究結(jié)果。

先天性三房心的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是胚胎時(shí)期肺總靜脈在發(fā)育過程與左心房連接發(fā)生異常，導(dǎo)致單支肺靜脈狹窄或存在隔膜，導(dǎo)致肺總靜脈和左心房之間梗阻，后者就是左型三房心。也有學(xué)者認(rèn)為心臟發(fā)育過程中，左或右心房?jī)?nèi)均可出現(xiàn)異常隔膜形成三房心(左型三房心或右型三房心)，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血液流出受阻，產(chǎn)生臨床癥狀。異常隔膜可單獨(dú)存在于經(jīng)典型三房心中，也可合并存在其他單純或復(fù)雜的心臟畸形[4]，包括房間隔缺損、室間隔缺損、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、功能性單心室、二葉式主動(dòng)脈瓣、右冠狀動(dòng)脈右房瘺等。

2 臨床分型及血流動(dòng)力學(xué)改變

2.1先天性三房心的臨床分型：該病有許多不同的分類方法，包括Gasul分型、Marin分型、Van Praagh分型、Laml分型和國(guó)內(nèi)分型等方法。現(xiàn)在，我國(guó)比較通用的分型方法[8]是Gasul分型+國(guó)內(nèi)分型，即Gasul根據(jù)副房與真左心房交通情況而分為三型：Ⅰ型：左房與副房之間無交通存在，又分成伴有肺靜脈異位回流和有兩心房間隔缺損兩類；Ⅱ型：左房與副房之間有小的交通，又分成無房間隔缺損的Ⅱa 型和高位房間隔缺損Ⅱb型和低位房間隔缺損Ⅱc型三類；Ⅲ型：左房與副房間有寬大的通道(交通口面積>2 cm2)；根據(jù)副房是否與全部四支或部分肺靜脈相通而分為完全型或部分型三房心，并且還可根據(jù)其是否伴有其他心內(nèi)畸形而分為單純型和復(fù)雜型。這樣的分型方法比較符合外科手術(shù)中心內(nèi)探查的基本方法和規(guī)律，從而有利于診治。

2.2先天性三房心的血流動(dòng)力學(xué)改變：這是由其解剖所決定的。左型三房心由于心房?jī)?nèi)存在纖維隔膜的阻礙，導(dǎo)致肺靜脈流向左心房及二尖瓣的血流有梗阻，與嚴(yán)重的二尖瓣狹窄極為相似，引起充血性心力衰竭。梗阻的程度取決于隔膜上開孔的大小、數(shù)量以及房間隔缺損的有無、大小。如果隔膜開孔使血流受限明顯，將導(dǎo)致嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。相反，如果隔膜開孔或房間隔缺損足夠大，血流梗阻輕微，導(dǎo)致左向右分流，癥狀會(huì)很輕微。不管癥狀輕重，其血流動(dòng)力學(xué)改變均為肺淤血或肺充血，最終發(fā)展至肺循環(huán)高壓及右心衰竭；右型三房心由于右心房被一永久性隔膜分割成上下兩個(gè)腔而形成，上腔接受上下腔靜脈血和冠狀竇靜脈血，下腔內(nèi)有右心耳和三尖瓣開口[9]，較小的隔膜對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，較嚴(yán)重的隔膜則會(huì)導(dǎo)致三尖瓣、下腔靜脈瓣及右心室流出道狹窄，血流受阻，加之，常常合并右側(cè)心臟的其他畸形[10]，如合并較大的房間隔缺損，可出現(xiàn)右向左的分流[11]，最終造成右心衰竭和腔靜脈壓力升高。

3 先到性三房心的臨床表現(xiàn)和診斷

3.1臨床癥狀：先天性三房心的臨床表現(xiàn)多樣，癥狀早晚、輕重不同，這取決于心房?jī)?nèi)隔膜交通口的解剖特點(diǎn)[5]，而且與是否合并其他心臟畸形有關(guān)。多數(shù)患兒心房?jī)?nèi)隔膜交通口直徑≤3 mm，常在嬰兒期出現(xiàn)癥狀[12]；少數(shù)病例存在較大的交通口(>0.7 cm)[13]，血流梗阻輕微，可以無癥狀，甚至在整個(gè)生命過程中均處代償期，也有成年后方顯癥狀的病例報(bào)道，癥狀類似二尖瓣返流[2]和(或)狹窄[3]的表現(xiàn)。

典型先天性三房心患兒常有生長(zhǎng)遲緩和活動(dòng)后氣促、咯血、反復(fù)呼吸道感染、納差、兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，除發(fā)生嚴(yán)重心衰時(shí)可出現(xiàn)輕至中度發(fā)紺外，一般患兒多無發(fā)紺。體征類似二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)，如多有心前區(qū)隆起，右室抬舉性搏動(dòng)，心界擴(kuò)大，胸骨左緣2～3肋間聞及Ⅱ～Ⅳ/6級(jí)收縮期噴射性雜音，胸骨左緣3～4肋間聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期雜音，P2亢進(jìn)。右型三房心患者可出現(xiàn)中央性或外周性紫紺、心肌梗死、肺部或全身血栓形成[10-11]、室上性心律失常、感染性心內(nèi)膜炎，合并房間隔缺損時(shí)還可出現(xiàn)門靜脈壓力升高的癥狀，如腹水、肝功能下降、凝血功能紊亂及蛋白丟失性腸病等[14]。體征可有心界擴(kuò)大,心率87次/min，胸骨左緣2～3肋間及心尖部聞及Ⅱ～Ⅲ/6收縮期雜音，心尖部聞及Ⅱ/6舒張期雜音，肺動(dòng)脈瓣第2心音亢進(jìn)伴分裂。

總之，先天性三房心的癥狀與體征缺乏特異性，與二尖瓣狹窄、肺靜脈狹窄、房間隔缺損、肺靜脈畸形引流、左房黏液瘤、右房憩室等有類似的臨床表現(xiàn)，給三房心的診斷造成了一定的困難。

3.2先天性三房心的診斷：先天性三房心的診斷方法除了臨床表現(xiàn)、體征和手術(shù)探查外，還包括一些輔助檢查手段，如心電圖常顯示右心室肥厚，電軸右偏。X線通常顯示右心增大，全心增大，肺血增加等，均沒有特異性，在診斷上僅作為參考。目前，臨床應(yīng)用比較主要的檢查方法是經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖[15]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示左心房?jī)?nèi)帶狀異?；芈?， 二尖瓣活動(dòng)正常， 左心耳位于隔膜下方，即可確定左型三房心的診斷；探及右房?jī)?nèi)自主動(dòng)脈后右下側(cè)向右斜行至右房游離壁有一不規(guī)則回聲增強(qiáng)的異常纖維肌性隔膜，可見隔膜交通口，此纖維肌性隔膜將右房分成真房和副房，真房小，副房大，即可確定右型三房心的診斷。但是，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷準(zhǔn)確率仍較低，易將部分型/完全型肺靜脈異位引流與三房心混淆，將左心房?jī)?nèi)異常隔膜誤認(rèn)為肺靜脈共同腔壁，故將副房當(dāng)作共同肺靜脈腔，這在肺靜脈均回流至副房且隔膜完整的病例中較多見。近年來，文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)三維超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食管三維超聲心動(dòng)圖檢查明顯優(yōu)于經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖，尤其是經(jīng)食管(三維)超聲心動(dòng)圖，由于其探頭緊鄰心房，圖像質(zhì)量佳，不易出現(xiàn)偽像，顯示肺靜脈、上下腔靜脈的血流以及其與心房的連接關(guān)系時(shí)更為準(zhǔn)確，能更清晰地顯示三房心的解剖結(jié)構(gòu)，提高診斷率。創(chuàng)傷性心導(dǎo)管可較為直觀地檢查心臟畸形，還可進(jìn)行相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的評(píng)估[17]。心導(dǎo)管檢查在右室或肺動(dòng)脈側(cè)位造影后期可見副房和真房充盈，兩者間從前上斜向后下的透亮線影為診斷的特異征象。當(dāng)隔膜孔較小時(shí)，副房與真房間可形成密度差，但右房與左房影像重疊易導(dǎo)致三房心漏診，如能將導(dǎo)管通過房間交通行真房或副房造影能有效地避免漏診；另外，心導(dǎo)管和造影檢查還可以觀察到肺靜脈與副房的連接情況，評(píng)價(jià)副房和固有心房之間的壓差以及提供其他血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)資料，但因其有創(chuàng)和費(fèi)用較高而受到一定程度的限制。另外，MRI和CT 技術(shù)在近幾年里也越來越多地應(yīng)用在兒童先天性心臟病影像診斷和隨訪工作中[18]。MRI 能清晰顯示左房?jī)?nèi)的異常隔膜和隔膜孔的大小，還能較清晰地顯示肺靜脈與心房的連接情況及副房的位置，有助于確定完全型和不完全型三房心。術(shù)前應(yīng)用電影MRI檢查，能夠觀察到通過隔膜口的血流狀況，通過測(cè)量心室容積計(jì)算二尖瓣返流分?jǐn)?shù)，相差MRI技術(shù)還可以測(cè)定返流血量，從而得到完整的三房心定量評(píng)價(jià)[19]，為三房心的診斷提供了更科學(xué)的依據(jù)。同時(shí)，隨著螺旋CT 在臨床應(yīng)用的日益廣泛，其較高的空間及時(shí)間分辨率，使先天性心臟畸形的無創(chuàng)影像診斷進(jìn)入了一個(gè)嶄新的階段[20]，特別是多層螺旋CT尤其是64層CT應(yīng)用于臨床以來，其快速、薄層和高質(zhì)量的后處理圖像優(yōu)勢(shì)能夠清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)，測(cè)量隔膜孔大小。64層CT還可結(jié)合最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、容積密度投影(VIP)及容積再現(xiàn)(VR)技術(shù)，更直觀地顯示心房?jī)?nèi)的異常隔膜，評(píng)價(jià)隔膜孔大小和數(shù)量，顯示左、右肺靜脈的連接及有無梗阻，發(fā)現(xiàn)并發(fā)的其他心臟畸形等，并能全面顯示心臟各房室大小、形態(tài)以及左室的運(yùn)動(dòng)功能[21]。

總之，對(duì)于考慮三房心診斷的患兒，在常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的基礎(chǔ)上，可結(jié)合MRI、CT檢查手段，更加明確肺靜脈發(fā)育情況、心臟內(nèi)異常結(jié)構(gòu)及血液返流的情況。對(duì)于心臟畸形復(fù)雜的患兒，心導(dǎo)管檢查在明確解剖畸形的同時(shí)可以測(cè)量相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而獲得準(zhǔn)確的臨床診斷和評(píng)估。

4 外科治療與預(yù)后

4.1外科手術(shù)仍是先天性三房心最主要的治療手段：首先對(duì)于有癥狀的患兒，兒童期出現(xiàn)臨床癥狀的病例，癥狀通常明顯，凡是能夠確診三房心者，均應(yīng)積極考慮手術(shù)治療；其次，三房心合并其他畸形的比例較高，合并的心臟畸形往往需要治療；最后，患兒血流動(dòng)力學(xué)情況會(huì)隨著生長(zhǎng)發(fā)育發(fā)生改變，可以逐步出現(xiàn)二尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓、心功能不全、心律失常、暈厥和栓塞。

雖然，已有單純?nèi)啃慕?jīng)導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療成功的報(bào)道，但遠(yuǎn)期療效不確定，故單純使用球囊擴(kuò)張術(shù)保守治療已不推薦。目前，僅在三房心患者伴有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的緊急情況下采取導(dǎo)管介入隔膜開窗球囊擴(kuò)張術(shù)，以緩解危重癥狀，為隨后的外科手術(shù)創(chuàng)造條件[22]。

手術(shù)時(shí)機(jī)主要取決于患兒心力衰竭和梗阻的程度以及合并的心臟畸形[23]。以左型三房心為例，左心房隔膜有無交通口及其大小與自然病史和預(yù)后有很大關(guān)系。無交通口或交通口≤3 mm的患兒大多在嬰兒期死亡[12]，應(yīng)爭(zhēng)取在1歲以內(nèi)手術(shù)；交通口較大(>0.7 cm)時(shí)[13]，血流動(dòng)力學(xué)變化不明顯，患者早期死亡率降低，一般可存活到成年。但由于三房心最終會(huì)發(fā)展為肺淤血和右心衰竭，故一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)治療；對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)、無明顯癥狀、無明顯梗阻的單純?nèi)啃幕純海梢栽诙ㄆ陂T診隨訪的前提下，考慮擇期手術(shù)。合并復(fù)雜的心血管畸形的患兒更需要合理選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行多期矯正手術(shù)[23]。

關(guān)于先天性三房心的外科手術(shù)方式的選擇，多數(shù)醫(yī)療中心仍采取傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。但是，隨著計(jì)算機(jī)和機(jī)器人技術(shù)的嶄新發(fā)展，已有成功運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療先天性三房心的病例報(bào)道[24]，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、精度高、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但因其設(shè)備昂貴、手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)技巧不易掌握等因素仍未得到普及應(yīng)用?？傊?，不管哪種手術(shù)方式，手術(shù)原則基本是一致的，即單純型切除纖維隔膜，使副房、真性左房間血流充分通暢；復(fù)雜型要同時(shí)徹底矯治其他心臟畸形，保留足夠的心房空間，恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)；術(shù)中要仔細(xì)探查，術(shù)后警惕心低排綜合征、心律失常、肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生。

4.2預(yù)后：先天性三房心的外科手術(shù)遠(yuǎn)近期效果滿意，預(yù)后較好，術(shù)后5年、15年生存率可分別達(dá)到96%和88%[25]。手術(shù)技術(shù)與方式在不斷地發(fā)展和創(chuàng)新，圍手術(shù)期死亡率也在逐漸下降。近幾年文獻(xiàn)報(bào)道圍手術(shù)期死亡率已下降至8%[26]。死亡原因包括腦血管意外、重癥感染等。

近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)在兒童三房心的診治領(lǐng)域取得了一定的發(fā)展。但是，三房心疾病實(shí)屬罕見，其病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全清楚，臨床表現(xiàn)多不典型，臨床治療效果仍受制約，因此，更廣泛地開展醫(yī)學(xué)研究和運(yùn)用新的診治技術(shù)仍是攻克先天性三房心疾病、徹底改善患兒不良預(yù)后的迫切需要。