楊美霞，鄭紅斌

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

潰瘍性結(jié)腸炎是一種以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病[1]，歸屬于中醫(yī)學(xué)泄瀉、痢疾、腸風(fēng)、臟毒等范疇[2]。由于其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效的根治方法[3]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病、證候形成、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸預(yù)后及預(yù)防密切相關(guān)。因此，辨體論治的應(yīng)用，即從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法[4]，能為病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚不明確的潰瘍性結(jié)腸炎的診斷、治療和預(yù)防提供新的思路。

1 辨體論治概念的提出

《靈樞·五變》曰：“夫一木之中，堅(jiān)脆不同，堅(jiān)者則剛，脆者易傷，況其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各異耶……凡此五者，各有所傷，況于人乎?！闭f明人體體質(zhì)存在差異性和多樣性，不同的體質(zhì)對(duì)病邪的易感性和反應(yīng)性不同，從而提出“一時(shí)遇風(fēng)，同時(shí)得病，其病各異”的體質(zhì)醫(yī)學(xué)思想[5]。

由于個(gè)體體質(zhì)的多樣性和差異性，所以不同個(gè)體對(duì)每種病邪的易感性存在差別，不同個(gè)體產(chǎn)生的疾病證型及其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后不同。有鑒于此，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)提出了“辨體論治”的概念，即以人的體質(zhì)為認(rèn)知對(duì)象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異，制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法，從而進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)措施[5]。

2 辨體論治在潰瘍性結(jié)腸炎診治中的應(yīng)用

2.1 體質(zhì)與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生與否取決于正氣與邪氣之間斗爭(zhēng)的結(jié)果，而正氣不足是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主導(dǎo)因素。體質(zhì)和正氣均反應(yīng)了機(jī)體的生命狀態(tài)，所以體質(zhì)強(qiáng)弱和正氣的盛衰密切相關(guān)，體質(zhì)強(qiáng)壯則正氣旺盛，體質(zhì)虛弱則正氣不足[6]。潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生與體質(zhì)之間存在類同則召，氣同則和的內(nèi)外相感關(guān)系，亦即“外邪引動(dòng)內(nèi)邪”，所以不同的體質(zhì)對(duì)不同的致病因素存在易感性。臨床常見如氣虛質(zhì)者，素有脾氣虛衰，運(yùn)化失司，內(nèi)生濕邪，易招致外濕而致本病發(fā)生；脾虛不運(yùn)，腸道不固易引起瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，引起腸腑濕、熱、瘀、毒邪膠結(jié)不解，損傷腸道脂膜、血絡(luò)，化腐成膿下血[7]。結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)類型推測(cè)，本病發(fā)生以氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)最為常見[8]。

2.2 體質(zhì)與潰瘍性結(jié)腸炎的證候 證候系指在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，某一階段病理本質(zhì)的反映，包括病邪、病位、病性、病勢(shì)等與現(xiàn)階段病理本質(zhì)相關(guān)的一切要素[9]。體質(zhì)對(duì)證候的形成具有決定性作用[10]。證候的表里、寒熱、虛實(shí)皆以體質(zhì)為基礎(chǔ)，根據(jù)體質(zhì)的偏陰偏陽不同，疾病證候可能相應(yīng)地表現(xiàn)為或從寒化，或從熱化而表現(xiàn)為不同的轉(zhuǎn)歸，說明中醫(yī)體質(zhì)從化理論在證候的形成、轉(zhuǎn)化過程中具有重要地位。

一般認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎的證候形成，凡濕熱質(zhì)者以大腸濕熱證最為多見，氣虛質(zhì)者以脾虛濕蘊(yùn)證最為常見，氣郁質(zhì)者以肝郁脾虛證最為常見[11]。因濕熱體質(zhì)多有長(zhǎng)期過食肥甘厚味，濕熱中阻，脾運(yùn)不及，抑或外感濕熱之邪，濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)大腸，影響大腸傳導(dǎo)功能，故多發(fā)為大腸濕熱證。氣虛質(zhì)常見脾氣虛弱，運(yùn)化不及，水液代謝失常，停聚體內(nèi)而為水濕痰飲，濕盛則陽微，內(nèi)外相感，兩濕相合，故多見脾虛濕蘊(yùn)證。氣郁質(zhì)多以情志不遂為其特點(diǎn)，肝性喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，肝氣不疏，木不疏土，脾氣呆滯，運(yùn)化失司，清濁俱下，則見滲泄中滿，故多見肝郁脾虛證。

2.3 體質(zhì)與潰瘍性結(jié)腸炎的診斷 中醫(yī)診斷主要包括診察病情、判斷病種和辨別證候[12]。因?yàn)闈冃越Y(jié)腸炎的證候形成與體質(zhì)類型密切相關(guān)，所以在潰瘍性結(jié)腸炎的診斷過程中，可以在辨體質(zhì)的基礎(chǔ)上再來辨證型，或許可以達(dá)到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的效果。

濕熱質(zhì)患者易內(nèi)生濕熱或外感濕熱，蘊(yùn)結(jié)大腸，表現(xiàn)為腹瀉，便下黏液膿血，肛門灼熱，里急后重，口干，口苦，小便短赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)的大腸濕熱證；濕熱久蘊(yùn)傷陰，加之血絡(luò)受損下為膿血，則表現(xiàn)為大便干，伴少量黏液膿血，潮熱盜汗，口干咽燥，頭暈?zāi)垦?，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)的陰血虧虛證；“久泄無火”，寒從中生，加之濕熱未盡，可表現(xiàn)為下利稀薄，反復(fù)發(fā)作，腹痛綿綿，有灼熱感，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)的寒熱錯(cuò)雜證[13]。氣虛質(zhì)患者脾虛不運(yùn)，濕邪內(nèi)生或外感濕邪，表現(xiàn)為大便溏薄，腹脹納差，神疲懶言，肢體困重，舌淡紅、苔白膩，脈細(xì)弱的脾虛濕蘊(yùn)證；“久泄無不傷腎”，可表現(xiàn)為久瀉不止，甚至滑脫不禁，形寒肢冷，腰膝冷痛，舌淡胖、邊有齒痕，苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)的脾腎陽虛證。氣郁質(zhì)患者肝氣不疏，脾失健運(yùn)，表現(xiàn)為腹痛即瀉，瀉后痛減，常因情志誘發(fā)，善太息，腹脹納呆，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)的肝郁脾虛證[14]。

2.4 辨體論治與潰瘍性結(jié)腸炎的治療

2.4.1 急性期治療 潰瘍性結(jié)腸炎的急性期主要針對(duì)證候進(jìn)行辨證治療以期達(dá)到及時(shí)緩解癥狀和體征的目的，同時(shí)在遣方用藥的過程中注意顧護(hù)機(jī)體正氣，增強(qiáng)體質(zhì)。

大腸濕熱證患者主要予以清熱化濕，調(diào)氣和血如黃芩、黃連、白頭翁、木香、當(dāng)歸等治療。為防止?jié)駸峄蛘呔眯箓幮纬申幯澨撟C，可予以石斛、麥冬、白芍等滋陰治療；為防止久泄傷陽形成寒熱錯(cuò)雜證，可予以黨參、白術(shù)，甚或干姜、附子等溫補(bǔ)中陽治療。脾虛濕蘊(yùn)證患者主要予以健脾益氣，化濕助運(yùn)如黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、砂仁、陳皮等治療。為防止久病及腎形成脾腎陽虛證，可予以補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、山萸肉等補(bǔ)腎溫陽治療。肝郁脾虛證患者主要以予以疏肝理氣、健脾和中如柴胡、陳皮、防風(fēng)、白術(shù)、白芍等治療。為防止久泄耗傷正氣，可予以黨參、黃芪、炙甘草等治療。

2.4.2 緩解期治療 潰瘍性結(jié)腸炎的緩解期除針對(duì)證候進(jìn)行辨證治療外，還應(yīng)該在“體質(zhì)可調(diào)”[15]的理論指導(dǎo)下，通過藥物干預(yù)調(diào)整體質(zhì)，改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，營(yíng)造一個(gè)不適宜潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的環(huán)境，阻斷潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的可能性。

濕熱質(zhì)患者注重清化濕熱，可予以宣暢氣機(jī)，清利濕熱如苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、滑石、竹葉等；亦可予清熱利濕通淋，使?jié)駸釓男”愣猓畿嚽白?、瞿麥、萹蓄、木通、滑石等；或予以苦寒清熱燥濕如黃芩、黃連、黃柏、白頭翁等，但需要注意把握用量，以防傷陰[16]。氣虛質(zhì)患者注重培補(bǔ)元?dú)猓捎枰渣h參、黃芪、西洋參、白術(shù)、炙甘草等；可同時(shí)配伍行氣、消食之品如陳皮、木香、山楂、萊菔子等，以防滋膩礙胃，影響脾胃運(yùn)化功能；亦可同時(shí)配伍補(bǔ)血之品如當(dāng)歸、白芍等，所謂血能生氣，但需要注意把握用量，過用補(bǔ)氣之品則為亢烈有害之壯火。氣郁質(zhì)患者注重疏肝行氣，可予以柴胡、枳實(shí)、陳皮、川芎、香附等；或配伍養(yǎng)血柔肝之品如白芍、當(dāng)歸，所謂“肝體陰而用陽”；或配伍健脾益氣之品如白術(shù)、茯苓等。

2.5 體質(zhì)與潰瘍性結(jié)腸炎的預(yù)后轉(zhuǎn)歸 疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后主要取決于正氣的強(qiáng)弱、邪氣的盛衰和治療的得當(dāng)與否。體質(zhì)作為正氣強(qiáng)弱的關(guān)鍵基礎(chǔ)，在本病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后中起著重要作用[17]。

基于不同的體質(zhì)類型對(duì)不同致病因素的易感性和反應(yīng)性不同，在潰瘍性結(jié)腸炎的病程中，濕熱質(zhì)患者易內(nèi)生濕熱或外感濕熱之邪，濕熱下注大腸發(fā)為大腸濕熱證；病程日久傷及陰血發(fā)為陰血虧虛證[18]；亦可因久泄傷及中陽而濕熱未盡發(fā)為寒熱錯(cuò)雜證。氣虛質(zhì)患者素體脾虛，內(nèi)生濕邪發(fā)為脾虛濕蘊(yùn)證；久病及腎發(fā)為脾腎陽虛證。氣郁質(zhì)患者素有肝氣疏泄不暢，木不疏土發(fā)為肝郁脾虛證。如果在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的各階段，及時(shí)予以藥物等干預(yù)手段，針對(duì)濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)，分別予以清化濕熱、培補(bǔ)元?dú)?、疏肝行氣等治療，可及時(shí)阻斷潰瘍性結(jié)腸炎的進(jìn)一步發(fā)展，從而改善其預(yù)后。

2.6 體質(zhì)與潰瘍性結(jié)腸炎的預(yù)防 同一邪氣作用于不同的個(gè)體，有的發(fā)病，有的未見發(fā)病，說明發(fā)病與否取決于機(jī)體正氣的強(qiáng)弱[19]?！帮L(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人”(《靈樞·百病始生》)，也充分說明了正氣在發(fā)病過程中起主導(dǎo)作用。通過及早預(yù)防，如藥物干預(yù)、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改變生活習(xí)慣等措施，糾正體質(zhì)的偏頗，增強(qiáng)體質(zhì)可以有效地防止疾病的發(fā)生。

就潰瘍性結(jié)腸炎的預(yù)防而言，濕熱體質(zhì)者宜食用清利濕熱的藥食如薏苡仁、綠豆、紅豆、冬瓜、苦瓜等，忌食辛辣燥烈之品如辣椒、煙、酒等；并切忌熬夜。氣虛體質(zhì)者宜食用健脾益氣、清淡、易消化的藥食如粳米、小米、山藥、白扁豆、大棗等，少食肥甘厚味、少喝湯水加重脾胃負(fù)擔(dān)；注意防寒保暖，切忌過度勞累。氣郁體質(zhì)者宜食用疏肝理氣，健脾助運(yùn)的藥食如白蘿卜、玫瑰花、陳皮、橙子等；并可積極參加戶外活動(dòng)，舒暢情志。