周紫炫，張婷婷，阮繼源，徐英英，王陳芳

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310005

糖尿病周圍神經(jīng)病(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的常見并發(fā)癥，研究表明DPN患者中多數(shù)為2型糖尿病人群，病程超過25年的DM患者患DPN的概率則超過50%[1]。DPN以遠(yuǎn)端的對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最為常見。早期癥狀主要表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性疼痛、感覺異常和障礙，常以足趾麻木、發(fā)涼或刺痛灼熱等為主訴，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙癥狀。DPN的機(jī)制目前尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)其常見的病理改變?yōu)榇x異常和循環(huán)障礙。DM患者在長(zhǎng)期高糖環(huán)境影響下，引起代謝紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性壞死。學(xué)者認(rèn)為DM綜合作用導(dǎo)致氧化應(yīng)激、神經(jīng)缺血缺氧、生長(zhǎng)因子缺乏等改變，從而引發(fā)的神經(jīng)髓鞘脫失以及軸索變性是DPN的主要病理變化，這也是神經(jīng)缺血的表現(xiàn)[2]。此外，DPN的微血管病變表現(xiàn)為微血管的閉塞，引起神經(jīng)組織的灌注不足。研究表明物質(zhì)代謝紊亂為DM的重要特征，其導(dǎo)致周圍血管堵塞和血流不暢，引起神經(jīng)長(zhǎng)期的缺血缺氧，最終造成神經(jīng)的功能損傷[3～4]。Cameron NE[5]發(fā)現(xiàn)，血流灌注的不足是DM的神經(jīng)并發(fā)癥的重要原因之一。可見本病的微循環(huán)存在明顯障礙，其異常程度與病情嚴(yán)重程度完全一致。這與中醫(yī)的瘀阻血絡(luò)十分相似。

1 瘀阻血絡(luò)與DPN的關(guān)系

絡(luò)病者，言病邪入久。除有經(jīng)脈共同的作用外，絡(luò)脈尚有輸送營(yíng)衛(wèi)氣血、滲灌濡養(yǎng)周身的作用。而DPN造成的瘀阻血絡(luò)多因虛致瘀，消渴日久腎臟虛損，虛熱久而不退，灼津煉液，脈道不暢致瘀，表現(xiàn)出氣機(jī)壅塞，經(jīng)絡(luò)不通的癥狀，而血瘀影響氣機(jī)和氣血生成輸布加重了DPN的病情。張玉琴認(rèn)為DPN早期為病機(jī)氣虛血瘀，痹阻脈絡(luò)，后期則為陽(yáng)虛寒凝、因虛致的痰瘀、濕瘀，從而痹阻絡(luò)脈，肢體失養(yǎng)[6]。魏子孝認(rèn)為DPN病機(jī)關(guān)鍵是氣虛血瘀和陽(yáng)虛寒濕導(dǎo)致的脈絡(luò)瘀滯不暢[7]。結(jié)合DPN的發(fā)病特點(diǎn)、久頑癖雜的臨床特點(diǎn)及四肢末端麻、痛的典型絡(luò)病的臨床表現(xiàn)，可見瘀阻脈絡(luò)貫穿DPN始終，故活血通絡(luò)之法亦貫穿其中。刺血療法有直接的祛瘀通絡(luò)、改善微循環(huán)的作用，且以見效快，效果良好的特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。

2 刺血療法治療DPN臨床研究

刺血療法是一種通過三棱針、梅花針、毫針等針具對(duì)人體腧穴、淺表小靜脈、病灶處或病理反應(yīng)點(diǎn)刺破淺表絡(luò)脈，并放出適量血液的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法。最早記載刺血治病的文獻(xiàn)出現(xiàn)在《五十二病方》和《脈法》?！秲?nèi)經(jīng)》始闡述其理論體系和實(shí)踐方法。刺血取法于九針中“鋒針出惡血”“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”為其理論基礎(chǔ)，以“菀陳則除之”?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，刺血可調(diào)節(jié)人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官——血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而達(dá)到對(duì)其分泌功能的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)血液成分以抑制炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)及缺氧狀態(tài)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[8～9]。

DPN的常見表現(xiàn)為麻、痛，中醫(yī)認(rèn)為麻為氣血不通、而痛可為“不通則痛”和“不榮則痛”，刺血對(duì)治療DPN的主要癥狀效果直接而突出。此外，DPN的病機(jī)多為因虛致實(shí)，張從正有言“出血者，乃所以養(yǎng)血也”，《內(nèi)經(jīng)·素問》認(rèn)為，虛證患者應(yīng)先祛除血脈之瘀滯，后運(yùn)用其他方法補(bǔ)虛治療，以達(dá)陰陽(yáng)平衡。綜上，刺血療法有活血化瘀，推陳出新的作用。刺血療法治療DPN一般采用點(diǎn)刺和叩刺的方式，取穴以辯證取穴、局部取穴、其他取穴為主，現(xiàn)將近年有關(guān)刺血療法治療DPN的臨床研究進(jìn)展總結(jié)如下。

2.1 循經(jīng)選穴 眾醫(yī)家以行氣血為治療DPN的主要目的辨證取穴。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)循經(jīng)取穴刺絡(luò)放血以治療五臟虛證的條文不勝枚舉，有“心病者……取其經(jīng)少陰太陽(yáng)，舌下血者，其變病，刺郄中血者”，有《靈樞·巔狂》：“短氣息短不屬，動(dòng)作氣索，補(bǔ)足少陰，去血絡(luò)也”等，可見《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)治療五臟虛證刺血應(yīng)通過循經(jīng)取穴。

張強(qiáng)等[10]認(rèn)為DPN病機(jī)主要是消渴日久，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，因虛致瘀。主張以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，行氣活血為治療原則。督脈為陽(yáng)脈之海，足太陽(yáng)經(jīng)多氣多血之經(jīng)，叩刺之可溫經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)，重點(diǎn)叩刺脾俞、腎俞以固本補(bǔ)虛，循四肢陽(yáng)經(jīng)叩刺以調(diào)氣血。為觀察梅花針陽(yáng)經(jīng)叩刺治療DPN療效，其建立對(duì)照組63例予西藥治療，治療組78例結(jié)合梅花針，沿背部督脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、循四肢手足陽(yáng)經(jīng)叩刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，背部分別由上向下均勻叩打共3遍進(jìn)行整體刺激，并對(duì)脾俞、腎俞穴位皮區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)扣刺。對(duì)患側(cè)肢體皮部循手足陽(yáng)經(jīng)叩刺，并對(duì)八脈交會(huì)穴之外關(guān)、足臨泣、后溪、申脈皮區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)扣刺，對(duì)陽(yáng)性反應(yīng)區(qū)用重刺，刺至微出血，每天治療1次，每治療10次后休息2天，12周后觀察患者主癥以及感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化。結(jié)果2組方法均能改善DPN患者以上指標(biāo)，梅花針陽(yáng)經(jīng)叩刺療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 局部選穴 局部取穴能直接刺激病變疼痛的局部，改善局部血液循環(huán)，療效顯著。曾柏龍等[11]選取DPN患者102例。患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上選取患側(cè)委中、委陽(yáng)、承山、三陰交、太溪、懸鐘等穴位附近之充盈絡(luò)脈配合十宣穴進(jìn)行火針刺絡(luò)放血，肘膝關(guān)節(jié)附近以疲血自然出盡為標(biāo)準(zhǔn)，手足末端針刺后擠出3～5滴瘀血，每3～5天治療1次，根據(jù)病情輕重程度治療5～10次。結(jié)果顯示治療組在改善DPN總體癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。肖會(huì)等[12]選取112例符合標(biāo)準(zhǔn)的2型DM的DPN患者予降血糖和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，另外同樣符合標(biāo)準(zhǔn)的126例患者加予十宣點(diǎn)刺放血，每天治療1次，10次為1療程，共3個(gè)療程，療程間休息2 d，結(jié)果后者療效更佳。張鈺敏等[13]將80例DPN患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，在給予綜合性血糖調(diào)控的基礎(chǔ)上，治療組加予采用三棱針點(diǎn)刺手、足十宣穴放血中藥穴位貼敷，對(duì)照組加予口服甲鈷胺片。結(jié)果治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，前者神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 循經(jīng)結(jié)合局部選穴 秦奇等[14]認(rèn)為DPN為DM的氣陰兩虛階段，氣血和陰虛熱盛致血瘀。選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的66例住院的2型DM的DPN患者，隨機(jī)均分為2組，治療組選用梅花針(取兩側(cè)血海、膈俞、胃脘下俞及患肢暴露的絡(luò)脈區(qū)域、足十宣穴)聯(lián)合活血化瘀法中藥治療，梅花針叩刺以微滲血為度，在滲血較多的位置予以拔罐6分鐘，隔日1次。對(duì)照組予以肌注彌可保，觀察治療前后2組臨床癥狀、體征、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的變化。治療4周后，治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)證明胰俞降糖效果顯著，膈俞、血海活血化瘀，局部取穴祛瘀生新，中藥補(bǔ)氣祛瘀，滋陰瀉熱。梅花針聯(lián)合活血化瘀法中藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，能夠疏經(jīng)通絡(luò)，改善臨床癥狀。楊春雪[15]認(rèn)為臨床上DPN的中醫(yī)辨證以陰虛血瘀、氣虛血瘀為主，可用迎隨補(bǔ)瀉之法循經(jīng)叩刺手足陽(yáng)明經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng)背俞穴增強(qiáng)滋養(yǎng)氣陰，活血養(yǎng)血效果。將2型DM并發(fā)DPN患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。2組在控制血糖和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的基礎(chǔ)上，觀察組另取梅花針隨經(jīng)叩刺并服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)虛祛瘀治療，具體操作以手足陽(yáng)明各條經(jīng)脈連續(xù)叩擊3次，見局部酸麻脹及皮膚潮紅為宜。之后循著足太陽(yáng)經(jīng)背俞穴，從督俞穴始至關(guān)元俞穴反復(fù)叩擊3～5次。每天1次，每周治療6次，對(duì)照組常規(guī)針刺。4周后同發(fā)現(xiàn)患者總體癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度在治療前后均有不同程度的改善，且觀察組療效明顯更優(yōu)。

2.4 其他 “方氏”結(jié)合傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、胚胎發(fā)育學(xué)和全息理論提出“手象針”針法[16]。宋薇[16]選取30例符合標(biāo)準(zhǔn)的DPN患者，通過在手象上找到對(duì)應(yīng)點(diǎn)或充盈怒張之絡(luò)脈，針刺絡(luò)放血進(jìn)行治療，以瘀血自然出盡，3 d為1周期，2次為1個(gè)療程。治療結(jié)束后，痊愈2例，顯效14例，有效13例，無效1例，總有效率達(dá)96.7%。且癥狀、體征等各項(xiàng)積分較前均明顯下降(P＜0.05)?！胺绞稀贝探j(luò)放血法對(duì)2型DM的DPN療效確切。

3 小結(jié)與展望

刺血療法治療DPN四肢遠(yuǎn)端多發(fā)神經(jīng)病變具有良好的效果，其中DPN早期出現(xiàn)的麻木為其最佳適應(yīng)癥[17]。刺血療法臨床上多選取局部區(qū)域或經(jīng)辯證的循經(jīng)叩刺，以疏通氣血經(jīng)絡(luò)。此療法可直接調(diào)節(jié)微循環(huán)，對(duì)神經(jīng)肌肉產(chǎn)生良性刺激[18]。

從目前的臨床報(bào)道來看，刺血療法多使用三棱針點(diǎn)刺出血法和梅花針叩刺法，其關(guān)鍵點(diǎn)在于以下3個(gè)方面：①治療方法：多以局部點(diǎn)刺放血或循經(jīng)叩刺為主，也配合采用溫灸、穴位貼敷、口服藥物等手段。②選取的部位：從目前臨床報(bào)道來看，刺血療法治療DPN選擇的主要部位多為局部區(qū)域和循經(jīng)取穴，局部區(qū)域多為十宣穴、局部血管充盈處和患肢遠(yuǎn)端穴位，選取的經(jīng)絡(luò)以督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手足陽(yáng)明經(jīng)為多，督脈為陽(yáng)脈之海，足太陽(yáng)經(jīng)多氣多血之經(jīng)以溫經(jīng)補(bǔ)陽(yáng)，循四肢陽(yáng)經(jīng)叩刺以調(diào)氣血。③血量的多少：點(diǎn)刺一般根據(jù)醫(yī)者經(jīng)過對(duì)病人的“審切循按”來決定，或根據(jù)病情選擇是否使“惡血盡出”；梅花針叩刺根據(jù)病人的病情采取輕重刺激，以皮膚潮紅或微出血為度。通常以患者治療前后臨床癥狀體征、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血液流變以觀察刺血療法臨床療效。

本綜述發(fā)現(xiàn)刺血療法在治療DPN的研究方面有一定的進(jìn)展，但仍然存在以下問題：(1)DPN治療的研究對(duì)象更多的以2型DM患者為主，對(duì)1型DM患者并未得到同樣的關(guān)注。(2)刺血療法對(duì)改善DM并發(fā)的微循環(huán)障礙效果顯著，但其在糖尿病并發(fā)癥的應(yīng)用范圍十分局限，除了治療DPN外，對(duì)該法治療其他DM并發(fā)癥上尚有很大的缺失。(3)該法在治療DPN的時(shí)機(jī)選擇、治療次數(shù)、療程時(shí)長(zhǎng)尚無標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范。且治療療程較短，缺乏對(duì)刺血治療DPN長(zhǎng)期療效的評(píng)估。

鑒于刺血療法有祛瘀生新的作用，那么除治療DPN外，推測(cè)該法也可用于治療相似病機(jī)的DM并發(fā)癥，如其他以微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的DM皮膚并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、糖尿病皮疹、丹毒樣紅斑等可以辨證考慮用梅花針叩刺等方法輔助治療。又如糖尿病性視網(wǎng)膜病變，同為視網(wǎng)膜的微循環(huán)障礙，普遍認(rèn)為其病機(jī)以血瘀為主，病機(jī)與DPN類似，皆因久病入絡(luò)，因虛致瘀，治療當(dāng)以"活血化瘀"為基本原則，兼益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)養(yǎng)肝腎等，具體治療方法可根據(jù)疾病進(jìn)展的規(guī)律實(shí)施分期和辨證治療，根據(jù)病情輕重結(jié)合針?biāo)幹委?，效果更佳。中醫(yī)臨床治療中，針對(duì)糖尿病神經(jīng)并發(fā)視網(wǎng)膜病變的針灸療法包括針刺、熱敏、穴位注射、針?biāo)幗Y(jié)合、耳穴等。如果結(jié)合刺血療法用于DM視網(wǎng)膜病變輔助治療，如耳穴局部放血以減輕頭面眼部的瘀滯，應(yīng)有活血祛瘀，通絡(luò)明目之益。

刺血療法的研究范圍可以進(jìn)一步擴(kuò)大，今后應(yīng)當(dāng)積極開展刺血療法治療各類DM并發(fā)癥的臨床研究，如進(jìn)行現(xiàn)狀研究、病例對(duì)照研究、臨床試驗(yàn)等，尋求該療法時(shí)機(jī)選擇、治療次數(shù)、療程時(shí)長(zhǎng)的最優(yōu)化，探索其作用機(jī)制，以期達(dá)到更好的臨床療效。其次，眾醫(yī)家刺血法治療DPN多以局部取穴為主，可根據(jù)經(jīng)絡(luò)病候的是動(dòng)病候、絡(luò)脈病候、經(jīng)筋病候以及現(xiàn)代臨床常見的病候來選經(jīng)取穴。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說的不同概念入手，反復(fù)推敲驗(yàn)證臨床療效，優(yōu)化治療DPN的方案。另外，《內(nèi)經(jīng)·素問》認(rèn)為虛證患者應(yīng)先祛瘀后補(bǔ)虛，以期陰陽(yáng)平衡，今后應(yīng)重視刺血療法在DPN及DPN預(yù)防中的干預(yù)治療，但DPN屬于慢性難治之疾，筆者建議其臨床應(yīng)標(biāo)本兼顧，趨于綜合治療。最后，因DM患者的特殊性，故在施術(shù)前應(yīng)明確患者的病情，評(píng)估并靈活調(diào)整聯(lián)合施治的方與法，并嚴(yán)格做好消毒措施，提高安全性，以期達(dá)到更好的治療效果。