陳燕，楊愛玲，莊茗，徐敏,余霄

老年人骨質(zhì)疏松十分常見，肌肉力量差，機(jī)體協(xié)調(diào)平衡能力下降，創(chuàng)傷往往導(dǎo)致多處骨折，骨折后隱性失血和術(shù)中失血可造成貧血，而嚴(yán)重貧血可造成機(jī)體代謝障礙，并誘發(fā)心腦血管意外，同時(shí)貧血與骨科患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率增加及異體輸血有關(guān)，發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的概率增加，感染機(jī)會(huì)增加、康復(fù)時(shí)間延長[1]。血液管理方案（PBM）能減少患者失血，降低患者輸血率和縮短住院時(shí)間，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用[2]，配合有效的護(hù)理對改善患者的臨床預(yù)后具有重要意義。本文對血液管理模式下多處骨折老年貧血患者實(shí)施護(hù)理配合，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集寧波市第二醫(yī)院2016年10月至2017年10月年齡≥60歲、合計(jì)為2處以上閉合性骨折的患者56例，其中男18例，女38例；年齡62～95歲，平均（80.31±2.43)歲；文化程度：文盲11例、小學(xué)18例、初中17例、高中7例、大學(xué)3例；身高150～181 cm，平均（162.78±2.71） cm；體質(zhì)量 43.50～82.50 kg，平均（60.95±1.75）kg；骨折部位2處10例，3處27例，4處19例；其中髖部骨折41例，骨盆骨折24例，腰椎骨折27例，肱骨骨折22例，尺橈骨骨折26例，踝關(guān)節(jié)骨折13例，肋骨骨折24例；合并糖尿病29例，高血壓24例，心功能不全17例。入選患者均無慢性腎臟疾病、無慢性貧血史、無病理性骨折、無合并其他臟器損傷，取得患者及家屬知情同意及配合。

1.2方法 PBM 是通過整合現(xiàn)有的血液保護(hù)技術(shù)和方法，加入管理的元素，實(shí)現(xiàn)減少或避免同種輸血，最終改善患者預(yù)后的目的[3]。（1）血液動(dòng)員。Hb＜130g/L患者，術(shù)前3d至術(shù)后5 d皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素10 000 iu，1次/d；靜脈滴注蔗糖鐵注射液200 mg，每2天1次[4]；（2）除患者存在控制性降壓禁忌（高血壓2級(jí)及以上、心腦血管疾病等）外，術(shù)中應(yīng)用控制性降壓減少手術(shù)出血，降低患者中心靜脈壓20%～30%；（3）肢體手術(shù)優(yōu)化應(yīng)用止血帶。使用氨甲環(huán)酸，不用止血帶或減少術(shù)中止血帶的使用時(shí)間；（4）目標(biāo)導(dǎo)向性輸液或限制性輸液治療，優(yōu)化心輸出量，術(shù)后加強(qiáng)供氧，應(yīng)用藥物改善貧血、提高患者對貧血耐受性；（5）使用藥物預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血，減少醫(yī)源性紅細(xì)胞丟失；（6）肢體手術(shù)切口部位適當(dāng)加壓包扎、抬高及冰敷，以減少出血，一般不放引流管；（7）避免過度抽血或放血行為導(dǎo)致醫(yī)院獲得性貧血，改用小劑量血液采集管、盡量減少血液檢驗(yàn)次數(shù)[5]；（8）嚴(yán)格輸血標(biāo)準(zhǔn)。Hb＜70g/L予輸注紅細(xì)胞治療，70g/L≤Hb＜100 g/L，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、貧血程度、心肺功能情況、有無代謝率增高而定。

2　護(hù)理

2.1血液管理護(hù)理小組的成立和培訓(xùn)科室成立病房血液管理護(hù)理小組，共8人，護(hù)士長任組長，小組成員包括營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士及科研秘書，科主任擔(dān)任顧問。小組成員內(nèi)部有分工和職責(zé)、建立規(guī)范的血液管理護(hù)理措施及數(shù)據(jù)庫，定期組織疑難病歷討論、輸血討論記錄；定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)“專家共識(shí)”和最新文獻(xiàn)、骨科圍手術(shù)期血液管理要點(diǎn)、有效護(hù)理措施。

2.2護(hù)理干預(yù)

2.2.1正確搬運(yùn)、翻身 人工徒手搬運(yùn)時(shí)，搬運(yùn)者用力不均，翻身不規(guī)范，動(dòng)作缺乏協(xié)調(diào)一致，均會(huì)造成骨折端失穩(wěn)、隱性失血，特別是對脊柱骨折、骨盆骨折的患者，可能會(huì)造成不必要的損傷[6]。

2.2.2飲食調(diào)節(jié)老年患者咀嚼功能差，消化能力下降，伴發(fā)糖尿病時(shí)限制飲食、食欲欠佳、素食，偏食等飲食結(jié)構(gòu)不合理，有些患者經(jīng)濟(jì)困難飲食單一，護(hù)理人員應(yīng)做好飲食護(hù)理，通過飲食調(diào)節(jié)改善患者的貧血情況，均衡營養(yǎng)，保證含鐵食物攝入；護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鐵物質(zhì)及高維生素食物，可適量進(jìn)食一些鐵強(qiáng)化食物、酸味食物，促進(jìn)鐵的吸收，避免進(jìn)食高糖、高脂肪、產(chǎn)氣過多或辛辣的食物，但應(yīng)注意不要盲目補(bǔ)鐵，避免發(fā)生中毒現(xiàn)象；不能盲目給患者補(bǔ)鈣，避免抑制血紅素鐵和非血紅素鐵的吸收，限制大豆、茶葉、可可、咖啡及某些含有鞣酸或酚的蔬菜。對于食欲欠佳患者可給予促胃腸動(dòng)力藥；擇期手術(shù)患者術(shù)前6 h可進(jìn)食固體食物，術(shù)前2h可進(jìn)食不含乙醇、含少許糖的透明液體[7]。

2.2.3評(píng)估、宣教 患者傷后，針對老年患者必須評(píng)估其有何種其他內(nèi)科疾病史，并仔細(xì)觀察病情變化及早治療，特別是在手術(shù)時(shí)，機(jī)體受到極大刺激后，尤其要注意生命體征及全身情況的觀察，防止因骨折手術(shù)加重患者原有的疾患，防止老年患者骨折后繼發(fā)性老化的發(fā)生；術(shù)后由于長時(shí)間使用止血帶會(huì)引起下肢血管的再灌注損傷，從而造成毛細(xì)血管通透性增高、下肢腫脹和彌漫性的大片狀瘀斑，可以用適合不同部位的斜坡軟枕、可調(diào)式支架等抬高患肢70°～80°[8]，皮膚瘀斑切忌按摩，可以用蘆薈汁涂抹，促進(jìn)吸收；術(shù)后無引流管、加壓包扎需觀察切口滲血、肢體腫脹、疼痛，活動(dòng)、感覺情況；根據(jù)患者的損傷部位、手術(shù)方法及全身情況來制訂功能鍛煉計(jì)劃，宣教從輕量運(yùn)動(dòng)開始循序漸進(jìn)。

2.2.4安全用藥 老年患者的記憶力以及視力等各項(xiàng)身體機(jī)能均有所下降，護(hù)理人員應(yīng)多次提醒患者用藥，必要時(shí)送藥到口，并告知其用藥方法、不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)，確保正確按醫(yī)囑服藥；按醫(yī)囑使用預(yù)防消化性潰瘍藥物，減少醫(yī)源性紅細(xì)胞丟失；觀察患者有無服用影響凝血或增加出血的藥物，如華法林、阿司匹林、氯吡格雷以及凝血酶抑制劑等的使用[9]，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以停用；醫(yī)生在術(shù)前、圍手術(shù)期常主動(dòng)進(jìn)行抗凝治療，而這卻容易使圍手術(shù)期隱性失血的程度進(jìn)一步加重，故術(shù)后合理使用抗凝劑避免增加術(shù)后出血，護(hù)士需加強(qiáng)觀察出血傾向；老年患者常合并糖尿病、高血壓、心功能不全等疾病，注意藥物治療的無縫隙管理，在入院、轉(zhuǎn)ICU、轉(zhuǎn)普通病房直至出院等環(huán)節(jié)均應(yīng)關(guān)注藥物種類、劑量的安全性和準(zhǔn)確性，保證藥物治療連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。

2.2.5鎮(zhèn)痛、睡眠管理 護(hù)士需排除過度疼痛、心理、體位性低血壓及其他原因引起的“類貧血”癥狀，正確評(píng)估患者疼痛程度、對疼痛認(rèn)知及態(tài)度，教會(huì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分及分散注意力的方法，改變錯(cuò)誤的疼痛認(rèn)知，明確疼痛管理目標(biāo)，建立無痛理念，通過個(gè)性化疼痛教育、預(yù)先制訂鎮(zhèn)痛方案、對突發(fā)性疼痛實(shí)施三級(jí)鎮(zhèn)痛工作模式、持續(xù)評(píng)估鎮(zhèn)痛效果等具體措施，規(guī)范疼痛管理[10]。夜間發(fā)作的疼痛往往是患者睡眠障礙的重要危險(xiǎn)因素，然而睡眠時(shí)間及睡眠質(zhì)量對骨形成的作用不可小視[11]，護(hù)士應(yīng)重視并執(zhí)行規(guī)范睡眠管理。

2.2.6心理護(hù)理 護(hù)士需了解患者的感受、想法，識(shí)別負(fù)性思維，做好心理評(píng)估，確定護(hù)理干預(yù)主題和方案，注重情感關(guān)懷，疏導(dǎo)、運(yùn)用鼓勵(lì)性的語言，安慰患者，使其改變原來的思維模式，改善患者的心境，激發(fā)患者對治療的信心；發(fā)動(dòng)家庭、家屬、朋友、同事、伙伴及社團(tuán)等社會(huì)支持系統(tǒng)，給予物質(zhì)或精神上的幫助和支援，讓患者以正確的心態(tài)面對疾病，在社會(huì)、家庭的關(guān)愛中康復(fù)。

2.2.7并發(fā)癥的預(yù)防 應(yīng)用重組人細(xì)細(xì)胞生成素后，深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性增加，合理做好深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估針對性采取適宜的措施。使用抗凝藥物選用不易導(dǎo)致嚴(yán)重出血并發(fā)癥的低分子肝素抗凝、早期正確指導(dǎo)床上活動(dòng)、穿彈力襪及下肢氣壓治療，同時(shí)監(jiān)測凝血指標(biāo)，積極預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生；如老年患者出現(xiàn)體溫過高時(shí)，應(yīng)臥床休息，減少機(jī)體的消耗，必要時(shí)吸氧；補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水和電解質(zhì)平衡；高熱者給予物理降溫，觀察口腔黏膜的變化，保持口腔衛(wèi)生，必要時(shí)給予口腔護(hù)理；勤換衣服，勤沐浴，保持皮膚清潔，注意保暖，防止著涼；保持會(huì)陰部清潔，便后清洗肛門和會(huì)陰部，疑有感染用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，肛周涂用抗菌素。房間每天通風(fēng)換氣，定時(shí)進(jìn)行空氣消毒和細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測。鼓勵(lì)咳嗽排痰、肺部叩拍、深呼吸、霧化吸入預(yù)防肺部感染，耐藥菌感染患者安排單間進(jìn)行保護(hù)性隔離。

參考文獻(xiàn)：

[1] Smith EB,Parvizi J,Purtill JJ.Delayed surgery for patients with femur and hip fractures-risk of deep venousthrombosis[J].JTrauma,2011,70(6):E113-E116.

[2] KotzéA,Carter LA,Scally AJ.Effect of a patient blood management programme on reoperative anaemia,transfusion rate,and outcomeafter primary hip or kneearthroplasty:aquality improvement cycle[J].Br JAnaesth,2012,108(6):943-952.

[3] 鄧碩曾,紀(jì)宏文.從血液保護(hù)到血液管理-解讀2011版STS和SCA心臟手術(shù)血液保護(hù)指南 [J].中國輸血雜志,2011,24:921-923.

[4] 周宗科,翁習(xí)生,裴福興,等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期貧血診治專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(1):10-14.

[5] Sacristán JA.Patient-centered medicine and patientoriented research:improving healthoutcomesfor individual patients[J].BMCMed Inform Decis Mak,2013,13:6.

[6] 曹霞,卞凌云.醫(yī)用過床器和特制床單在ICU搬運(yùn)患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志,2010,10(9)：614．

[7] 馬麗紅,張玲,吳秋霞.冷療機(jī)持續(xù)冷敷在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究 2012，26(10):2739-2741.

[8] 朱詩白,翟潔,蔣超,等.膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的快速康復(fù)措施[J].中國組織工程研究.2017,21（3）:456-463.

[9] 秦瑞云,張勇奇,孟慶芳.可調(diào)式下肢康復(fù)支架在下肢骨折患者抬高患肢中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012.18(22):2709-2710.

[10]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M.北京:科學(xué)出版社,2003:1-2．

[11]傅曉華,裘勝春,陳正云.女性睡眠持續(xù)時(shí)間與骨密度關(guān)系分析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,23(10):816-818.