趙濤濤，朱玲英，俞炎平

世界衛(wèi)生組織提出甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）是指最大徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌，屬于早期的甲狀腺癌，近年來有逐漸增多的趨勢(shì)[1]。目前有關(guān)PTMC的報(bào)道多集中在超聲、臨床治療和病理等方面，而有關(guān)CT表現(xiàn)方面的系統(tǒng)報(bào)道較少，因此筆者回顧性分析近6年來50例甲狀腺乳頭狀微小癌的CT表現(xiàn)，旨在探討和總結(jié)其CT征象，以提高對(duì)本病的影像診斷水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2010年 1月至2016年12月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院和浙江省腫瘤醫(yī)院資料完整、CT能明確顯示病灶并經(jīng)手術(shù)及組織病理學(xué)證實(shí)的PTMC 50例。其中男18例，女32例；年齡14～79歲，平均（43±2）歲；病程為2 d至3年，平均（5.2±0.5）個(gè)月；5例因頸部無痛性腫塊而就診，45例因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而就診，無明顯自覺癥狀。15例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，12例為同側(cè)，3例為雙側(cè)。病理診斷均為PTMC，其中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎6例，腺瘤2例。

1.2CT檢查方法 50例均采用美國(guó)GE Bright Speed 16層CT機(jī)完成掃描，掃描范圍自耳下至主動(dòng)脈弓水平，平掃后均行CT增強(qiáng)掃描，經(jīng)前臂肘靜脈團(tuán)注碘普胺80～100 ml（320 mgI/ml，1.5 ml/kg），注射流率 2.5 ml/s，延遲 45 s增強(qiáng)掃描，螺距為1.0，層厚2～3 mm，層距2～3 mm。

1.3CT診斷方法 所有CT圖像均由本科室2名主治醫(yī)師以上共同閱片，獨(dú)立觀察分析病灶的部位、大小、形態(tài)、邊緣、密度、鈣化、病灶強(qiáng)化程度、與周圍器官組織的關(guān)系和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象，診斷不一致時(shí)相互討論，以得出一致性結(jié)果為準(zhǔn)。增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度，0 ～ 20Hu；中度，21 ～ 40 Hu；明顯，40 Hu以上。平掃時(shí)病灶密度與正常甲狀腺密度相比，分為等或略低密度和高密度，鈣化形式根據(jù)大小和形狀分為粗大顆粒狀鈣化（5～10 mm）、細(xì)顆粒狀鈣化（≥2 mm且＜5 mm）、細(xì)小簇狀鈣化（＜2 mm）和弧形鈣化。

腫大淋巴結(jié)按國(guó)際7分區(qū)法進(jìn)行分區(qū)[2]：Ⅰ區(qū)，頜下和頦下淋巴結(jié)；Ⅱ區(qū)，顱底至舌骨水平頸靜脈周圍淋巴結(jié)；Ⅲ區(qū)，舌骨到環(huán)狀軟骨水平頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)；Ⅳ區(qū)，從環(huán)狀軟骨到鎖骨上窩水平頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)；Ⅴ區(qū)，頸后三角區(qū)淋巴結(jié)（以胸鎖乳突肌后緣界定為頸后三角區(qū)的前緣）；Ⅵ區(qū)，即中央組淋巴結(jié)，包括氣管食管溝、甲狀腺周圍及喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)；Ⅶ區(qū)，上縱隔淋巴結(jié)。

2　結(jié)果

2.1CT表現(xiàn)

2.1.1腫瘤部位及數(shù)目 50例共59個(gè)病灶，其中單發(fā)43例（左側(cè)23例，右側(cè)19例，峽部1例），雙發(fā)5例（3例為雙側(cè)雙發(fā)，2例為單側(cè)雙發(fā)），多發(fā)2例（1例右側(cè)2個(gè)病灶，左側(cè)1個(gè)病灶；1例左葉、右葉、峽部各1個(gè)病灶）。合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎6例，腺瘤2例。

2.1.2腫瘤大小、形態(tài)及甲狀腺包膜 病灶最大徑0.4～1.0cm，平均（0.6±0.1）cm。病灶呈圓形或類圓形18個(gè)，不規(guī)則形41個(gè)；邊緣光整者13個(gè)，邊緣不光整者46個(gè)。甲狀腺包膜完整19個(gè)，甲狀腺包膜不完整40個(gè)（封四彩圖1）。

2.1.3腫瘤密度及增強(qiáng)表現(xiàn) 平掃 44個(gè)病灶呈低密度，15個(gè)病灶呈等密度，所有病灶均未見明顯出血或囊變區(qū)。病灶內(nèi)見鈣化者 32個(gè)病灶（32/59，54.2%），其中24個(gè)病灶內(nèi)見細(xì)顆粒狀鈣化，4個(gè)病灶內(nèi)見細(xì)小簇狀鈣化，2個(gè)病灶內(nèi)見粗大顆粒狀鈣化，2個(gè)病灶邊緣見不完整弧形鈣化。增強(qiáng)后53個(gè)病灶呈明顯強(qiáng)化（強(qiáng)化幅度＞40 Hu，CT值最高達(dá)155Hu，6個(gè)病灶呈輕度強(qiáng)化。

2.1.4頸部腫大淋巴結(jié) 15例（15/50，30%）可見頸部腫大淋巴結(jié)，其中單側(cè)12例，雙側(cè)3例；10例單發(fā)，5例多發(fā)，最大徑0.5～1.8cm，共計(jì)28枚腫大淋巴結(jié)；絕大部分位于頸內(nèi)靜脈周圍的Ⅳ、Ⅵ區(qū)，以Ⅵ區(qū)最多見（10/15，66.7%）；22個(gè)淋巴結(jié)呈實(shí)性，6個(gè)呈囊實(shí)性（封四彩圖2），增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化；18個(gè)腫大淋巴結(jié)內(nèi)可見細(xì)顆粒狀鈣化。

2.1.5腫瘤與周圍器官組織的關(guān)系 48個(gè)病灶位于甲狀腺淺表部位，甲狀腺包膜不完整，但未見明顯周圍臟器的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2病理檢查 肉眼觀，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，病灶均無包膜。腫瘤質(zhì)地較硬，切面灰白或棕黃色。顯微鏡下腫瘤組織為具有纖維血管軸心的分支乳頭狀結(jié)構(gòu)（封四彩圖3），被覆單層或多層柱狀上皮細(xì)胞，細(xì)胞有異型性，并見特征性的毛玻璃樣核、核重疊和核溝。乳頭中心為纖維脈管束，乳頭分枝間有砂粒體，呈同心圓結(jié)構(gòu)向周圍甲狀腺呈放射狀浸潤(rùn)。

3　討論

3.1PTMC的臨床與病理 PTMC又稱隱匿性甲狀腺癌，好發(fā)于青壯年，發(fā)病年齡30～49歲，男女比例約為1∶3[3]，兒童少見[4]，與雌激素水平有一定的關(guān)系。該腫瘤多發(fā)生于原有甲狀腺良性疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫）的基礎(chǔ)上，常為體檢發(fā)現(xiàn)或以頸部發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)而就診，屬于低度惡性腫瘤，預(yù)后良好。

大體病理上腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或星形，無包膜，邊界不清，質(zhì)地硬，部分有砂粒感。切面呈灰白或棕黃色，顯微鏡下腫瘤組織為具有纖維血管軸心的分支乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞有異型性，并見特征性的毛玻璃樣核、核重疊和核溝。

3.2PTMC的CT表現(xiàn) PTMC常為單側(cè)、單發(fā)病灶，但可以為雙發(fā)或多發(fā)。腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無包膜，CT多表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整的結(jié)節(jié)灶[5]。本組50例PTMC共59個(gè)病灶中，病灶單發(fā)43例，雙發(fā)5例，多發(fā)2例，病灶形態(tài)呈不規(guī)則形41個(gè)，邊緣不光整46個(gè)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

PTMC病灶多位于甲狀腺腺體中后極被膜處，呈蟹足樣生長(zhǎng)，常發(fā)生被膜外侵犯[6]，從而造成甲狀腺包膜不完整。本組50例PTMC共59個(gè)病灶中有40個(gè)病灶（67.8%）甲狀腺包膜不完整，與文獻(xiàn)報(bào)道相似；而與同期研究的60例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及35例甲狀腺瘤雖然部分病灶位于甲狀腺的邊緣部位，但增強(qiáng)掃描后病灶周圍常有明顯強(qiáng)化的環(huán)狀高密度影圍繞及甲狀腺包膜完整。

PTMC病灶密度常均勻，無明顯出血及囊變，與韓志江等[5]報(bào)道的微小甲狀腺癌和俞炎平等[7]報(bào)道的小甲狀腺癌表現(xiàn)一致，而與羅德紅等[8]和關(guān)玉寶等[9]報(bào)道甲狀腺癌病灶密度不均勻有明顯不同。筆者認(rèn)為與本組病例瘤體小，瘤內(nèi)尚未發(fā)生壞死，且病理上全部為乳頭狀微小癌有關(guān)。增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化明顯，本組資料59個(gè)病灶中有53個(gè)病灶明顯強(qiáng)化，僅6個(gè)病灶增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-9]。文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)顆粒狀鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是砂粒體[10]。本組50例PTMC共59個(gè)病灶中，32個(gè)病灶出現(xiàn)鈣化，其中以細(xì)顆粒狀鈣化（40.7%）發(fā)生率最高，高于韓志江等[5]報(bào)道的26.0%，而與俞炎平等[7]報(bào)道的47.6%相似。

25%～40%的PTMC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]，腫大淋巴結(jié)多位于頸內(nèi)靜脈周圍的Ⅳ、Ⅵ區(qū)，以Ⅵ區(qū)最多見[12]。腫大淋巴結(jié)呈實(shí)性或囊實(shí)性，常伴細(xì)顆粒狀鈣化，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯。本組50例PTMC中有15例（30%）可見頸部腫大淋巴結(jié)，主要分布在Ⅵ（66.7%）；28個(gè)淋巴結(jié)中22個(gè)呈實(shí)性，6個(gè)呈囊實(shí)性，伴細(xì)顆粒狀鈣化18個(gè)，增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。

3.3鑒別診斷 （1）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。常為甲狀腺?gòu)浡阅[大基礎(chǔ)之上的多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，邊緣光整、銳利，伴有粗大結(jié)節(jié)狀或蛋殼狀鈣化[13]。增強(qiáng)后病灶明顯不均勻強(qiáng)化，即使病灶位于甲狀腺淺表部位，也不造成甲狀腺包膜的中斷，不伴有頸部淋巴結(jié)腫大。（2）甲狀腺腺瘤。平掃病灶常密度不均勻，容易發(fā)生出血、囊變，鈣化較為粗大，增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化明顯，與正常甲狀腺的強(qiáng)化程度相當(dāng)，甲狀腺包膜完整。（3）原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤。CT表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)密度均勻、輕中強(qiáng)化的占位灶[14]，可伴有密度均勻，輕度強(qiáng)化的頸部或上縱隔淋巴結(jié)腫大，與PTMC有明顯不同。

綜上所述，邊緣不光整、甲狀腺包膜不完整、細(xì)顆粒狀鈣化、明顯強(qiáng)化的甲狀腺結(jié)節(jié)及伴有頸部Ⅳ、Ⅵ區(qū)細(xì)顆粒狀鈣化、明顯強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)對(duì)診斷PTMC具有重要的參考價(jià)值，認(rèn)識(shí)這些CT征象有利于PTMC的早期診斷，為臨床制定準(zhǔn)確的治療策略提供有價(jià)值的信息。

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