呂建敏，吳建偉

錘狀指是手外科常見疾病，是由于手指I區(qū)伸肌腱斷裂或撕脫骨折所致。其中，無撕脫骨折者稱為腱性錘狀指。臨床上治療骨性錘狀指方法較多，主要有螺釘固定、鋼板固定及石黑法等。目前，石黑法或改良石黑法治療骨性錘狀指報(bào)道最多，療效確切，已成為治療骨性錘狀指的常用術(shù)式[1]。而對(duì)于腱性錘狀指的治療目前仍有爭議，目前主流的方法為抽出鋼絲法和微型骨錨法。本研究對(duì)比抽出鋼絲法和微型骨錨法治療腱性錘狀指的療效，為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集浙江省瑞安市人民醫(yī)院2014年1月至2016年12月收治的閉合性腱性錘狀指患者40例（40指），根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各20例。分別采用抽出鋼絲法和微型骨錨法治療。抽出鋼絲組男14例，女6例；年齡21～54歲，平均（33.2±7.5）歲；受傷時(shí)間 2 h～ 14 d，平均（3.2±7.7）d。微型骨錨組男14例，女6例；年齡19～51歲，平均（31.6±10.3）歲；受傷時(shí)間 2h～14 d，平均（3.6±6.5）d。兩組均為閉合性損傷，均為手指戳傷，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2方法

1.2.1抽出鋼絲法 在固定遠(yuǎn)指（DIP）關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋作“Y”形切口，顯露指骨DIP關(guān)節(jié)及肌腱斷端，用0.5 mm鋼絲和近側(cè)斷端牢固縫合，然后緊貼兩側(cè)指骨向指腹穿出，將DIP關(guān)節(jié)過度背伸，指腹正中用1枚小號(hào)安瓿橡膠瓶塞固定?？p合背側(cè)皮膚。

1.2.2微型骨錨固定法 在DIP關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋作“Y”形切口，顯露指骨DIP關(guān)節(jié)及肌腱斷端，首先用插入器重建指伸肌腱指點(diǎn)（位于末節(jié)指骨背側(cè)基底部斜向腹側(cè)遠(yuǎn)端45°），使DIP關(guān)節(jié)過度背伸，用鉚釘?shù)目p線與近端肌腱斷端作褥式縫合。然后縫合皮膚。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)鋁夾板 DIP關(guān)節(jié)過伸位固定4周，術(shù)后4周去除鋁夾板，抽出鋼絲法組術(shù)后4周同時(shí)取出鋼絲，指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4療效評(píng)估 采用Crawford標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定患指功能，根據(jù)患指靜息痛、伸直患指時(shí)近遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)受限角度之和、最大限度屈曲患指指尖與掌橫紋指尖的距離這三個(gè)方面，分為優(yōu)良中差四個(gè)等級(jí)。分別于術(shù)后4周及12周評(píng)估療效。并對(duì)兩組治療費(fèi)用進(jìn)行對(duì)比。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

抽出鋼絲租術(shù)后4周Crawford評(píng)分優(yōu)5例，良5例，中8例，差2例，優(yōu)良率50%；微型骨錨組評(píng)分優(yōu)11例，良5例，中3例，差1例，優(yōu)良率80%。兩組評(píng)分優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=3.96＜0.05）。術(shù)后12周抽出鋼絲組有16例，良3例，中1例，優(yōu)良率95%；微型骨錨組優(yōu)15例，良3例，中1例，差1例，優(yōu)良率90%。兩組12周評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.36，＞0.05）。抽出鋼絲組總費(fèi)用（4603.69±1503.36）元，微型骨錨組（12 236.06±2 833.22），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=30.91＜ 0.05）。

3　討論

手指的錘狀指畸形為最常見的手指畸形，由于手指伸肌腱末端止點(diǎn)表淺且薄弱，損傷概率較高，當(dāng)一個(gè)較為強(qiáng)大的間接暴力（如手指戳傷）或直接切割傷作用時(shí)，此處的指伸肌腱斷裂，手指在指深屈肌腱的作用下呈屈曲畸形，即所謂錘狀指畸形[3]。對(duì)于直接切割傷的腱性錘狀指，可以選擇早期保守治療或直接縫合。若間接暴力所致的腱性錘狀指，需要重建DIP關(guān)節(jié)力的平衡。抽出鋼絲法的原理，是將指伸肌腱的收縮力傳遞至指腹側(cè)的安瓿橡膠塞（或紐扣），橡膠塞或紐扣與皮膚接觸面積較大，使局部壓強(qiáng)減小，避免對(duì)指腹的過度壓迫；微型骨錨則將伸肌腱直接固定于止點(diǎn)，肌腱收縮力傳遞在鉚釘上[4]。兩種方法均對(duì)術(shù)者操作要求較高，鋼絲或微型骨錨必須與近端肌腱確切牢固縫合，微型骨錨必須一次性植入且埋入骨面[5]，避免固定失敗、螺釘松動(dòng)及皮膚壞死等并發(fā)癥。術(shù)后將DIP關(guān)節(jié)通過石膏或克氏針確切固定于背伸位，給斷裂的伸肌腱一個(gè)良好的愈合環(huán)境。

由于抽出鋼絲法將DIP關(guān)節(jié)牢固固定，故4周拆除鋼絲時(shí)，大多數(shù)患指DIP關(guān)節(jié)往往難以屈曲，且有2例出現(xiàn)了壓瘡，經(jīng)換藥后愈合，而微型骨錨術(shù)后處理相對(duì)簡單，4周時(shí)療效優(yōu)于抽出鋼絲組（＜0.05）；術(shù)后12周，經(jīng)功能鍛煉，兩組均能達(dá)到良好的功能恢復(fù)，療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；微型骨錨組有1例出現(xiàn)皮膚壞死，影響功能鍛煉，經(jīng)換藥后于術(shù)后第8周愈合，術(shù)后12周功能恢復(fù)較差。雖然兩種方法治療腱性錘狀指大多均可獲得良好的療效，但仍各有其不足之處：抽出鋼絲法與斷裂肌腱的編織縫合較為困難，初次手術(shù)時(shí)收緊鋼絲及二期抽出鋼絲時(shí)有肌腱再次斷裂風(fēng)險(xiǎn)，且指腹壓迫固定時(shí)間較長，患者舒適度略差，有出現(xiàn)指腹皮膚壓迫性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)；微型骨錨則可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、滑脫、釘尾皮膚壞死等風(fēng)險(xiǎn)，且治療費(fèi)用較高。本組臨床研究數(shù)據(jù)樣本量小、隨訪時(shí)間短，對(duì)于兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期療效等還需進(jìn)一步大樣本長期觀察。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊寅,張延平,曹軍軍,等.石黑法治療伴撕脫骨折的急性閉合性錘狀指畸形[J].中華解剖與臨床雜,2016,21(1):50-52.

[2] Crawford GP.Themolded polythenesplint formalletfingerdeformities[J].JHand Surg Am,1984,9(2):231-237.

[3] 王文凱,武潔,李仕國,等.微型骨錨在新鮮錘狀指畸形治療中的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(1):90-91.

[4] 王春書,謝凌寒,汪劍齡,等.微型鉚釘和抽出鋼絲法治療錘狀指畸形的療效比較[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(24):2760-2761.

[5] 陸向榮,陸大明,陸振良,等.微型骨錨釘治療錘狀指73例分析[J].實(shí)用手外科雜志,2014,30(1):61-62.