何亞京 指導(dǎo)：應(yīng)旭旻

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州 310023

干燥綜合征(sicca syndrome，SS)是累及多種外分泌腺體的多系統(tǒng)慢性炎癥性自身免疫病。臨床上常侵犯唾液腺和淚腺，表現(xiàn)為口干、眼干等一派燥象之癥，也可侵犯其他器官及臟器而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，屬于中醫(yī)學(xué)燥痹的范疇，其基本病機(jī)為陰虛津虧為本，燥熱瘀毒為標(biāo)，瘀毒腺絡(luò)為關(guān)鍵[1]。燥邪的出現(xiàn)多由于稟賦不足，陰陽(yáng)失調(diào)；或素體陰液虧虛，津液不足；或素體陽(yáng)虛，不能化水，津液不能上承；或感受外邪，化燥化熱，燥熱傷陰，消灼津液；或七情內(nèi)傷，久病失養(yǎng)等因素，導(dǎo)致陰液虧虛，清竅失于潤(rùn)養(yǎng)所致。SS可引起多器官、多臟腑的損害，說(shuō)明不是單一的某一臟腑病變，而是涉及心、肺、肝、脾(胃)、腎等多臟腑。應(yīng)旭旻教授為醫(yī)學(xué)博士、杭州市西溪醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，具備中西醫(yī)雙學(xué)歷，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究分會(huì)委員，擅長(zhǎng)運(yùn)用中藥治療風(fēng)濕免疫及腎內(nèi)科疑難雜癥。應(yīng)教授從醫(yī)20余年，對(duì)于干燥綜合征的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者為應(yīng)教授的碩士研究生，隨其侍診，現(xiàn)將其五臟論治干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從心論治，補(bǔ)益氣血，活血通脈

“心主身之血脈”《素問(wèn)·痿論》，心主血脈主要依賴于心氣與心陽(yáng)發(fā)揮作用。心氣充足，則攝津有力，血液行于脈內(nèi)；心陽(yáng)振奮，則脈道通利，精微物質(zhì)運(yùn)行周身發(fā)揮潤(rùn)養(yǎng)作用。若心氣虛，則攝津無(wú)力，精微物質(zhì)無(wú)故流失，失其濡潤(rùn)，則生燥；心陽(yáng)衰竭，陽(yáng)氣推動(dòng)無(wú)力，血液瘀滯，瘀血內(nèi)阻，氣血津液運(yùn)行不暢，則臟腑、四肢百骸失于潤(rùn)養(yǎng)，則燥邪內(nèi)生，從而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、變形，雷諾現(xiàn)象，肌膚甲錯(cuò)、皮膚潰瘍或紫癜、環(huán)狀紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、光敏性皮炎，腮腺、淚腺等外分泌腺的腫脹，淋巴結(jié)腫大，皮膚瘀斑；且心在竅為舌，心血瘀阻，則舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈象上表現(xiàn)為脈細(xì)澀或結(jié)代。

應(yīng)教授認(rèn)為從心論治，是指在滋陰潤(rùn)燥的同時(shí)要加以補(bǔ)益心之氣血的藥物，如：黃芪、太子參、當(dāng)歸、阿膠、白芍、五味子、麥冬，心之氣血充足，血液才能正常地輸布全身，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。并配伍活血化瘀之藥，如：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、丹參、川芎、延胡索、雞血藤，使脈道通利，暢通無(wú)阻。

2 從肺論治，滋陰潤(rùn)燥清熱，宣肺祛邪

“肺者，五臟六府之蓋也”《靈樞·九針論》，故肺臟有“華蓋”之稱，肺為嬌臟，上通鼻竅，外合皮毛，燥邪最易損傷肺臟，燥勝則干澀易化生熱毒，耗傷津液。肺的宣發(fā)肅降在水液代謝上發(fā)揮著重要的作用，若肺的氣機(jī)失調(diào)，則可引起氣血津液輸布失常，甚至停滯，引發(fā)干燥綜合征[2]。肺在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，在液為涕，與大腸相表里。燥邪傷肺臨床上則表現(xiàn)為干咳少痰，皮膚干皺瘙癢，口鼻干燥，大便干結(jié)，舌紅少津、苔少，脈細(xì)數(shù)。

應(yīng)教授指出從肺論治，是指在辨證論治的基礎(chǔ)上，加上滋養(yǎng)肺陰，潤(rùn)燥清熱之藥物，例如：百合、麥冬、天冬、生地黃、南沙參、北沙參、青蒿、鱉甲、玉竹、浙貝母、甜杏仁、瓜蔞、玄參。兼以宣肺調(diào)暢氣機(jī)之藥物，使之上歸于肺，通調(diào)水道，例如：桔梗、炙紫菀、陳皮，則肺陰充足，從而宣發(fā)肅降有了物質(zhì)基礎(chǔ)，則津液可宣發(fā)于周身皮毛。

3 從肝論治，養(yǎng)血柔肝，調(diào)暢氣機(jī)

津液的生成、輸布、排泄及其維持代謝平衡依賴于多臟腑的參與，肝與津液的關(guān)系尤其密切。肝藏血，津血同源，血足則津液充沛；肝主疏泄，調(diào)場(chǎng)氣機(jī)，肝氣調(diào)達(dá)，則津液輸布通暢[3]?！案问苎芤?，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”《素問(wèn)·五藏生成》，若出現(xiàn)肝血虧少，肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，氣血痹阻，不能濡養(yǎng)于目，則兩目干澀昏花，淚液減少，目干、瘙癢、灼痛，嚴(yán)重者欲哭無(wú)淚；不能濡養(yǎng)筋脈，則筋脈拘攣，肢體麻木，屈伸不利；在女子則表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、月經(jīng)后期、或提早絕經(jīng)。

應(yīng)教授總結(jié)出從肝論治，是指隨癥加當(dāng)歸、白芍、生地黃、熟地黃、酸棗仁、何首烏、雞血藤、枸杞子、五味子、女貞子等滋陰養(yǎng)血柔肝等藥；同時(shí)配伍柴胡、延胡索、川楝子、香附、郁金、佛手、梅花、香櫞、玫瑰花等疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)。肝血充足，疏泄有度，則干燥綜合征的癥狀會(huì)有所緩解。

4 從脾論治，補(bǔ)脾生津，益氣助運(yùn)

脾為后天之本，是人體對(duì)飲食物進(jìn)行消化吸收及輸布精微的重要器官。脾氣充足，則可將精、氣、血、津液內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋骨[4]。若內(nèi)外邪氣損傷脾氣，則可使津液生化無(wú)源，脾氣的運(yùn)化功能減退，則脾失健運(yùn)，又因脾在體合肉，主四肢，在竅為口，其華在唇，在液為涎，則病理表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)腫痛，肌肉軟弱無(wú)力，唾液減少，口干，唇裂，吞咽苦難，嚴(yán)重者需伴水方可食下，并伴隨味覺(jué)及嗅覺(jué)的減退。

因此在治療干燥綜合征時(shí)，應(yīng)教授認(rèn)為不能忘記補(bǔ)脾，使后天之本充足，氣血生化之源不竭，補(bǔ)脾生津之藥有人參、太子參、黨參、白術(shù)、白扁豆、山藥、薏苡仁、茯苓、生地黃。同時(shí)要運(yùn)脾升清，提升諸藥，常用的藥物有升麻、柴胡、黃芪、陳皮。

5 從腎論治，滋補(bǔ)為主，調(diào)陰補(bǔ)陽(yáng)

腎之陰陽(yáng)乃五臟陰陽(yáng)之根本。腎陰虧虛則生內(nèi)熱，熱邪灼傷津液，津液損耗，失去潤(rùn)養(yǎng)，可見(jiàn)潮熱盜汗，五心煩熱，骨蒸發(fā)熱，咽干顴紅，舌紅少津，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)等一派燥熱之象[5]。腎陽(yáng)虛，則腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)功能減弱，且腎主水，腎臟在調(diào)節(jié)水液代謝中發(fā)揮著重要的作用，腎陽(yáng)虛衰，則津液輸布全身受阻，腎在體合骨，齒與骨同出一源，陽(yáng)氣不足，不足以蒸騰氣化，津液無(wú)法輸布于四肢關(guān)節(jié)，則出現(xiàn)面色蒼白，畏寒肢冷，神疲怠倦乏力，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，齒松發(fā)脫，易生齲齒，嚴(yán)重者出現(xiàn)“猖獗齲”。

明·張介賓《景岳全書·補(bǔ)略》中指出“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。故在治療干燥綜合征時(shí)，應(yīng)教授注意調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，使其達(dá)到陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)平衡。滋腎陰包括熟地黃、山藥、吳茱萸、枸杞子、茯苓、白術(shù)、桑寄生、女貞子、龜甲、鱉甲、旱蓮草。補(bǔ)腎陽(yáng)包括山藥、肉桂、附子、生地黃、山茱萸、肉蓯蓉、狗脊、補(bǔ)骨脂、核桃仁、菟絲子、淫羊藿。

6 病案舉例

張某，女，37歲，2017年9月3日初診。患者自訴口干、眼干約7年余，曾至浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診。查抗SSB抗體(+)，唇腺活檢提示：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，確診為干燥綜合征，間斷中西醫(yī)治療效果不明顯，至應(yīng)教授處就診。診見(jiàn)：口干、鼻干、眼干，大便干結(jié)，4～5天/次，腹脹，夜寐不安，納差，小便可，舌質(zhì)暗紅、苔薄少津，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為：燥痹，證屬肺陰虧虛證，治以滋陰清肺。方藥百合固金湯和增液湯加減。處方：百合、生地黃、南沙參、北沙參、天花粉、丹參各15 g，麥冬、玄參各12 g，制紫菀、制玉竹各10 g，陳皮9 g，梅花、石斛、甘草各5 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2017年9月10日二診：患者口干、鼻干、眼干稍好轉(zhuǎn)，夜寐尚可，大便干結(jié)，納欠佳，小便可，舌質(zhì)暗、苔薄，脈細(xì)。上方去百合，改生地黃、南沙參、北沙參為12 g，玄參10 g。7劑，每天1劑，水煎服。患者服藥至2017年10月29日，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：本例患者病程久，肺腎陰虧。肺乃腎之母，肺虛則損及腎，病久則肺腎陰虛，陰虛生內(nèi)熱，虛火煎灼津液，故患者表現(xiàn)為一派干燥之象，故方用百合固金湯合增液湯加減，以達(dá)到滋養(yǎng)肺腎，增液潤(rùn)燥之功效。其中百合、麥冬滋肺陰清虛熱；生地黃、玄參滋腎水而清虛火；加南北沙參、玉竹、天花粉、石斛以增強(qiáng)滋陰之效果；制紫菀顧護(hù)肺臟，載藥上行；丹參活血通經(jīng)以祛瘀毒；陳皮理氣以改善腹脹，梅花疏肝行氣；甘草清熱兼以調(diào)和諸藥。二診患者癥狀有所緩解，故效不更方，繼續(xù)鞏固治療。

[1] 楊夢(mèng)霞，劉敏，劉喜德．劉喜德教授治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)[J]． 新中醫(yī)，2015，47(9)：6-7．

[2] 桑永兵，劉穎，魯構(gòu)峰，等．張華東從肝肺氣機(jī)論治干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11(1)：16-18．

[3] 尹夢(mèng)赟，紀(jì)偉．淺析從肝論治干燥綜合征[J]．環(huán)球中醫(yī)藥，2017，10(5)：599-601．

[4] 盧紹城．干燥綜合征的從脾胃論治觀點(diǎn)探析[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(5)：1332-1333．

[5] 張榮春，倪誠(chéng)，劉濤．從陰虛體質(zhì)論治干燥綜合征[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(4)：1012-1015．