戎 正，葉 平，黃天泓，董疆紅，李運明，譚映軍

作者單位：610083成都，西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

醫(yī)療安全管理是醫(yī)院生存及健康發(fā)展的重要基礎(chǔ)，也是體現(xiàn)醫(yī)院綜合管理水平的重要標(biāo)志。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的不斷推進，我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率不斷提升，但醫(yī)療安全風(fēng)險隱患也隨之增加[1-2]。影響醫(yī)療安全管理的因素主要包括以下幾方面：技術(shù)水平、醫(yī)患溝通、制度執(zhí)行、檢查督導(dǎo)、設(shè)備安全、就診期望等。目前醫(yī)療安全保障體系主要由三部分組成，一是醫(yī)院管理層，包括各機關(guān)職能科室，為保障體系的執(zhí)行部門；二是醫(yī)院醫(yī)療安全保障的相關(guān)制度規(guī)定等，為保障體系的執(zhí)行依據(jù)；三是臨床及醫(yī)技科室，為醫(yī)療行為的實施者[3]。按照工作狀態(tài)，醫(yī)院工作可區(qū)分為正常和值班兩種狀態(tài)。大型醫(yī)院需24 h不間斷為患者提供診療服務(wù)，按照周末雙休、工作日8 h工作制，一年中醫(yī)院值班狀態(tài)約為6672 h（約278 d）。與正常狀態(tài)相比，醫(yī)院處于值班狀態(tài)時間長，且醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)和后勤人員少，是醫(yī)療安全事件、醫(yī)療糾紛發(fā)生的高風(fēng)險時段[4]。

醫(yī)院屬于軍隊綜合性三級甲等醫(yī)院，受地方和軍隊雙重指導(dǎo)和管理，也面臨著雙重機遇和挑戰(zhàn)。為謀求長遠發(fā)展，更加需要立足職能，全面提升醫(yī)療質(zhì)量，做好醫(yī)療安全管理[5]。為此，醫(yī)院針對影響醫(yī)療安全的相關(guān)因素，在完善傳統(tǒng)醫(yī)療安全管理規(guī)章制度、加強宣教宣講、規(guī)范管理流程、提升技術(shù)水平等常規(guī)管理基礎(chǔ)上，從2016年初重點關(guān)注了醫(yī)院值班狀態(tài)下醫(yī)療安全問題。通過深層次的數(shù)據(jù)分析，找出了醫(yī)療安全事件高發(fā)時間段、易發(fā)關(guān)鍵點，并推行了相應(yīng)的管理措施，取得了較明顯的成效，現(xiàn)將主要做法介紹如下。

1 問題及原因

統(tǒng)計分析醫(yī)院2011～2015年間醫(yī)療投訴（糾紛）數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，直接發(fā)生在值班狀態(tài)或間接與值班狀態(tài)有關(guān)引起的投訴或糾紛數(shù)量占50%。在這些投訴（糾紛）中，與二線值班醫(yī)生履職直接或間接相關(guān)的醫(yī)療投訴（糾紛）占值班狀態(tài)下醫(yī)療投訴（糾紛）總數(shù)的40%。通過數(shù)據(jù)比對分析，醫(yī)院值班狀態(tài)下醫(yī)療安全，尤其是值班狀態(tài)下外科系和二線班履職情況相關(guān)的醫(yī)療安全，是醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作的關(guān)鍵點。分析原因，應(yīng)為值班狀態(tài)時間跨度相對較長，應(yīng)急情況相對多發(fā)，醫(yī)務(wù)力量相對薄弱，制度落實相對放松等。為此，醫(yī)院基于國家和軍隊相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際，擬定并下發(fā)了《關(guān)于加值班狀態(tài)下醫(yī)療安全的通知》，對值班狀態(tài)下醫(yī)療安全相關(guān)情況進行了明確、規(guī)范和督導(dǎo)。

2 整改措施

2.1 多措并舉，針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)，無縫管理

2.1.1 嚴把入口關(guān)，確保值班人員能力水平 軍隊醫(yī)院人員分類較為復(fù)雜，包括軍官、文職干部、非現(xiàn)役文職人員、聘用人員等，醫(yī)務(wù)人員能力水平也有較大差異。為確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院嚴把入口關(guān)，規(guī)范了值班人員資質(zhì)，確保值班人員有能力完成值班任務(wù)；完善了臨床科室四級值班體系，包括一線值班醫(yī)師：要求由取得資格的住院醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任，進修醫(yī)師必須在本院醫(yī)師指導(dǎo)下開展醫(yī)療工作；住院總醫(yī)師：由取得執(zhí)業(yè)資格且工作時間3年以上的住院醫(yī)師擔(dān)任，且不能同時兼任二線值班醫(yī)師；二線值班醫(yī)師：由取得執(zhí)業(yè)資格的主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任；三線值班醫(yī)師：由取得執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

2.1.2 嚴把制度關(guān)，確保值班人員履職盡責(zé) 按照醫(yī)療操作技術(shù)常規(guī)和核心制度，醫(yī)院細化和明確了各級值班人員職責(zé)，尤其針對調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)的與醫(yī)療安全密切相關(guān)的二線值班人員，醫(yī)院制定了二線值班醫(yī)師4條管理措施，包括：（1）建立準(zhǔn)入退出機制，能者上、庸者下；（2）建立個人安全檔案，記錄擔(dān)任值班期間考勤、病患處置、會診急診等方面內(nèi)容，做到有據(jù)可查；（3）建立晉升掛鉤制度，將二線值班任職經(jīng)歷作為職稱職務(wù)晉升一票否決條件，履職情況作為職稱職務(wù)晉升量化考評指標(biāo)；（4）建立安全獎懲機制，發(fā)生責(zé)任安全事件，第一次警告，第二次亮黃牌（限制用藥、降低手術(shù)級別等），第三次取消二線資格。

在二線值班醫(yī)師4條管理措施基礎(chǔ)上，醫(yī)院還細化和明確了其值班狀態(tài)下的工作內(nèi)容，包括：二線值班醫(yī)師每晨必須對全科病員進行查房，發(fā)現(xiàn)問題及時處置，尤其是重點關(guān)注三級手術(shù)及以上的術(shù)后患者；二線值班醫(yī)師必須第一時間檢診值班期間新入院患者，并指導(dǎo)一線醫(yī)師進行相應(yīng)處置；院內(nèi)科間急會診，必須由二線值班醫(yī)師承擔(dān)；外科急診手術(shù)，必須由二線值班醫(yī)師主刀。同時，醫(yī)院要求二線值班醫(yī)師所有醫(yī)療行為必須記錄在案，以備隨時核查，如科室交接班記錄必須二線值班醫(yī)師簽字審核；病歷中入院記錄、查房記錄、處置記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、會診記錄等必須記錄二線值班醫(yī)師處置情況，并簽字審核。

2.1.3 嚴把管理關(guān)，規(guī)避值班管理盲區(qū)漏洞 在強化人員資質(zhì)和人員職責(zé)管理的同時，醫(yī)院還加強了對各類值班人員的在位管理力度，要求：一線值班醫(yī)師：實行24 h在科制，值班期間必須在值班室留宿，不得擅離崗位，遇病區(qū)患者出現(xiàn)情況時，應(yīng)立即前往診視并處理。住院總醫(yī)師：實行24 h在班制，不得離開醫(yī)院。二線值班醫(yī)師：設(shè)立二線值班室的科室，二線值班醫(yī)師留宿科室，隨叫隨到。三線值班醫(yī)師：保持通訊暢通，接到通知后應(yīng)立即前往病區(qū)處置，時間不超過15 min。并要求科室不得對各級值班醫(yī)師安排與其職責(zé)無關(guān)的工作，且各級值班醫(yī)師不得私自換班，因特殊情況必須換班需經(jīng)科室主任同意批準(zhǔn)。與此同時，醫(yī)院還擬定了二線值班醫(yī)師因公缺位處置預(yù)案，如二線值班人員主刀急診手術(shù)或參加突發(fā)事件處置而臨時不在位期間，各科室三線值班醫(yī)師主動替崗到科室承擔(dān)二線值班醫(yī)師職責(zé)。

2.2 全程監(jiān)督，聚焦隱患節(jié)點，循序提升

2.2.1 領(lǐng)導(dǎo)帶隊，現(xiàn)場辦公，梳理科室問題 相關(guān)制度下發(fā)后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門領(lǐng)導(dǎo)帶機關(guān)相關(guān)人員分批次，逐個到臨床科室召開現(xiàn)場辦公會，共同分析醫(yī)療安全形勢，重點分析值班狀態(tài)醫(yī)療安全問題。經(jīng)過現(xiàn)場辦公，一方面對科室所屬人員進行了全面的安全意識再教育和安全管理再培訓(xùn)，另一方面也現(xiàn)場為科室解決了部分管理難點和缺陷問題。

2.2.2 機關(guān)跟進，劃片分工，明確責(zé)任到人 在組織現(xiàn)場辦公的同時，機關(guān)職能科室也針對安全管理工作進行了劃片分工，一名工作人員對應(yīng)幾個科室，定時或不定時對科室醫(yī)療安全工作進行指導(dǎo)和幫助，對發(fā)現(xiàn)的問題或科室反映的情況進行梳理，并報告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，起到了很好的督促和協(xié)調(diào)作用，便于及時有效解決問題，調(diào)動醫(yī)護人員主動參與醫(yī)療安全管理的積極性[6]。

2.2.3 全程監(jiān)控，細節(jié)考核，督促整改進步 在完善各項管理舉措的同時，醫(yī)院全程落實了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，關(guān)注考核細節(jié)。一是完善值班院領(lǐng)導(dǎo)查房制度，值班院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)機關(guān)值班部門人員在下班后和周末對科室進行抽查、巡查；二是醫(yī)療總值班通過電話抽查等方式，對科室各級值班人員進行不定時隨機抽查；三是醫(yī)療質(zhì)量管理部門通過質(zhì)量查房等方式，對科室質(zhì)量建設(shè)和醫(yī)療安全進行全面考評，嚴格按照《醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》量化打分。所有檢查結(jié)果定期通報科室，并組織回頭看、再檢查，督促科室不斷整改存在問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

3 整改效果

持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，始終是醫(yī)院管理工作的重中之重，也是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線[2,7,8]。筆者醫(yī)院從2016年初開始狠抓值班狀態(tài)下醫(yī)療安全管控以來，醫(yī)護人員安全意識不斷增強，醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平不斷提升，取得了一定的效果：醫(yī)療糾紛（投訴）例數(shù)逐年下降，從2015年的20例，下降到2016年13例，2017年11例；賠付金額也不斷降低，從2015年230萬余元，下降到2016年38萬余元，2017年24萬余元；發(fā)生在值班狀態(tài)的投訴（糾紛）占比顯著下降，從2015年的50%，下降到2016年38%，2017年27%；患者滿意度調(diào)查滿意率也逐年穩(wěn)步提升，醫(yī)療安全管理工作逐步進入良性管理循環(huán)。

“不做調(diào)查沒有發(fā)言權(quán)”，“不做正確的調(diào)查同樣沒有發(fā)言權(quán)”。通過深入調(diào)查分析既往醫(yī)療糾紛，筆者發(fā)現(xiàn)值班狀態(tài)下醫(yī)療安全問題是醫(yī)院安全管理的主要矛盾，外科系和二線值班履職情況是值班狀態(tài)下醫(yī)療安全問題的關(guān)鍵點（矛盾的主要方面）。正是由于抓住了這個主要矛盾，針對關(guān)鍵點制定了相應(yīng)措施，堅持全程督導(dǎo)、持續(xù)改進，醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面取得了較好的效果，也希望“醫(yī)院值班狀態(tài)下醫(yī)療安全問題”能夠引起軍地醫(yī)院管理人員的關(guān)注，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理水平。