□李香菊

全世界的食管癌患者約一半在中國，雖然近年來我國食管癌發(fā)病率略有下降，但新增病例數(shù)和死亡人數(shù)仍居世界首位。食管癌早期癥狀不明顯，當出現(xiàn)哽噎、胸骨后痛等大家都耳熟能詳?shù)陌Y狀時大多已經是進展期，食管癌早期與進展期5年存活率差別極大：早期食管癌可達90%，而進展期食管癌中未浸潤肌層者5年存活率約為40%，浸潤肌層者僅為20%。那么如何早期發(fā)現(xiàn)食管癌及其癌前病變呢？病理學是診斷的金標準，它在食管癌篩查中又發(fā)揮了怎樣的作用？相信這也是大家最為關注的問題。

目前尚無可適用于普通人群的食管癌篩查方法。隨著食管癌高發(fā)區(qū)篩查工作的進展和深入，篩查方法已從最初的食管拉網檢查到消化內鏡檢查，并將甲苯胺藍染色、碘染色應用于內鏡篩查，方法上愈來愈成熟；病理學(包括細胞病理學)在篩查中發(fā)揮了重要作用，從食管拉網細胞病理學診斷到內鏡活檢組織病理診斷，對食管癌及癌前病變病理特征認識逐漸深入。食管鱗狀細胞癌的發(fā)生是從輕、中、重度不典型增生逐步演變而來，在其演變過程中有飲食、環(huán)境等多種影響因素。2005年衛(wèi)生部將食管癌等幾種主要癌癥的篩查和早診早治項目納入中央補助地方公共衛(wèi)生專項資金，并于2006年開始實施。流行病、消化內鏡和病理科專家組成食道癌篩查和早診早治專家組，并編寫了《食管癌早診早治技術方案》，方案中指出篩查方法統(tǒng)一采用內鏡檢查+碘染色+指示性活檢的組合技術方案。

圖1 食管鱗狀細胞癌細胞病理學涂片（巴氏染色）

說到食管癌篩查，我們就不得不提到食管拉網檢查和細胞病理學。二十世紀五六十年代在我國河南林縣（林州市）食管癌高發(fā)區(qū)食管拉網篩查曾進行得如火如荼，直至二十世紀八十年代末，我國農村高發(fā)區(qū)現(xiàn)場一直采用食管拉網檢查及細胞病理學診斷作為初篩?？梢哉f，食管拉網檢查及細胞病理學診斷在食管癌的篩查和早診方面起到了里程碑作用。食管拉網檢查最常采用的工具是雙腔管帶網氣囊，具體操作時檢查者吞下雙腔管帶網氣囊，當氣囊通過病變后將空氣注入氣囊，逐步拉出氣囊并使其表面細網與病變摩擦，直到距門齒15cm刻度時抽盡空氣取出網囊，去除網囊前端的黏液后將網囊表面的擦取物涂片、巴氏染色后行細胞病理學診斷來確診食管鱗狀細胞癌及其癌前病變。若要確定腫瘤具體部位還可行分段拉網檢查。后來食管拉網工具也有很大改進，但結構和使用方法大同小異。細胞病理學診斷一般采用巴氏5級診斷（細胞學診斷分為5級：正常、輕度增生、重度增生、可疑癌和癌），1997年Dawsey等最先報道將宮頸細胞學診斷的TBS系統(tǒng)用于食管細胞學研究，據(jù)報道TBS系統(tǒng)對食管癌前病變和鱗狀細胞癌診斷的準確率高于巴氏5級診斷。鱗狀細胞癌形態(tài)表現(xiàn)為癌細胞大小、形態(tài)很不一致，分散或成片狀排列，重疊少見，有時可見蝌蚪樣或梭形癌細胞（圖1，圖2）；核大，深染，畸形，可見多個大的核仁；胞漿常較豐富。

但食管拉網檢查也有它的不足，如被檢查者比較痛苦接受度差、漏診率高等，在二十世紀七十年代內鏡被引入后，食管拉網檢查應用越來越少。內鏡可以直接看到病變并可拍攝圖像，同時可以鉗取活檢組織從而獲得組織病理學診斷（金標準），內鏡使篩查和早診一步到位，免去了初篩的步驟。后來又有了內鏡超聲檢查，通過內鏡直接觀察食管腔內的形態(tài)改變，同時進行實時超聲掃描，獲得食管壁各層次組織學特征等比普通內鏡更加豐富的信息。高頻超聲可以區(qū)分黏膜層與黏膜下層癌以及上皮內癌、黏膜內癌與黏膜下癌。與普通內鏡比較，內鏡超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)更早期的食管黏膜病變，對發(fā)現(xiàn)早期食管癌具有更重要的價值。

圖2 食管鱗狀細胞癌細胞病理學涂片（巴氏染色）

圖3 食管鱗狀細胞癌組織病理學切片（HE染色）

組織病理診斷分為輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生（含原位癌）、黏膜內癌、黏膜下浸潤癌和浸潤癌（圖3）。

食管鱗狀細胞癌的癌前病變是指食管鱗狀上皮的不典型增生，也稱為食管鱗狀上皮內瘤變（esophageal intraepithelial neoplasia,EIN），分為輕度、中度和重度不典型增生，分別指異常上皮累及鱗狀上皮全層的下1/3、2/3和2/3以上，幾乎累及全層，此外異常上皮細胞核的異型性、染色質增粗、極性消失程度逐級加重。食管腺癌相對較少，其癌前病變稱為Barrett食管，是指因食管反流等原因造成的食管下段的鱗狀上皮被單層柱狀上皮取代，表現(xiàn)為胃上皮化生或腸上皮化生，1950年由Barrett首先報道故名。文獻報道的Barrett食管的癌變率差別較大，平均癌變率約為13.6%，是食管下段腺癌的主要來源。

需要說明的是，因為消化內鏡下食管刷片因存在取材范圍廣、無法明確病變的確切位置及病變侵犯層次而未被納入食管癌篩查計劃，目前應用也大為減少，但正因其取材范圍廣，且容易操作、取材樣本細胞病理學診斷方便快捷，在食管癌初篩和食管癌治療后復查中應用仍有其獨特的優(yōu)勢。

以上說的是對高發(fā)區(qū)人群的篩查，那么普通人群如何能實現(xiàn)早診早治呢？目前對此尚無明確的推薦方法，但對于有食管癌等胃腸道癌家族史、40歲以上者建議行消化內鏡檢查并行活檢病理學診斷。如顯微鏡下顯示黏膜完全正常，5年內可以不做內鏡檢查；發(fā)現(xiàn)有黏膜病變，但未發(fā)現(xiàn)不典型增生或癌，建議1～2年復查；如病理診斷為不典型增生或癌，建議行內鏡下黏膜切除術或常規(guī)手術切除。

除上述方法外，還可采用鋇餐X線造影檢查，但因陽性率較低，不能作為早期食管癌的常規(guī)診斷方法。目前尚未發(fā)現(xiàn)食管癌相關的特異性腫瘤標志物。