陳妙玲 干 峰 曹蔚瑋 彭望清

當(dāng)前，公立醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)面臨著一系列的新形勢(shì)、新問題。這既給醫(yī)院帶來(lái)了挑戰(zhàn)，也為醫(yī)院創(chuàng)新管理、提升質(zhì)量提供了契機(jī)。只有以創(chuàng)新的思維改善設(shè)備采購(gòu)的要素和過程，以及管理的思維與方式，才能化被動(dòng)為主動(dòng)，適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展需要，提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效。

1 公立醫(yī)院面臨的新形勢(shì)

當(dāng)前，醫(yī)療改革深入推進(jìn)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)不斷創(chuàng)新，反腐工作力度不斷加大，這些都給公立醫(yī)院管理工作提出許多新的要求，使公立醫(yī)院發(fā)展面臨許多新形勢(shì)和新挑戰(zhàn)：

1.1 新醫(yī)改實(shí)施帶來(lái)收入減少和管理升級(jí)的雙重壓力

全面取消公立醫(yī)院藥品與耗材加成，新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案正式實(shí)施，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等的價(jià)格，實(shí)施按病種付費(fèi)結(jié)算及指定手術(shù)單病種結(jié)算，分級(jí)診療制度建設(shè)，允許醫(yī)生多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)，財(cái)政補(bǔ)償措施未能完全到位，等等[1]。這些新醫(yī)改所帶來(lái)的巨大改變，都對(duì)公立醫(yī)院整體收入和管理工作帶來(lái)不同程度的沖擊和壓力，對(duì)設(shè)備采購(gòu)工作也帶來(lái)很多具體的改變和壓力。如據(jù)相關(guān)資料顯示，2017年全國(guó)公立醫(yī)院中業(yè)務(wù)收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的有2 680家，占總數(shù)(8 675家)的31%；所有公立醫(yī)院設(shè)備購(gòu)置負(fù)債占非流動(dòng)負(fù)債總額的比例達(dá)到9.2%，僅次于基本建設(shè)負(fù)債。新醫(yī)改后公立醫(yī)院面臨的經(jīng)濟(jì)壓力由此可見一斑。巨大的經(jīng)濟(jì)壓力勢(shì)必對(duì)醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)的效益期望和性價(jià)比提出更高的要求，并對(duì)管理創(chuàng)新提出新的要求。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)對(duì)精細(xì)化管理提出更高的要求

2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[2]，要求公立醫(yī)院要大力推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，強(qiáng)化成本核算與控制，推動(dòng)醫(yī)院管理走向規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，這對(duì)醫(yī)院整體管理和設(shè)備采購(gòu)管理提出許多新的、具體的要求。公立醫(yī)院必須在強(qiáng)化成本核算與控制，實(shí)施全成本核算，提高設(shè)備采購(gòu)使用效益，全面實(shí)施精細(xì)化管理和質(zhì)量管理等方面進(jìn)行更積極的探索與實(shí)踐。

1.3 “陽(yáng)光采購(gòu)”對(duì)設(shè)備采購(gòu)工作提出新的要求

眾所周知，醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域腐敗問題主要發(fā)生在藥品、醫(yī)療設(shè)備(器械)和耗材購(gòu)銷三個(gè)環(huán)節(jié)，其中醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)方面的腐敗問題成為一個(gè)多發(fā)的領(lǐng)域。在深入推進(jìn)反腐敗工作的形勢(shì)下，“陽(yáng)光采購(gòu)”對(duì)設(shè)備采購(gòu)工作提出新的、更高的要求，需要醫(yī)院大力加強(qiáng)管理制度建設(shè)，在采購(gòu)過程中實(shí)現(xiàn)陽(yáng)光、透明、規(guī)范，做到公開、公平、公正，與時(shí)俱進(jìn)，防微杜漸。

2 公立醫(yī)院設(shè)備采購(gòu)存在的主要問題

顯然，公立醫(yī)院只有提升自身的管理水平，才能更好地適應(yīng)新形勢(shì)的要求，但目前公立醫(yī)院仍然存在不少阻礙管理水平提升的問題。只有明確和破解這些問題，才能做到有的放矢，事半功倍。

2.1 預(yù)算、論證機(jī)制不全

采購(gòu)預(yù)算制定過程過于草率，缺乏詳細(xì)論證過程，執(zhí)行過程中缺乏監(jiān)管，預(yù)算控制機(jī)制不夠完善。同時(shí)，由于在真正進(jìn)行采購(gòu)時(shí)往往離預(yù)算上報(bào)的時(shí)間過去了半年以上，期間設(shè)備價(jià)格的市場(chǎng)波動(dòng)常常造成預(yù)算與實(shí)際情況的偏離，影響預(yù)算方案的科學(xué)性、嚴(yán)肅性與實(shí)際的執(zhí)行[3]。

2.2 采管部門責(zé)權(quán)不清

采購(gòu)部門往往也是管理部門，未能實(shí)現(xiàn)采、管分離，難以做到真正的監(jiān)管作用，也難以杜絕腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 采購(gòu)部門作用弱化

采購(gòu)部門主要為臨床一線服務(wù)，但需求科室往往比較強(qiáng)勢(shì)，造成采購(gòu)部門常常被需求科室牽著鼻子走，未能建立完善、高效的決策機(jī)制。

2.4 采購(gòu)人員實(shí)力不強(qiáng)

設(shè)備的種類繁多，采購(gòu)渠道復(fù)雜，價(jià)格差距又很大，需要有足量專業(yè)化的采購(gòu)隊(duì)伍來(lái)加以甄別和審查，但目前公立醫(yī)院采購(gòu)部門人員配備有限，素質(zhì)參差不齊，整體實(shí)力偏低，很難適應(yīng)采購(gòu)專業(yè)化的需求，造成設(shè)備采購(gòu)的“性價(jià)比”往往比較低。

2.5 選擇、評(píng)價(jià)制度缺失

設(shè)備供應(yīng)商的市場(chǎng)評(píng)價(jià)體系尚未建立，市場(chǎng)成交不透明，尚未建立類似于建筑市場(chǎng)的定價(jià)機(jī)制，使得醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)模糊性增加，也大大增加了出現(xiàn)腐敗的可能性。

2.6 采購(gòu)內(nèi)控機(jī)制不靈

需求科室、采購(gòu)部門、監(jiān)督部門三者之間如何有效運(yùn)作、協(xié)調(diào)互動(dòng)，并建立完善的內(nèi)控機(jī)制，目前尚沒有非常成功的案例可供借鑒，需要在實(shí)踐中進(jìn)一步探索。

3 公立醫(yī)院大型設(shè)備采購(gòu)的工作創(chuàng)新

新形勢(shì)既是改革的壓力，也是改革的動(dòng)力，而存在的問題則是改革的靶子，它們都需要醫(yī)院全面優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)的運(yùn)作體系，提升管理的水平。當(dāng)然這些問題錯(cuò)綜復(fù)雜且涉及面廣，全面優(yōu)化絕非一日之功，需要在實(shí)踐中逐步探索，循序漸進(jìn)加以改進(jìn)。這里謹(jǐn)以中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院為例，介紹該醫(yī)院近年在大型設(shè)備(價(jià)格超過50萬(wàn)元)采購(gòu)過程中，在流程規(guī)范化、工作精細(xì)化和談判工作優(yōu)化等方面所作的創(chuàng)新性嘗試，希望起到拋磚引玉的作用。

3.1 創(chuàng)新舉措

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院是一所國(guó)內(nèi)一流的三甲?？漆t(yī)院，近三年來(lái)，該院在大型設(shè)備采購(gòu)過程中著力創(chuàng)新，成效明顯，設(shè)備購(gòu)置成本得到有效控制，既降低了腐敗風(fēng)險(xiǎn)，又培育了良好的采購(gòu)文化。

3.1.1 流程規(guī)范化 該院制定了規(guī)范的大型設(shè)備購(gòu)置流程，大型設(shè)備采購(gòu)必須經(jīng)過以下程序的論證和審批流程，每個(gè)工作階段均有明確的工作要求與工作模板： ①設(shè)備論證與立項(xiàng)審批——舉行大型設(shè)備年度采購(gòu)計(jì)劃論證會(huì)：需要經(jīng)過“需求科室申請(qǐng)-專家組論證-設(shè)備管理委員會(huì)復(fù)核論證-醫(yī)院黨政聯(lián)席會(huì)議立項(xiàng)審批-列入年度采購(gòu)計(jì)劃”等完整的程序；②市場(chǎng)調(diào)研與審批-納入年度采購(gòu)計(jì)劃的大型設(shè)備，由采購(gòu)部門組織市場(chǎng)調(diào)研會(huì)議確定招標(biāo)限價(jià)，再提交醫(yī)院黨政聯(lián)席會(huì)議審批；③公開招標(biāo)采購(gòu)-在完成上述兩個(gè)階段后才進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)工作。

3.1.2 工作精細(xì)化 該院通過細(xì)化每個(gè)階段的工作內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)大型設(shè)備采購(gòu)的精細(xì)化管理。年度采購(gòu)計(jì)劃論證會(huì)前，需求科室需提交擬購(gòu)設(shè)備論證申請(qǐng)表，提出購(gòu)置理由和經(jīng)濟(jì)效益初步分析，包括設(shè)備使用年限、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)、人力及維修成本、年收益、投資回報(bào)期、本科室現(xiàn)有同類設(shè)備等情況。采購(gòu)部門則初步收集市場(chǎng)公開的設(shè)備中標(biāo)價(jià)、醫(yī)院歷史采購(gòu)價(jià)進(jìn)行核查，在論證會(huì)上提供給專家組獨(dú)立進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審結(jié)果分為“急需采購(gòu)”、“暫緩采購(gòu)”和“不予采購(gòu)”三個(gè)類別。醫(yī)院設(shè)備管理委員會(huì)會(huì)議對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核論證，消減不合理的設(shè)備預(yù)算，避免預(yù)算虛高。黨政聯(lián)席會(huì)議認(rèn)真進(jìn)行立項(xiàng)審批，審批通過的才允許在下一年度進(jìn)行采購(gòu)。采購(gòu)部門建立擬采購(gòu)大型設(shè)備的資訊庫(kù)，完成醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)市場(chǎng)調(diào)研，充分收集醫(yī)用設(shè)備采購(gòu)市場(chǎng)信息，為購(gòu)置設(shè)備提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐及科學(xué)依據(jù)[4]。包括了解主流供應(yīng)商及其產(chǎn)品在國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院的市場(chǎng)占有率、技術(shù)性能情況、產(chǎn)品成交價(jià)格(各大醫(yī)院采購(gòu)價(jià)格、醫(yī)院同類型歷史成交價(jià)格、過往調(diào)研中競(jìng)爭(zhēng)各方的產(chǎn)品最終報(bào)價(jià))等。采購(gòu)部門組織召開市場(chǎng)調(diào)研會(huì)，須由主管后勤的副院長(zhǎng)、總務(wù)處、需求科室代表、院外專家參加，紀(jì)委列席監(jiān)督，邀請(qǐng)3個(gè)品牌以上供應(yīng)商參加，采購(gòu)部門記錄并錄音。調(diào)研會(huì)首先由供應(yīng)商介紹產(chǎn)品，需求科室代表、院外專家進(jìn)行技術(shù)評(píng)審，再結(jié)合資訊庫(kù)信息、圍繞設(shè)備采購(gòu)成本、售后服務(wù)等要點(diǎn)，進(jìn)行價(jià)格談判。

在采購(gòu)過程中，要注意六大策略的應(yīng)用，以期達(dá)到出其不意的效果：①要求設(shè)備供應(yīng)商與經(jīng)銷商一同參加，巧妙讓供應(yīng)商、經(jīng)銷商分別讓利，降低采購(gòu)價(jià)格。②將設(shè)備采購(gòu)與維修保養(yǎng)費(fèi)用一并考慮，降低設(shè)備全生命周期的投入費(fèi)用。③將設(shè)備與配套耗材、試劑一并考慮，降低設(shè)備使用過程的成本。④將設(shè)備與基建裝修工程一并考慮，采用“交鑰匙”的方式確保設(shè)備按期投入使用，以降低時(shí)間成本。⑤對(duì)于同一品牌各類設(shè)備的維修保養(yǎng)，打包一并考慮，以降低維修成本。⑥對(duì)于特殊專用設(shè)備及耗材，邀請(qǐng)其他醫(yī)療單位參與，形成用戶方聯(lián)盟，以規(guī)模效應(yīng)降低采購(gòu)成本。

3.1.3 談判全優(yōu)化 在醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、特別是大型設(shè)備采購(gòu)過程中，談判是必不可少的環(huán)節(jié)，能否全面優(yōu)化談判工作、合理使用談判策略對(duì)于結(jié)果具有不容忽視的影響。在多年實(shí)踐的基礎(chǔ)上，該院不斷完善談判相關(guān)的各項(xiàng)工作，總結(jié)和實(shí)施了一系列的“談判策略”，把握了談判的主動(dòng)權(quán)，維護(hù)了自身的利益并達(dá)到了雙贏的結(jié)果。

3.1.3.1 知己知彼，百戰(zhàn)不殆 以波特的“五種競(jìng)爭(zhēng)力模型”(根據(jù)該模型，企業(yè)在戰(zhàn)略決策中必須重點(diǎn)分析產(chǎn)業(yè)運(yùn)行中的五種力量及其相互作用關(guān)系，即行業(yè)新進(jìn)入者的威脅、替代產(chǎn)品的威脅、購(gòu)買商討價(jià)議價(jià)的能力、供應(yīng)商討價(jià)議價(jià)的能力以及現(xiàn)有競(jìng)爭(zhēng)者之間的競(jìng)爭(zhēng)程度[5])為參考，從購(gòu)買者的角度，逆向思考，重點(diǎn)分析自身、供貨商和競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的情況，知己知彼，為談判做好充足的準(zhǔn)備。具體而言，包括如下方面的分析：自身設(shè)備采購(gòu)目標(biāo)、是否涉及后續(xù)配套采購(gòu)、采購(gòu)標(biāo)的對(duì)供貨商的吸引力大小、價(jià)格底線等方面的分析；是否存在替代產(chǎn)品或出現(xiàn)更好的新產(chǎn)品、這些產(chǎn)品的多寡程度等方面的分析；同類產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)者情況的分析；供應(yīng)商投標(biāo)的動(dòng)機(jī)與具體訴求、優(yōu)勢(shì)與不足、討價(jià)議價(jià)能力等方面的分析。此外，為了在談判中處于主動(dòng)，在“五力”分析的基礎(chǔ)上，還要盡可能了解參與談判的對(duì)方代表的情況，包括年齡、性別、性格、愛好、心智模式等方面，盡可能做到心中有數(shù)。

3.1.3.2 依托科技，善用數(shù)據(jù) 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，大數(shù)據(jù)作為云計(jì)算、互聯(lián)網(wǎng)之后IT行業(yè)又一大顛覆性的技術(shù)革命，正在得到廣泛的應(yīng)用，發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。在設(shè)備采購(gòu)談判中，如果能夠有效利用大數(shù)據(jù)，對(duì)相關(guān)的信息加以分析提煉，就能為決策帶來(lái)重要的支撐作用。在近年實(shí)踐中，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院通過建設(shè)數(shù)據(jù)支撐系統(tǒng)，及時(shí)收集和分析各種與設(shè)備采購(gòu)相關(guān)的有用信息，為采購(gòu)談判提供了極大的幫助：比如收集各家醫(yī)院歷年同類設(shè)備的采購(gòu)價(jià)格；市場(chǎng)動(dòng)態(tài)分析數(shù)據(jù)；本醫(yī)院在歷次采購(gòu)中各供應(yīng)商報(bào)價(jià)的歷史數(shù)據(jù)；各主要供應(yīng)商基本數(shù)據(jù)，包括規(guī)模實(shí)力、產(chǎn)品質(zhì)量、市場(chǎng)占有率、誠(chéng)信檔案數(shù)據(jù)等；其他相關(guān)的信息；等等。

3.1.3.3 換位思考，實(shí)現(xiàn)“雙贏” 談判應(yīng)該是雙方利益訴求的協(xié)調(diào)，而不僅僅是單方意志的表達(dá)和自身利益的“單贏”，甚至是零和游戲。談判既是利益博弈的過程，也是溝通和合作的過程。一次成功的談判，既可以最大限度地實(shí)現(xiàn)雙贏，也可以深化彼此的信任和感情，創(chuàng)造更多的合作機(jī)會(huì)。因此，在確保自身利益的前提下，談判者要善于換位思考，兼顧對(duì)方的利益訴求，避免使談判陷于僵局。在多年的談判實(shí)踐中，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院方談判代表秉持“雙贏”理念，往往能夠善于換位思考，以同理心不斷優(yōu)化溝通的技巧，使談判建立在彼此信任、坦誠(chéng)、愉悅和雙贏的基礎(chǔ)之上，在多次磋商的過程中找到彼此利益的平衡點(diǎn)，并建立了良好的合作關(guān)系，許多供貨商更是成為醫(yī)院的長(zhǎng)期合作伙伴。

3.1.3.4 精心組織，持續(xù)改進(jìn) 俗話說，不打無(wú)準(zhǔn)備之仗。從質(zhì)量管理的理念來(lái)看，精心準(zhǔn)備既是確保談判相關(guān)要素質(zhì)量的要素質(zhì)量管理過程，也是確保談判過程質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過程，更是達(dá)成最終結(jié)果質(zhì)量(終末質(zhì)量)的保障；而持續(xù)改進(jìn)則是精心準(zhǔn)備和不斷反思、不斷提升優(yōu)化的過程，也是全面質(zhì)量管理的核心理念[6-7]。中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院深諳質(zhì)量管理的要義，對(duì)大型設(shè)備的采購(gòu)?fù)軌蜃龅骄臏?zhǔn)備，并在每次采購(gòu)結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行反思和完善，從而提高每次談判和采購(gòu)的管理水平，取得了良好的成效：比如對(duì)“競(jìng)爭(zhēng)五力”的深入分析；對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的經(jīng)常性搜集和比較全面的大數(shù)據(jù)分析；采購(gòu)前后相關(guān)部門的協(xié)調(diào)會(huì)議；談判前的談判預(yù)演和“兵棋推演”；會(huì)務(wù)的精心組織；事后的資料收集與反思；等等。

3.2 創(chuàng)新成效

通過創(chuàng)新采購(gòu)流程、推進(jìn)精細(xì)化管理和優(yōu)化談判工作，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在設(shè)備采購(gòu)方面取得了良好的創(chuàng)新成效：

3.2.1 控制成本 經(jīng)過多年的實(shí)踐，該院采購(gòu)工作不斷改革完善。由于有規(guī)范的采購(gòu)流程，工作人員依規(guī)辦事，工作流程實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化，采購(gòu)成本得到了有效的控制：例如2015年度節(jié)省成本約2 663萬(wàn)元；2016年節(jié)省成本約3 086萬(wàn)元。

3.2.2 規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 由于有規(guī)范的決策和采購(gòu)流程，所有人員、所有環(huán)節(jié)依法依規(guī)操作，大大減少了可能滋生腐敗的漏洞；同時(shí)多部門共同參與、相互制約、相互監(jiān)督，避免權(quán)力過于集中，從決策機(jī)制上大大降低了腐敗的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 培育采購(gòu)文化 文化是組織的靈魂和核心價(jià)值的體現(xiàn)。優(yōu)秀文化是組織成員長(zhǎng)期堅(jiān)持和踐行的最終積淀。通過多年的發(fā)展完善和身體力行，優(yōu)秀的采購(gòu)文化逐步形成，并發(fā)展成為絕大部分采購(gòu)參與人員的理念自覺和行動(dòng)自覺，需求科室負(fù)責(zé)人、采購(gòu)部門人員、供應(yīng)商、院領(lǐng)導(dǎo)都清楚并自覺遵守各自的邊界與職責(zé)，醫(yī)院采購(gòu)工作得以在“風(fēng)清氣正、和諧有序”的氛圍中進(jìn)行，并到達(dá)“高效優(yōu)質(zhì)”的目標(biāo)，同時(shí)有力地促進(jìn)醫(yī)院整體組織文化的健康發(fā)展

3.2.4 建立供應(yīng)商評(píng)價(jià)體系 在多年實(shí)踐的基礎(chǔ)上，該院制定了一套具有自身特色的供應(yīng)商評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并按照該評(píng)價(jià)體系甄別了一批誠(chéng)信合作的供應(yīng)商，建立了相關(guān)的供應(yīng)商數(shù)據(jù)庫(kù)，為后續(xù)發(fā)展和管理完善奠定了良好的基礎(chǔ)。

4 結(jié)束語(yǔ)

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院在流程優(yōu)化、精細(xì)化管理和談判工作優(yōu)化方面作出了有益的嘗試，其經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，其關(guān)鍵在于做好如下四點(diǎn)：一是通過不斷的收集、積累和比對(duì)，建立可信、可用、可靠的數(shù)據(jù)庫(kù)，為談判和決策提供科學(xué)的依據(jù)與支撐；二是建立和完善可視化、透明、公開的規(guī)程，規(guī)范博弈各方的競(jìng)爭(zhēng)行為，從而減少糾結(jié)和干擾；三是不斷培養(yǎng)和提升相關(guān)職能部門分辨、判斷和選擇合適合作伙伴、合適產(chǎn)品的能力；四是適時(shí)、適地、適人地運(yùn)用博弈學(xué)的技巧和藝術(shù)，爭(zhēng)取和維護(hù)自身的合理利益。

但不可否認(rèn)，該院的有益嘗試僅僅是眾多嘗試中的一種，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有涵蓋目前需要解決的所有問題，需要我們?cè)趯?shí)踐的道路上繼續(xù)創(chuàng)新前行。