趙 莉 周 玥 彭超華

患者滿意度是指患者由于健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面的要求而對醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，繼而對所經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)自我感到滿足程度的主觀判斷和綜合評價[1]，目前也成為國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)廣泛采用的一項用于考評醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平的動態(tài)指標(biāo)[2]。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院先后自行設(shè)計開展了滿意度調(diào)查活動，各級主管部門也通過滿意度調(diào)查來驗證改革成效，但調(diào)查方法與過程、調(diào)查結(jié)果與評價在不同的實施主體卻存在著較大的差異[3]。

1 研究方法

本文通過提煉關(guān)鍵詞如患者滿意度、調(diào)查方式、工具、指標(biāo)、評價、進展等檢索中文文獻數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)CNKI、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及英文文獻數(shù)據(jù)庫如 Pubmed、Medline、EBSCO、SpringerLink 等，從國內(nèi)外患者滿意度測評工具、實施主體、調(diào)查形式、調(diào)查過程等方面進行比較分析，著重針對國內(nèi)相關(guān)研究現(xiàn)狀進行綜述，以期探索患者滿意度調(diào)查的有效方式，為建立規(guī)范的患者滿意度調(diào)查工作標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

2 研究結(jié)果

2.1 滿意度測評工具

國外普遍應(yīng)用第三方調(diào)查機構(gòu)對各個行業(yè)進行滿意度調(diào)查，其中包括醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，但衛(wèi)生機構(gòu)的調(diào)查量表內(nèi)容在各個地區(qū)存在較大差異，迄今仍無通用的滿意度量表。而基于滿意度指數(shù)模型進行顧客滿意度測量的研究則較集中，如瑞典顧客滿意度晴雨表指數(shù)模型[4]、美國顧客滿意度指數(shù)模型[5]、歐洲顧客滿意度指數(shù)模型[6]。立足于這些模型結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的特點，國外對患者滿意度的研究目前已發(fā)展到按病種、按部門實施[7]，建立了與當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀相契合的滿意度指數(shù)調(diào)查問卷[8]。

自20 世紀(jì)80年代，我國醫(yī)療行業(yè)開始進行患者滿意度調(diào)查指標(biāo)的研究，到目前為止尚未建立一套標(biāo)準(zhǔn)的滿意度指數(shù)評價體系，目前國內(nèi)患者滿意度調(diào)查存在的不足表現(xiàn)為：各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)需求建立起來的患者滿意度測評體系，其評價指標(biāo)及權(quán)重設(shè)置多按照院方的意見或是根據(jù)衛(wèi)生行政部門的要求有針對性地設(shè)計，并不能如實地反映患者真實地需求及就診體驗[9]；大多數(shù)調(diào)查工具內(nèi)容概述模糊，編制過程缺乏文獻系統(tǒng)性評價及工具適用性研究[10]，由于缺乏客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，造成了滿意度評估結(jié)果難以作為醫(yī)院之間、科室之間橫向比較的依據(jù)；滿意度結(jié)果的原因分析在問卷的題目及選項設(shè)計上考慮不足，導(dǎo)致評價結(jié)果對于醫(yī)療服務(wù)過程中的薄弱環(huán)節(jié)改進缺乏實際指導(dǎo)意義[11]；部分問卷的題目設(shè)置采用諸如醫(yī)療護理質(zhì)量等專業(yè)術(shù)語，使患者在理解、回答問卷時產(chǎn)生偏差；同時調(diào)查實施主體易受經(jīng)濟及政績利益的驅(qū)動，使有些調(diào)查結(jié)果與實際狀況偏離[12]；大多數(shù)醫(yī)院患者滿意度指標(biāo)體系僅適用于本地區(qū)或本單位，各指標(biāo)之間權(quán)重劃分不嚴(yán)謹(jǐn)，關(guān)鍵問題呈現(xiàn)不明顯[13]；加之指標(biāo)設(shè)計沒有客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)作為支撐，醫(yī)療服務(wù)自身因為流程眾多、干擾因素排除困難等因素，這也為指標(biāo)的選取帶來了一定困難。綜合國內(nèi)各項研究結(jié)果，目前患者滿意度調(diào)查的內(nèi)容主要包括醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護質(zhì)量、廉潔行醫(yī)、推薦度等方面，多數(shù)調(diào)查表未涉及患者自身病情及病程、費用、住院時間、支付能力、醫(yī)師資質(zhì)能力、陪護情況、醫(yī)患溝通等資料，導(dǎo)致影響因素的相關(guān)性分析數(shù)據(jù)不足，而在醫(yī)患溝通方面，國外的住院患者注重自身權(quán)利的保護，國內(nèi)的患者則更希望取得醫(yī)務(wù)人員的尊重和理解。

2.2 滿意度調(diào)查實施主體

國外醫(yī)療機構(gòu)的患者滿意度調(diào)查通常由政府領(lǐng)導(dǎo)下的衛(wèi)生主管部門主導(dǎo)，由獨立的第三方調(diào)查機構(gòu)實施。相比之下醫(yī)院自我評價、衛(wèi)生行政管理部門評價和第三方評價三種模式并存則是當(dāng)前國內(nèi)患者滿意度評價工作的常態(tài)[14]，也正由于其功能定位的不同導(dǎo)致了評價效果的差異。長期以來患者滿意度評價以醫(yī)院自己為評價主體來開展，盡管這種模式在節(jié)約成本和人員組織上優(yōu)勢明顯，但由于缺乏機構(gòu)對此調(diào)查的可靠性與科學(xué)性予以監(jiān)督，同時自評模式由醫(yī)院內(nèi)部專門的人員實施，也可能會因其自身一些涉及醫(yī)院內(nèi)部管理層的問題而采取回避傾向使問題得不到全面的總結(jié)，在問題的整改階段缺乏約束力及足夠的改進動力[15]；通常也會讓患者產(chǎn)生疑慮和顧忌，影響評價結(jié)果的真實性[16]；自評人員在專業(yè)評價能力方面會有所欠缺；調(diào)查問卷信度、效度缺乏科學(xué)依據(jù)、調(diào)查方案及數(shù)據(jù)分析不合理、不深入等問題也會不同程度存在[17]。

衛(wèi)生行政管理部門作為監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的主體，對醫(yī)院患者開展的評價主要采取以下兩種形式：一是用于公立醫(yī)院等級評審，對醫(yī)院的患者滿意度評價結(jié)果進行再評價，主要關(guān)注醫(yī)院是否開展了此項工作，對醫(yī)院自評效果以及評價后的醫(yī)院服務(wù)改進沒有進行追蹤；另一種由衛(wèi)生行政管理部門直接領(lǐng)導(dǎo)并負責(zé)，組建專門的工作人員來進行，由于評價組織機構(gòu)臨時性的特點，評價人員隨任務(wù)的結(jié)束而解散，不利于工作的長期開展和經(jīng)驗的優(yōu)化積累。

第三方評價機構(gòu)是由衛(wèi)生行政管理部門或醫(yī)院委托授權(quán)給第三方獨立的評價機構(gòu)，由于該類機構(gòu)專注于調(diào)查和評價工作，經(jīng)驗豐富[18]，在人員的選拔構(gòu)成上具有專業(yè)和客觀公正的優(yōu)勢[19]，在信息的獲取及評價結(jié)果方面由于責(zé)任約束，有效地避開了調(diào)查對象和調(diào)查主體之間的利益關(guān)系，因而近年來獲得了社會的廣泛關(guān)注。但目前我國一些已經(jīng)開展患者滿意度第三方評價的地區(qū)依舊處于探索及總結(jié)完善階段，其應(yīng)用也多局限于三甲醫(yī)院的管理質(zhì)量評估，未能覆蓋社會所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)院可以在結(jié)合自評的基礎(chǔ)上，引入政府監(jiān)督的第三方調(diào)研機構(gòu)對醫(yī)院進行更客觀全面的評價。

2.3 滿意度調(diào)查形式

滿意度調(diào)查形式是調(diào)查成敗的關(guān)鍵。國外應(yīng)用較多的是電話調(diào)查和問卷郵寄調(diào)查, 特別是問卷郵寄調(diào)查由于能減少偏性, 應(yīng)用更為廣泛。國內(nèi)多采用訪談法、現(xiàn)場問卷法、召開醫(yī)患座談會、設(shè)立患者意見箱、電話問卷調(diào)查和問卷郵寄調(diào)查等多種形式結(jié)合進行，特別是現(xiàn)場問卷法因其省時、省力、成本低的優(yōu)點被廣泛使用，其次為電話訪問，部分醫(yī)院采用了郵寄問卷的形式；采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、 座談會等方式較少。當(dāng)面訪問、電話訪問調(diào)查的方式雖回答率高, 但匿名性差，對調(diào)查員專業(yè)素質(zhì)要求較高，調(diào)查員與被訪問者的互動也會干擾調(diào)查結(jié)果[1]。

目前國內(nèi)患者滿意度調(diào)查根據(jù)門診、住院和出院患者的不同，其調(diào)查頻率不一，其中對門診患者的調(diào)查頻率相對較高；對出院患者多以電話、信函方式進行，部分醫(yī)院采用網(wǎng)絡(luò)觸摸屏自主評價，采取直接訪問調(diào)查的方式較少。電話調(diào)查實施容易，但患者根據(jù)回憶回答問題，隨意性強；住院患者調(diào)查多采用病房直接發(fā)放并回收的方式，雖然回收率高，但患者出于自我保護心理，往往不能真實反映患者住院期間的感受，這也是引發(fā)衛(wèi)生行政部門或各醫(yī)院自評問卷結(jié)果評分較高的直接原因。朱志峰等[20]人研究表明采取患者出院后郵寄致患者信、調(diào)查問卷和回寄信封(附郵資)的方式可以有效避免患者及其家屬的顧忌心理，調(diào)查結(jié)果比較真實。如果以患者在住院期間具體經(jīng)歷的事件為問卷設(shè)計調(diào)查的問題，則會使患者對該問題有感性認(rèn)識，較能真實呈現(xiàn)患者在住院期間經(jīng)歷的狀況。

2.4 滿意度調(diào)查過程

調(diào)查前人員的培訓(xùn)及調(diào)查過程的可信度是國外開展?jié)M意度調(diào)查的重要關(guān)注點。選擇調(diào)查對象不同，對結(jié)果的影響也有差異，對于住院患者來說，同病房的患者回答易對彼此產(chǎn)生趨同效應(yīng)，出院患者容易出現(xiàn)回憶偏倚；不同的調(diào)查員和調(diào)查方式也極大地影響了調(diào)查結(jié)果的可靠性[21]；調(diào)查者的態(tài)度以及調(diào)查過程中患者提出的意見未能及時得到反饋也會影響結(jié)果的真實性，而恰當(dāng)選擇調(diào)查時機和場合則顯得尤為重要。有研究表明，住院和出院病人的評分及分布情況無統(tǒng)計學(xué)差異[22], 但住院病人無法對出院流程提供改進意見，同時在住院患者滿意度測評過程中，由于新入院患者、已治療一段時間的患者以及即將出院的患者有可能同時被納入調(diào)查范圍，前兩者的回答可能受到主觀因素的干擾，使測評結(jié)果出現(xiàn)偏差，而這種偏差在目前國內(nèi)調(diào)查中仍未被全面的考量。

國內(nèi)有研究表明，醫(yī)務(wù)人員出于應(yīng)付任務(wù)考慮，代填量表現(xiàn)象突出，而現(xiàn)場回收調(diào)查問卷的方式缺乏對患者意見充分的的尊重。馮越川、胡雅萍等[23-24]研究表明采取“面對面式訪談”式調(diào)查，相比傳統(tǒng)的問卷調(diào)查調(diào)查方式，可以與患者即時溝通，使患者感受到尊重和重視，同時作為患者宣泄的渠道，也能有效地減少患者抱怨產(chǎn)生。

曾瑞偉[25]建議滿意度調(diào)查宜選擇在下午或晚間進行，特別晚班時間調(diào)查時，患者提出表揚或建議的人次明顯多于白天，調(diào)查宜選擇在患者病情相對穩(wěn)定、情緒較好時進行，在患者做治療、病情不穩(wěn)及疲勞需要休息時不適于進行調(diào)查。

3 討論與思考

雖然目前國內(nèi)有關(guān)患者滿意度量表的研制、測評體系及評價應(yīng)用的研究屢見報道，但作為以改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目的的滿意度調(diào)查因其本身缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、規(guī)范性的設(shè)計而不能完全實現(xiàn)。

3.1 滿意度指標(biāo)的選取

量表設(shè)置的題目是否代表患者關(guān)注的問題影響著滿意度調(diào)查結(jié)果的真實性。目前國內(nèi)滿意度調(diào)查量表在整體設(shè)計上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，在指標(biāo)數(shù)量上沒有進行科學(xué)的論證，因此在編制滿意度調(diào)查表之前，事先收集患者需求和建議，綜合專家意見形成問卷的指標(biāo)就顯得尤為重要。對不同類別調(diào)查對象如住院、門急診、社區(qū)及不同病種患者，關(guān)注其在醫(yī)療服務(wù)中不同的需求，而不是疊加醫(yī)療服務(wù)流程，通過訪談、調(diào)查提煉信息，科學(xué)合理劃分維度，編制具有不同適應(yīng)范圍的患者滿意度問卷。

3.2 改進滿意度調(diào)查方式

目前設(shè)計的調(diào)查方式單一，未考慮針對不同的時段，比如何時開展調(diào)查，以及在患者病程的哪個時期調(diào)查能夠更好地代表患者的真實意愿，丁彩兒[26]的研究顯示選擇已辦理出院手續(xù)但尚未離院時的患者進行滿意度調(diào)查,有利于提升調(diào)查結(jié)果的可信度和代表性。而隨著“掌上醫(yī)院”、微官網(wǎng)等網(wǎng)上平臺的建設(shè)，采用網(wǎng)絡(luò)模式下觸摸屏端的調(diào)查方式也逐步得到了有效應(yīng)用，患者可以通過智能手機或平板電腦借助醫(yī)院的無線終端覆蓋對醫(yī)院的醫(yī)護、后勤及相關(guān)管理部門在滿意度調(diào)查表中進行菜單式選擇評價[27]；通過對員工胸卡編碼，按照崗位分工設(shè)計各崗考核項目，患者只需選擇相應(yīng)的服務(wù)類別代碼或部門，即可自動顯示所選人員的照片、姓名、胸卡號、被投訴次數(shù)以及投訴操作區(qū)[28]，這種電子問卷代替紙質(zhì)問卷、環(huán)節(jié)評價代替抽樣調(diào)查、以背靠背代替面對面的評價方式，不僅實現(xiàn)了數(shù)據(jù)采集的自動化、程序化，也使調(diào)查數(shù)據(jù)實時發(fā)生匯總，提高了評價的真實性，既可了解不同患者群體對醫(yī)院各部門、各層面的滿意度，又確保了滿意度調(diào)查的公正公開和客觀獨立[27]。

3.3 科學(xué)界定滿意度水平

對于患者滿意度的影響因素，目前還沒有一致公認(rèn)的模型予以解釋，患者滿意度水平的判斷標(biāo)準(zhǔn)還不健全；在研究范圍、目的以及結(jié)果的應(yīng)用上區(qū)分不清晰；對滿意度結(jié)果的描述過于簡單，對指標(biāo)刻度和內(nèi)容的分析缺乏。在實際應(yīng)用中，國外常使用10級和11級量表，而國內(nèi)應(yīng)用 Likert5級評分量表居多[29]，從很不滿意到非常滿意分別評分為1、2、3、4、5，項目得分越高，表明患者對該服務(wù)內(nèi)容愈加滿意，但滿意度是一個由低滿意到高滿意組成的兩極結(jié)構(gòu)，同樣評分滿意的顧客，其滿意的原因和水平卻不盡相同。如何科學(xué)地界定它們之間的度量值，清晰地區(qū)分很不滿意和不滿意之間的界限，也是亟待解決的問題。王艷冬等[30]運用灰色關(guān)聯(lián)分析輔以層次分析法，將指標(biāo)間的相對差距及重要程度進行了比較與甄別，但結(jié)論仍具有一定的局限性。江麗麗等[31]使用因子分析法確定評估維度和指標(biāo)權(quán)重，結(jié)合證據(jù)推理法對患者滿意度進行綜合評估，從而使調(diào)查結(jié)果更具說服力。

3.4 綜合應(yīng)用多種評價方法

根據(jù)夏萍等[32]人研究顯示，國內(nèi)評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量常采用以一種綜合評價方式，而單純使用某一種綜合評價方法因其方法自身的局限性，評價結(jié)果往往有所偏頗。多種評價方法綜合應(yīng)用，由于其考慮的角度和因素差異，可以在一定程度上提高評價的準(zhǔn)確性和全面性，需要在國內(nèi)外現(xiàn)有的文獻報道中篩選出高質(zhì)量的研究工具，并進行長期的改進、應(yīng)用與評價。

患者滿意度是衡量醫(yī)療機構(gòu)全面質(zhì)量管理的重要指標(biāo), 北京大學(xué)醫(yī)院管理研究中心基于我國醫(yī)療環(huán)境研發(fā)了住院患者體驗和滿意監(jiān)測工具(PKU -VPSM)并在小范圍醫(yī)院使用，但由于我國醫(yī)院采用分級分等制度，醫(yī)院總體情況不一，開發(fā)一個適合所有醫(yī)院的基本指標(biāo)條目集，合理制定測評方案，采用新媒體網(wǎng)絡(luò)交互方式對患者及其利益相關(guān)者開展?jié)M意度調(diào)查將是未來滿意度研究的重點或熱點。

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