洪映，陳曉冰，鄺平定

涎腺導(dǎo)管癌（SDC）是一類少見的，來源于涎腺排泄管儲備細(xì)胞的上皮性高度惡性腫瘤，占涎腺惡性腫瘤的0.9%～2.5%，大約95.3%發(fā)生在腮腺[1]。由于SDC發(fā)病率較低，有關(guān)該腫瘤MRI表現(xiàn)的研究報道較少，對其認(rèn)識不足。因此，筆者回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的16例SDC的臨床及MRI表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻，以進一步提高該腫瘤的MRI診斷水平?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年1月至2016年12月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的資料完整，并經(jīng)手術(shù)及組織病理學(xué)證實，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理證實為SDC；（2）SDC首診患者；（3）影像檢查采用美國GE HDXT 1.5T MR掃描儀，行常規(guī)平掃及增強掃描；（4）圖像清晰，可以用于診斷；（5）MR檢查前均未進行過穿刺活檢、手術(shù)及放化療。其中男12例，女4例；年齡34～73歲，平均（55±8）歲；其中＞50歲13例；病程12d至2年，中位病程2.3個月。5例因耳前無痛性、逐漸增大的質(zhì)硬腫塊而就診；11例因耳前進行性增大的質(zhì)硬腫塊伴疼痛而就診，其中4例伴面部麻木癥狀，3例面癱，2例伴有舌部麻木癥狀；10例伴有頸部淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法 采用荷蘭PhilipsINTERA1.5 T超導(dǎo)型MR掃描儀，相控陣頭線圈。掃描序列包括：（1）橫斷面FSET1WI：TR450～ 550 ms，TE 10 ～ 20 ms。（2）橫斷面脂肪抑制 FSE T2WI：TR 4 000 ～ 4 800 ms，TE85 ～ 100 ms。矩陣 360×250，激勵次數(shù)2次，F(xiàn)OV 18 cm×23 cm，層厚4 mm，層間隔1 mm。平掃后經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）15～20 ml（0.2 mmol/kg），隨后注入0.9%氯化鈉注射液20ml。增強后行橫斷面、矢狀面和冠狀面T1WI，參數(shù)同平掃。

1.3 圖像分析 由兩名具有中級以上職稱的放射科醫(yī)師共同閱片，達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括腫瘤部位、大小、形態(tài)、信號、邊緣、對周圍組織的侵犯情況、強化方式及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。MR強化程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度強化為病灶實性部分強化程度與頸部肌肉強化相近，中度強化為強化程度高于肌肉低于血管，明顯強化為病灶強化程度與血管強化相近或高于血管。

1.4 病理檢查 標(biāo)本均常規(guī)固定、包埋，連續(xù)切片后分別行HE染色及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)檢測抗體包括細(xì)胞角蛋白（CK）、癌胚抗原（CEA）、上皮膜抗原（EMA）、平滑肌肌動蛋白（SMA）、S-100蛋白和大囊腫病液體蛋白15（GCDFP-15）及人類表皮生長因子受體-2（HER-2），由1名病理科副主任醫(yī)師回顧性分析所有病理圖片。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn)

2.1.1 腫瘤部位、形態(tài)和大小 16例患者均為單側(cè)，其中右側(cè)6例，左側(cè)10例，共16個病灶；3例位于淺葉，9例位于深葉，4例病灶跨深、淺葉。病灶最大徑為1.4～7.0cm，平均(2.9±0.3)cm，其中＜2.0cm者3例，2～3cm4例，＞3.0cm者9例。2.1.2 形態(tài)及邊緣 16例中病灶呈類圓形3例，橢圓形4例，不規(guī)則分葉狀9例（封四彩圖9）。病灶邊界清晰6例，邊界不清10例，其中6例病灶侵犯周圍脂肪間隙，侵犯腮腺皮膚、咽旁間隙各2例。

2.1.3 腫瘤信號及強化 16例中7例腫塊T1WI呈等信號，9例呈低信號，信號均勻5例，11例信號不均勻（2個腫瘤新鮮出血，9個出現(xiàn)多個大小不一囊腔）；T2WI 4例病灶呈稍高信號，12例呈低信號（封四彩圖10）。增強掃描11例病灶呈明顯強化（封四彩圖11），中度強化5例。

2.1.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 16例中有10例伴有頸部淋巴結(jié)腫大，其中單側(cè)7例，雙側(cè)3例。位于Ⅰ區(qū)4例，Ⅱ區(qū)2例，III區(qū)3例，Ⅳ區(qū)1例，共14枚腫大淋巴結(jié)，大小1.2～2.3cm不等，其中10枚腫大的淋巴結(jié)呈明顯環(huán)形強化，中心壞死，4枚腫大淋巴結(jié)呈中度強化，所有淋巴結(jié)內(nèi)均未見明顯鈣化。

2.2 病理檢查結(jié)果 肉眼觀察腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，16例腫瘤均無包膜，與周圍組織分界不清。腫瘤質(zhì)地較硬，剖面呈灰白或紅白色，可見出血及壞死區(qū)。顯微鏡下見瘤細(xì)胞排列呈乳頭狀、實性、篩孔狀，并見導(dǎo)管內(nèi)粉刺樣壞死。瘤細(xì)胞體積較大，呈立方形或多邊形，胞漿豐富，嗜酸性（封四彩圖12），核大深染，核分裂象多見。腫瘤間質(zhì)含有血管和纖維結(jié)締組織。免疫組織化學(xué)顯示，瘤細(xì)胞CK、CEA、EMA、GCDFP-15和HER-2呈陽性表達(dá)，而SMA、S-100呈陰性表達(dá)。

3 討論

3.1 臨床與病理 SDC臨床主要表現(xiàn)為腮腺區(qū)進行性增大的腫塊或原有腮腺區(qū)腫塊短期內(nèi)迅速增大，病程短，常伴有疼痛、面部麻木或面癱等癥狀，容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。SDC好發(fā)于50歲以上老年男性患者，男女比例為4∶1～5∶1[2]。SDC治療原則為局部擴大切除手術(shù)及頸部淋巴清掃，并輔以放療和化療，預(yù)后較差。

大體病理上腫瘤多為單發(fā)，無包膜，邊界不清，質(zhì)地較硬，剖面灰白或黃白色。光鏡下瘤細(xì)胞體積較大，呈立方形或多邊形，嗜酸性，可伴頂漿分泌，核分裂像多見。免疫組織化學(xué)顯示，瘤細(xì)胞CK、EMA、GCDFP-15及HER-2等呈陽性表達(dá)，而SMA及S-100呈陰性表達(dá)。

3.2 MRI表現(xiàn) SDC好發(fā)于腮腺深葉或跨深、淺葉，常為單側(cè)、單發(fā)病灶，最大徑0.9～6.0cm[3]，以＞3.0cm多見。腫瘤侵襲性較強，多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則分葉狀軟組織腫塊，邊界不清，常侵犯周圍的組織結(jié)構(gòu)[4]。本研究16例腫瘤中，病灶呈不規(guī)則分葉狀9例，邊界不清10例，病灶侵犯周圍脂肪間隙6例，侵犯腮腺皮膚、咽旁間隙各2例。

病灶 T1WI呈低信號或混雜信號，T2WI呈低信號，考慮與病理上SDC惡性程度高，腫瘤間質(zhì)中富含纖維組織成分，缺乏漿液及黏蛋白物質(zhì)有關(guān)。本組16例SDC中12例病灶T2WI表現(xiàn)為低信號，與文獻[5]報道高級別腮腺惡性腫瘤T2WI常為低信號相符。腫瘤生長迅速，容易發(fā)生出血、壞死，因此信號大多不均勻[6]，呈囊實性。本組16例SDC中11例腫塊信號不均勻，2個腫瘤內(nèi)部見新鮮出血，9個病灶呈囊實性。

SDC血供豐富，增強掃描呈明顯強化及持續(xù)強化[7]。本組16例SDC中，病灶呈明顯強化11例（68.8%），表明SDC為富血供腫瘤，與文獻報道相符。52%～70%的SDC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]，常位于頸部的Ⅰ～Ⅳ區(qū)，增強掃描強化明顯，容易壞死。本組16例SDC中10例（62.5%）伴有頸部淋巴結(jié)腫大，Ⅰ區(qū)4例，Ⅱ區(qū)2例，III區(qū)3例，Ⅳ區(qū)1例，7例（10枚）淋巴結(jié)呈明顯環(huán)形強化，中心壞死。

3.3 鑒別診斷 （1）多形性腺瘤。常見于20～40歲中青年女性，腫瘤含有較多的軟骨、黏液樣成分，T2WI常呈混雜高信號。腫瘤具有完整包膜，常表現(xiàn)為邊緣清晰、光整的腫塊，增強掃描輕中度強化、延時強化[9]，具有相對特征性。而SDC腫瘤無包膜，病灶邊界不清，常侵犯周圍的組織結(jié)構(gòu)，T2WI常呈低信號，增強掃描早期強化、明顯強化，兩者容易鑒別。（2）黏液表皮樣癌。高度惡性的黏液表皮樣癌表現(xiàn)為腮腺深葉或跨深、淺葉的不規(guī)則分葉狀軟組織腫塊，腫瘤富含黏液，T2WI呈高信號，病灶內(nèi)常見規(guī)則的囊腔形成；而SDC T2WI呈低信號，腫瘤容易壞死而形成不規(guī)則的囊性區(qū)，兩者影像表現(xiàn)有所不同。（3）腺樣囊性癌。腺樣囊性癌有沿神經(jīng)走行廣泛侵犯的特點，生長緩慢，病史長，與形態(tài)上侵襲性的表現(xiàn)不相稱，病灶內(nèi)常可見低信號的篩樣改變[10]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對少見。SDC病程短，生長迅速，病灶壞死明顯，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，兩者有所不同。（4）惡性淋巴瘤。常表現(xiàn)為腮腺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)、腫塊，信號均勻[11]，T2WI呈稍高信號，輕中度強化，伴有的頸部腫大淋巴結(jié)常信號均勻、輕中度強化。

綜上所述，老年男性，腮腺深葉或跨深、淺葉、邊界不清、T2WI低信號及明顯強化，容易壞死的占位灶，在腮腺腫瘤的診斷與鑒別診斷時，要想到SDC的可能。MRI具有良好的軟組織分辨率，能清晰顯示腮腺腫瘤本身及其周圍組織結(jié)構(gòu)，是目前腮腺腫瘤檢查的理想手段，對臨床制定手術(shù)方案及判斷預(yù)后意義重大，值得推廣。