(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266003; 2 青島市市立醫(yī)院麻醉科)

分娩過(guò)程中的疼痛是一種復(fù)雜的感覺(jué)刺激反應(yīng)。分娩疼痛可能是大多數(shù)婦女最痛苦的經(jīng)歷[1]。硬膜外鎮(zhèn)痛(EA)是分娩鎮(zhèn)痛中最有效和首要的選擇[2-3]，與間斷使用阿片類藥物相比，連續(xù)硬膜外阻滯可以提供更穩(wěn)定和無(wú)痛的狀態(tài)，緩解產(chǎn)婦情緒緊張和沖突，提高順產(chǎn)率[4-5]。但這種鎮(zhèn)痛技術(shù)也存在缺點(diǎn)，如運(yùn)動(dòng)阻滯、母體低血壓、較長(zhǎng)的第二產(chǎn)程和尿潴留[6]。如何平衡局部麻醉藥的濃度和硬膜外麻醉的并發(fā)癥對(duì)麻醉醫(yī)生是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。目前在分娩鎮(zhèn)痛方面的實(shí)踐是將局部麻醉藥的濃度和劑量減少，同時(shí)與應(yīng)用輔助藥物相結(jié)合，以提高鎮(zhèn)痛效果，避免運(yùn)動(dòng)阻滯，并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。羅哌卡因是分娩鎮(zhèn)痛中常用的局部麻醉藥，而阿片類藥物和α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑是所使用的各種輔助藥物中最常用的藥物[7-8]。右美托咪定是一種高度選擇性的α2受體激動(dòng)劑，可以通過(guò)硬膜外途徑給藥發(fā)揮藥理作用，包括鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，并有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而無(wú)呼吸抑制作用[9]。本研究旨在探討硬膜外小劑量注射右美托咪定對(duì)羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2014年1月—2015年9月選取我院產(chǎn)科86例產(chǎn)婦，排除其中6例(重度子癇前期1例、巨大兒1例、剖宮產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)4例)，剩余80例產(chǎn)婦進(jìn)入研究。將80例產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(R組)與研究組(D組)2組，每組40例，其中D組產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均年齡(25.93±2.03)歲，平均體質(zhì)量(80.70±5.65)kg；R組產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均年齡(26.20±2.28)歲，平均體質(zhì)量(79.33±5.03)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：22～35歲健康(ASAⅠ、Ⅱ級(jí))無(wú)生育史初產(chǎn)婦，經(jīng)陰道分娩，單胎；臨產(chǎn)后未采用其他鎮(zhèn)痛措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病態(tài)肥胖、重度子癇前期、巨大胎兒、多胎妊娠、困難氣道、剖宮產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)、既往有麻醉并發(fā)癥史的產(chǎn)婦。②產(chǎn)婦拒絕或無(wú)法配合、注射部位感染、血小板減少、凝血功能障礙、未糾正的低血容量、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重心臟瓣膜狹窄、局部麻醉劑過(guò)敏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、脊柱畸形或者有脊柱手術(shù)史的產(chǎn)婦。經(jīng)過(guò)青島大學(xué)附屬醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，取得了所有參與研究病人的知情同意，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(CHICTR-IOR-1500 7263)。兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

R組硬膜外以0.125%羅哌卡因進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，D組硬膜外以0.125%羅哌卡因與0.5 μg/kg右美托咪定聯(lián)用進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。兩組產(chǎn)婦均選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺置管，穿刺置管成功后給試驗(yàn)量20 g/L利多卡因3 mL，觀察5 min無(wú)異常后給予首次劑量0.125%羅哌卡因15～20 mL，D組同時(shí)硬膜外給予0.5 μg/kg右美托咪定。所有產(chǎn)婦的監(jiān)測(cè)和硬膜外給藥開始于第一產(chǎn)程的活躍部分，臨床表現(xiàn)為子宮收縮和宮頸擴(kuò)張超過(guò)3 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和不同時(shí)間(T0：阻滯前、T1：阻滯后15 min、T2：阻滯后30 min、T3：阻滯后60 min、T4：阻滯后120 min、T5：分娩的第二階段開始、T6：胎兒娩出即刻、T7：胎兒娩出后15 min)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。記錄第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間。通過(guò)采用5分量表對(duì)產(chǎn)婦分娩期間鎮(zhèn)靜的程度進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)改良的Bromage評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯程度[10]。同時(shí)記錄兩組新生兒1 min和5 min的Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH值以及產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

兩組T0時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP以及HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；行硬膜外阻滯后，D組SBP、DBP水平以及HR均明顯低于R組(t=6.68～11.35，P<0.01)。見(jiàn)表1。

兩組T0時(shí)間點(diǎn)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；行硬膜外阻滯后，D組所有時(shí)間點(diǎn)VAS均低于R組(t=9.73～16.28，P<0.01)。見(jiàn)表2。

D組分娩的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間分別為(340.97±39.14)、(32.79±7.49)min，R組分別為(345.77±49.17)、(30.37±6.85)min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組和R組的產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜評(píng)分均為1±0，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。D組和R組的產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分均為0，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH值以及產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

右美托咪定是一種高度選擇性的α2受體激動(dòng)劑，由于α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑的鎮(zhèn)痛作用主要在脊髓水平介導(dǎo)，硬膜外給藥是右美托咪定的首選方法[10-13]。SELIM等[5]研究顯示右美托咪定作為佐劑用于硬膜外注射，可產(chǎn)生如鎮(zhèn)靜、抗焦慮及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等一些有效的輔助作用。

右美托咪定有兩種常用的劑量：0.5 μg/kg[14-16]和1 μg/kg[17-19]，兩種劑量都被證實(shí)是安全有效的。通過(guò)綜合考慮以往的研究結(jié)果，本研究選擇0.5 μg/kg右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑。有研究采用1.5～2 μg/kg劑量的右美托咪定，是本研究劑量的3～4倍，導(dǎo)致平均動(dòng)脈血壓和心率下降等情況的出現(xiàn)，但未觀察到功能障礙的發(fā)生[20-22]。雖然如此，本研究更傾向于將小劑量右美托咪啶(0.5 μg/kg)應(yīng)用于硬膜外麻醉，對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的影響較小。本研究采用小劑量硬膜外注射右美托咪定(0.5 μg/kg)，D組的SBP、DBP和HR均低于R組，兩組產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)均平穩(wěn)，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒并無(wú)不利影響。

D組硬膜外阻滯15 min后VAS比R組顯著改善，說(shuō)明產(chǎn)婦疼痛明顯減輕；D組和R組的新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH值無(wú)顯著差異，說(shuō)明整個(gè)產(chǎn)程產(chǎn)婦未發(fā)生不良反應(yīng)及明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，胎兒也未出現(xiàn)呼吸抑制，提示右美托咪定在有效地提高分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)，保持了產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有效地保護(hù)了產(chǎn)程及新生兒的安全。因此，0.5 μg/kg右美托咪定單次注射作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的佐劑，有助于提高鎮(zhèn)痛效果和安全性，其主要機(jī)制可能是右美托咪定可以作用于脊髓后角神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使神經(jīng)纖維遞質(zhì)釋放被有效限制，抑制了分娩時(shí)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，同時(shí)右美托咪定與羅哌卡因產(chǎn)生協(xié)同作用，從而增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果；右美托咪定具有中樞性抗交感作用，可以起到鎮(zhèn)靜及緩解焦慮的作用；右美托咪定可以有效控制兒茶酚胺類釋放，從而保證產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[23-27]。

表1 兩組間各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR比較

表2 兩組間各時(shí)間點(diǎn)VAS比較

表3兩組新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH值和產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率比較(例，n=40)

指標(biāo)R組D組P1 min Apgar評(píng)分≤3100.5005 min Apgar評(píng)分≤300-1 min Apgar評(píng)分≤7450.7235 min Apgar評(píng)分≤7100.500臍動(dòng)脈血pH值≤7.10450.723惡心嘔吐530.456

胎盤娩出期間的VAS是一個(gè)重要指標(biāo)，多發(fā)生在T6和T7時(shí)間點(diǎn)之間，但在本研究中未觀測(cè)這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS，在下次的研究中將予以補(bǔ)充。分娩期間所有產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜評(píng)分均為1分，運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分均為0分，沒(méi)有體現(xiàn)出個(gè)體差異，可能是產(chǎn)婦過(guò)于緊張或評(píng)分方法比較簡(jiǎn)單所致；由于條件限制、樣本量較小等因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，也需要以后進(jìn)一步的研究探討。

總之，低濃度硬膜外羅哌卡因(0.125%)聯(lián)合右美托咪定(0.5 μg/kg)單次推注可減輕產(chǎn)婦疼痛感，不增加運(yùn)動(dòng)阻滯、鎮(zhèn)靜過(guò)度、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、產(chǎn)程延長(zhǎng)及惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率。