(青島婦女兒童醫(yī)院心臟中心,山東 青島 266034)
隨著胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)的迅速發(fā)展,大部分胎兒結(jié)構(gòu)性心臟病在子宮內(nèi)就能明確診斷,對(duì)疾病自然演變還可進(jìn)行有效評(píng)估[1]。并非所有的先天性心臟畸形都需要胎兒期干預(yù)治療,胎兒心臟介入(FCI)治療因?qū)μ杭霸袐D存在潛在風(fēng)險(xiǎn),其只能適用于危及胎兒生命、預(yù)后差且能真正獲益的嚴(yán)重復(fù)雜心臟畸形。如孕早期診斷嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)伴左心發(fā)育不良綜合征(HLHS),在孕期通常進(jìn)行性加重。因此,在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)對(duì)其進(jìn)行FCI治療解除梗阻病變,恢復(fù)前向血流,降低心室壓力,可限制疾病的進(jìn)展,防止出現(xiàn)胎兒心肌、肺和腦損傷,避免繼發(fā)于心力衰竭所致的胎兒水腫、宮內(nèi)死亡或早產(chǎn),更重要的是可促進(jìn)胎兒心室發(fā)育,生后增加雙心室循環(huán)概率,改善遠(yuǎn)期預(yù)后[2-3]。
自1989年MAXWELL等[4]實(shí)施首例經(jīng)皮胎兒球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)(FAV)以來(lái),借助胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)發(fā)展,F(xiàn)CI治療技術(shù)得到快速發(fā)展,療效獲得肯定[5]。目前,超聲引導(dǎo)下FCI治療主要應(yīng)用于以下三類(lèi)復(fù)雜性先心?。篈S伴HLHS、室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖(PA/IVS)伴右心發(fā)育不良綜合征(HRHS)以及HLHS伴房間隔缺損(IAS/RAS)。本文將就這三類(lèi)胎兒先心病FCI治療的指征、技術(shù)操作、并發(fā)癥、預(yù)后以及母嬰麻醉、倫理問(wèn)題等進(jìn)行綜述。
HLHS的共同特征是左側(cè)心臟結(jié)構(gòu)部分或完全不足以支持體循環(huán)。最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式為二尖瓣、主動(dòng)脈瓣閉鎖,沒(méi)有可識(shí)別的左心室解剖結(jié)構(gòu),此類(lèi)疾病約占先天性心血管畸形的1.4%。HLHS胎兒在宮內(nèi)耐受良好,然而分娩后由于動(dòng)脈導(dǎo)管閉合導(dǎo)致全身低灌注、嚴(yán)重酸中毒,通常數(shù)日內(nèi)死亡。HLHS胎兒生后只能接受姑息手術(shù),隨時(shí)都有發(fā)生循環(huán)衰竭的危險(xiǎn),且可能發(fā)生影響生活質(zhì)量的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如瓣膜功能障礙、蛋白丟失性腸病、血栓栓塞和心律失常等。該病患兒5年生存率約66%,應(yīng)該特別重視遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題[6]。鑒于這些問(wèn)題,F(xiàn)AV手術(shù)旨在改變心臟畸形的自然病程,理論上可減輕AS和恢復(fù)左心室前向血流,減輕左心室后負(fù)荷,降低左心室舒張壓,減輕二尖瓣反流,利于左心室恢復(fù),避免生后單心室結(jié)局。
FCI治療病人的選擇至關(guān)重要,只有可能從中明顯受益的胎兒才應(yīng)承受手術(shù)所附帶的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者研究顯示孕中期胎兒左心室明顯縮小,左心室生長(zhǎng)減慢或停滯,伴有心肌肥厚和心內(nèi)膜回聲增強(qiáng),二尖瓣發(fā)育不良僅有單相血流,主動(dòng)脈弓橫向逆流,卵圓孔血液自左向右反向分流等這些異常生理特征為HLHS高危因素,可以作為FCI治療的參考指標(biāo)[7-9]。雖然這些特征較容易識(shí)別,但以此指導(dǎo)FCI治療仍缺乏客觀證據(jù)。左心發(fā)育不良的程度對(duì)產(chǎn)后胎兒預(yù)后有重要影響,閾值評(píng)分法對(duì)評(píng)估妊娠中期胎兒宮內(nèi)雙心室結(jié)局更為有效。閾值評(píng)分法包括:左心室長(zhǎng)軸內(nèi)徑Z值>0分、左心室短軸內(nèi)徑Z值>0分、主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)Z值>-3.5分、三尖瓣瓣環(huán)Z值>-2分、跨三尖瓣或主動(dòng)脈瓣血流壓差≥2.67 kPa,符合上述任何一項(xiàng)為1分。閾值評(píng)分≥4分者預(yù)測(cè)雙心室結(jié)局的靈敏度為100%,特異度為53%,具有38%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和100%的陰性預(yù)測(cè)值[8]。
FCI治療“窗口期”多在孕20~26周。理想的胎位是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵,保持胎兒心臟朝前,貼近孕婦腹壁,利于術(shù)中超聲引導(dǎo)。全程通過(guò)超聲引導(dǎo)將18~19號(hào)穿刺針依次穿過(guò)孕婦腹壁、子宮壁、胎兒胸部和左心室,針尖進(jìn)入左心室流出道。然后將0.356 mm冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲穿過(guò)左心室流出道,沿導(dǎo)絲送入冠狀動(dòng)脈球囊并跨過(guò)主動(dòng)脈瓣瓣環(huán),擴(kuò)張球囊1~2次,選擇球囊尺寸與主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)比值為1.0~1.4,術(shù)后需將穿刺針連同球囊同時(shí)從心腔內(nèi)撤出。術(shù)后彩色多普勒超聲觀察,以主動(dòng)脈瓣跨瓣射流明顯增多為手術(shù)成功標(biāo)志[10]。
結(jié)合國(guó)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)FAV成功率為77%[11],波士頓兒童醫(yī)院對(duì)21~26周的胎兒實(shí)施FAV手術(shù)成功率為81%[3],技術(shù)上成功的胎兒生后實(shí)現(xiàn)了雙心室循環(huán)的比例為30%~40%[12]?;仡櫺匝芯匡@示,F(xiàn)AV術(shù)后的病兒生后大約60%實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán)[13-14]。歐洲一中心研究顯示雙心室循環(huán)率約為55%[15]。PROSNITZ等[16]研究顯示,123例AS胎兒FAV后左心生理指標(biāo)明顯改善,即收縮期橫主動(dòng)脈弓順向血流、跨卵圓孔右向左血流等指標(biāo),手術(shù)技術(shù)成功率為78%(101/123),其中8例(8%)胎兒死亡。93例FAV手術(shù)成功者順利分娩,其中實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán)者42例(45%)。WOHLMUTH等[17]研究同樣顯示,F(xiàn)AV可促進(jìn)胎兒二尖瓣發(fā)育及左心室生理功能恢復(fù)。
BARRY等[18]研究顯示,7例妊娠22~28周接受FAV的病兒產(chǎn)后實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán),其中4例在雙心室修補(bǔ)前接受了雙向GLENN手術(shù),3例完成了FONTAN手術(shù),其中2例在雙心室循環(huán)后16個(gè)月內(nèi)死亡,1例已列入移植名單。該研究證實(shí)隨著時(shí)間推移殘余瓣膜病變的嚴(yán)重程度逐漸改善,但左心舒張功能障礙則持續(xù)加重,F(xiàn)AV后雙心室循環(huán)可能并不是評(píng)價(jià)FCI成功的合適指標(biāo)。另有研究結(jié)果顯示,F(xiàn)AV后左心室長(zhǎng)軸和短軸生長(zhǎng)速度較前無(wú)差異[7]。LARAJA等[19]進(jìn)一步對(duì)52例FAV成功的活產(chǎn)兒進(jìn)行12年隨訪,通過(guò)多項(xiàng)神經(jīng)評(píng)分系統(tǒng)調(diào)查分析顯示,接受FCI術(shù)的兒童神經(jīng)發(fā)育遲緩,且即使實(shí)現(xiàn)了雙心室循環(huán),與未接受FCI干預(yù)的兒童相比也無(wú)明顯改善。
PA/IVS共同病理特征是肺動(dòng)脈瓣與右心室溝通缺失,HRHS是其嚴(yán)重表現(xiàn)形式,右心室腔與冠狀動(dòng)脈循環(huán)之間存在異常溝通則嚴(yán)重影響預(yù)后,該病發(fā)病率占先心病的1.9%。其可能導(dǎo)致胎兒水腫、充血性心力衰竭和死亡,妊娠終止率(61%)和宮內(nèi)死亡率(5%)較高[20]。由于用于HRHS的胎兒肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)同樣具有恢復(fù)右心室生長(zhǎng)潛力,增加雙心室循環(huán)機(jī)會(huì),應(yīng)積極早期干預(yù)治療。
PA/IVS伴HRHS進(jìn)行干預(yù)基本標(biāo)準(zhǔn)包括[21]:①肺動(dòng)脈瓣膜性閉鎖;②完整或高度限制性房間隔;③右心發(fā)育不全,三尖瓣環(huán)Z評(píng)分<-2.5分。2007年ROMAN等[22]發(fā)現(xiàn)胎兒的三尖瓣瓣環(huán)Z值評(píng)分>3分是影響產(chǎn)后雙心室修復(fù)的重要指標(biāo),故提出三尖瓣瓣環(huán)/二尖瓣瓣環(huán)比值<0.7、右心室長(zhǎng)徑/左心室長(zhǎng)徑比值<0.6、三尖瓣開(kāi)放時(shí)間<31.5%為預(yù)測(cè)胎兒出生后單心室敏感指標(biāo)。GOMEZ等[23]在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步地提出用以評(píng)估出生后單心室結(jié)局的評(píng)分系統(tǒng),即三尖瓣瓣環(huán)/二尖瓣瓣環(huán)比值≤0.83、右心室長(zhǎng)徑/左心室長(zhǎng)徑比值≤0.64、肺動(dòng)脈瓣瓣環(huán)/主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)比值≤0.75、三尖瓣流入時(shí)間/心動(dòng)周期<0.36。該評(píng)分系統(tǒng)中符合3項(xiàng)對(duì)預(yù)測(cè)出生后單心室的靈敏度為100%,特異度為98%。另外,右心室肥厚伴卵圓孔低速分流往往反映右室心肌儲(chǔ)備能力不足,或者由于瓣膜嚴(yán)重反流導(dǎo)致右心室呈低壓萎縮,喪失手術(shù)機(jī)會(huì)[24]。
該技術(shù)操作與FAV所描述相類(lèi)似。超聲引導(dǎo)下用穿刺針沿右室流出道對(duì)肺動(dòng)脈瓣進(jìn)行打孔,然后借助球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣。PA/IVS胎兒右心室流出道及其前部彎曲因明顯肥厚且不規(guī)則的肌小梁而使結(jié)構(gòu)復(fù)雜化,致穿刺針進(jìn)入流出道的角度困難。
TULZER等[25]研究顯示,23例胎兒肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)后即刻評(píng)估顯示,三尖瓣瓣環(huán)/二尖瓣瓣環(huán)比值、右心室長(zhǎng)徑/左心室長(zhǎng)徑比值及三尖瓣流入時(shí)間等指標(biāo)顯著改善。PA/IVS宮內(nèi)介入性手術(shù)技術(shù)成功率為70%[26],出生后雙心室修補(bǔ)率為40%,術(shù)后存活率約為38%[21]。截至2015年國(guó)際胎兒心臟介入注冊(cè)中心的報(bào)告顯示,接受FCI治療的PA/IVS伴HRHS病兒為16例,胎兒死亡率25%[26]。該病也是目前國(guó)內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療最多的病種,需遠(yuǎn)期密切隨訪[27-29]。目前無(wú)有效方法預(yù)測(cè)胎兒右心室依賴(lài)性冠狀動(dòng)脈循環(huán),這是導(dǎo)致本病病兒術(shù)后死亡的重要原因。
HLHS病兒發(fā)病率為活產(chǎn)兒0.016%~0.036%,其中RAS約占22%,IAS約占6%[30]。HLHS伴IAS/RAS導(dǎo)致肺靜脈血不能通過(guò)卵圓孔、左心室進(jìn)入全身循環(huán),同時(shí)左心房壓力急劇增加,引起肺血管、肺實(shí)質(zhì)和淋巴系統(tǒng)的持續(xù)損害,出生后病兒往往因?yàn)榈脱跹Y、呼吸以及代謝性酸中毒造成早期死亡[31]。而這些病兒NORWOOD手術(shù)往往預(yù)后很差,第1期術(shù)后存活率僅33%。另外,即使出生后早期使用球囊房隔造口術(shù)治療,肺血管發(fā)育不良情況也無(wú)明顯改善。因此FCI治療的目標(biāo)是早期實(shí)現(xiàn)正常的肺血管回流以促進(jìn)肺發(fā)育。
GELLIS等[32]研究結(jié)果顯示,68例HLHS伴IAS/RAS活產(chǎn)新生兒中,肺靜脈順向血流與逆向血流的速度-時(shí)間積分比值(A∶R VTI)<2.7可預(yù)測(cè)新生兒生后血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性。因此該比值有助于評(píng)估胎兒期干預(yù)指征。IAS或RAS≤1 mm;左心房和肺靜脈擴(kuò)張;彩色多普勒檢查示肺靜脈血流收縮期呈雙向且逆流顯著;肺靜脈正、反向血流速度時(shí)間積分比值<5;早期舒張期見(jiàn)微小或無(wú)前向血流,為該類(lèi)疾病合適的干預(yù)指征[33-34]。
孕期第23周HLHS伴IAS/RAS胎兒即可出現(xiàn)毛細(xì)血管發(fā)育畸形,因此FCI干預(yù)治療應(yīng)盡早執(zhí)行,以防止肺血管疾病進(jìn)展。手術(shù)路徑為將18~19號(hào)穿刺針自右心房或左心房穿刺,沿穿刺針?biāo)腿牍诿}球囊并跨過(guò)房間隔,反復(fù)擴(kuò)張1~2次,術(shù)后將穿刺針及球囊一同撤出。在房間隔較厚的情況下,球囊成形術(shù)存在局限性,胎兒房間隔支架置入術(shù)是保持房間隔開(kāi)放的另一種有效選擇[35]。
該類(lèi)疾病產(chǎn)前干預(yù)仍然缺乏大量數(shù)據(jù)支持,在手術(shù)有效性方面仍有爭(zhēng)議。國(guó)際胎兒心臟介入注冊(cè)中心(IFCIR)的資料顯示,72例HLHS伴IAS中47例病兒接受了FCI治療,其中27例行單純房間隔成形術(shù)(房間隔穿孔/球囊擴(kuò)張),20例行房間隔支架植入術(shù)。手術(shù)總體成功36例(77%),其中球囊房間隔成形術(shù)成功率為85%,支架植入術(shù)在分娩時(shí)維持非限制性卵圓孔方面優(yōu)于球囊擴(kuò)張成形術(shù)。病兒生后存活率為63.6%,6例(13%)發(fā)生與手術(shù)有關(guān)的胎兒死亡[36]。而波士頓兒童醫(yī)院資料顯示,胎兒球囊房間隔成形術(shù)成功率高達(dá)90%,支架置入術(shù)成功率44%[13,36]。CHATURVEDI等[37]報(bào)道了4例胎兒在孕28~36周超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔內(nèi)支架植入術(shù),術(shù)后左心房壓、肺靜脈擴(kuò)張和肺灌注均改善,產(chǎn)后48 h時(shí)內(nèi)進(jìn)行房間隔切除術(shù),術(shù)中肺活檢顯示4例病兒均可見(jiàn)肺靜脈肌化和淋巴管擴(kuò)張,因此胎兒左心房減壓術(shù)可以改善而不能逆轉(zhuǎn)肺損傷。MIZRAHI-ARNAUD等[38]報(bào)道21例行房間隔球囊成形術(shù)HLHS伴IAS胎兒中,出生后存活的19例病兒接受了1期NORWOOD手術(shù),術(shù)后存活率為42%,與常規(guī)對(duì)照組比較無(wú)差異。波士頓兒童醫(yī)院也發(fā)現(xiàn)房間隔擴(kuò)張后分流口<3 mm與未干預(yù)胎兒比較預(yù)后無(wú)顯著差異,臨床受益率極低[13]。
FCI治療胎兒血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定多發(fā)生在手術(shù)操作過(guò)程中,如心包積血和心動(dòng)過(guò)緩,多與胎兒移位和操作技術(shù)等因素有關(guān)。心包積血通常很少(<1~2 mm),不太可能造成血流動(dòng)力學(xué)改變,且短時(shí)間內(nèi)可自行消退。當(dāng)積血量較大或進(jìn)行性加重出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可以嘗試經(jīng)皮穿刺引流。心動(dòng)過(guò)緩可以通過(guò)停止操作或肌內(nèi)、心內(nèi)注射腎上腺素來(lái)治療[38]。部分醫(yī)療中心術(shù)中選擇通過(guò)球囊導(dǎo)管預(yù)防性應(yīng)用腎上腺素治療。胎兒主動(dòng)脈瓣反流在主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)后很常見(jiàn),通??梢院芎玫啬褪芎透纳疲踔料?。房間隔球囊擴(kuò)張成形術(shù)胎兒術(shù)后擴(kuò)張的房間隔組織可出現(xiàn)回縮,而支架置入有支架移位風(fēng)險(xiǎn)。與FCI手術(shù)相關(guān)的胎兒死亡率約10%[8]。
FCI治療對(duì)孕婦是一種侵入性操作,手術(shù)對(duì)其沒(méi)有直接益處,術(shù)前需確保排除孕婦任何可顯著增加全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)的疾病,完善心理評(píng)估。FCI仍可導(dǎo)致孕婦發(fā)生如胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、出血或感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
孕婦及胎兒麻醉對(duì)于定位胎兒獲得所需的心臟結(jié)構(gòu)位置至關(guān)重要。且隨著經(jīng)驗(yàn)積累不斷發(fā)展,目前孕婦麻醉主要選擇全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉方式。結(jié)合國(guó)內(nèi)大多仍采用丙泊酚或硫噴妥鈉誘導(dǎo)孕婦(胎兒)全身麻醉。持續(xù)麻醉和子宮松弛可通過(guò)揮發(fā)性麻醉劑(七氟醚)和鎮(zhèn)痛劑(芬太尼)來(lái)實(shí)現(xiàn),胎兒無(wú)需額外應(yīng)用其他藥物。全身麻醉可確保孕婦和胎兒快速有效地麻醉,便于胎兒定位,避免孕婦精神壓力,有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)可以減少干預(yù)措施,縮短麻醉時(shí)間。硬膜外阻滯麻醉常需通過(guò)臍靜脈或肌肉注射額外給予胎兒肌肉松弛劑麻醉,如注射芬太尼、維庫(kù)溴銨和(或)泮庫(kù)溴銨。硬膜外麻醉并沒(méi)有提高FCI的成功率,而且胎兒麻醉操作的復(fù)雜性及風(fēng)險(xiǎn)程度均增高[39]。
WOHLMUTH等[17]研究顯示,F(xiàn)CI平均麻醉時(shí)間為59 min (11~235 min),肺動(dòng)脈瓣閉鎖胎兒麻醉時(shí)間偏長(zhǎng),為109 min(64~146 min)。29.8%孕婦術(shù)后當(dāng)天有惡心、嘔吐癥狀,給予止吐對(duì)癥處理均能好轉(zhuǎn)。36.2%孕婦有腹痛或頭痛表現(xiàn),給予對(duì)乙酰氨基酚容易緩解,且疼痛與病程無(wú)相關(guān)性。未觀察到與麻醉有關(guān)的主要并發(fā)癥,如抽搐、過(guò)敏反應(yīng)、牙齒損傷、喉?yè)p傷、低氧性腦損傷;未觀察到絨毛膜羊膜炎或創(chuàng)口感染。經(jīng)胎盤(pán)穿刺(45%)有時(shí)是不可避免的,沒(méi)有觀察到任何大出血表現(xiàn)。圍手術(shù)期孕婦死亡率為零。FCI干預(yù)后繼續(xù)妊娠至足月者占83%,自然陰道分娩占25.6%,剖宮產(chǎn)占74.4%。
預(yù)備復(fù)蘇藥物對(duì)確保手術(shù)順利復(fù)蘇至關(guān)重要,如應(yīng)用腎上腺素治療嚴(yán)重胎兒心動(dòng)過(guò)緩。還需常備的復(fù)蘇藥物有阿托品、碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣和紅細(xì)胞。在經(jīng)皮FCI治療中,藥物通常通過(guò)胎兒肌內(nèi)或心內(nèi)途徑給予,其中通過(guò)心內(nèi)途徑給藥時(shí)應(yīng)小心緩慢,以免無(wú)意中造成左心室過(guò)度膨脹導(dǎo)致心臟缺血。
目前從FCI治療中獲益的上述三類(lèi)疾病,均為結(jié)構(gòu)畸形導(dǎo)致血流正常流動(dòng)受阻,而解除梗阻促進(jìn)心臟正常發(fā)育似乎是合乎邏輯的。但技術(shù)成功與結(jié)果成功存在顯著差異,現(xiàn)有證據(jù)仍沒(méi)有十足把握確定哪些病人需要積極干預(yù),以及如何選擇手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)。迄今為止文獻(xiàn)報(bào)道多在孕中期進(jìn)行FCI干預(yù),然而沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)表明早期干預(yù)會(huì)更有益。另一方面,越早作出干預(yù)的決定,醫(yī)生對(duì)于判斷單心室預(yù)后越?jīng)]有把握。FCI手術(shù)對(duì)孕婦沒(méi)有直接的益處,且仍然存在肺水腫、術(shù)后出血和早產(chǎn)等并發(fā)癥,甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。放棄孕婦安全性追求有利于胎兒的醫(yī)學(xué)結(jié)果是否合理仍具爭(zhēng)議。因此無(wú)論對(duì)于醫(yī)生還是處于初始診斷與后續(xù)隨訪過(guò)渡期的孕婦來(lái)說(shuō),都需面對(duì)知識(shí)局限性及復(fù)雜倫理問(wèn)題。困難的辯論仍在繼續(xù),但開(kāi)放性對(duì)話、溝通將是其科學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。若家長(zhǎng)們明確理解并接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),希望借助FCI治療以期改變胎兒疾病進(jìn)展,我們則認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行該手術(shù)。
毫無(wú)疑問(wèn)FCI治療技術(shù)上是可行的,需經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)默契配合,可將孕婦和胎兒所承受風(fēng)險(xiǎn)降至最低。需嚴(yán)格把握手術(shù)指征,以避免不必要的宮內(nèi)手術(shù),對(duì)指征強(qiáng)烈且有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)雙心室循環(huán)的胎兒爭(zhēng)取早期手術(shù)緩解梗阻。目前國(guó)內(nèi)外均沒(méi)有大樣本長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)資料支持該技術(shù),無(wú)法對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、技術(shù)操作及遠(yuǎn)期預(yù)后等得出任何循證醫(yī)學(xué)結(jié)論,且面對(duì)艱巨的倫理問(wèn)題困擾,醫(yī)患雙方術(shù)前需提倡明晰、開(kāi)放的對(duì)話。隨著經(jīng)驗(yàn)積累FCI將是不斷創(chuàng)新、發(fā)展的新領(lǐng)域,謹(jǐn)慎和熱情的態(tài)度將使這一新興領(lǐng)域繼續(xù)受益。