(石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050600 1 骨三科； 2 放射科)

臨床上引起前肩部疼痛的原因很多，而且難以確定其真正病因[1]。喙突下撞擊綜合征被認為是一種較少見的可以引起前肩部疼痛的病因[2-3]。目前，國外一些學(xué)者對肩關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)及影像學(xué)結(jié)構(gòu)進行初步研究發(fā)現(xiàn)，喙肱間距、喙盂間距與喙突下撞擊綜合征的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)[4-7]，但國內(nèi)鮮有報道。本研究重點探討MRI對喙突下撞擊綜合征的診斷價值。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院經(jīng)臨床和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實的喙突下撞擊綜合征病人共23例(觀察組)，其中男8例，女15例，年齡32～76歲，平均(52.43±13.56)歲。所有病人均為單肩發(fā)病，其中左肩7例，右肩16例；病程5～36個月；所有病人均經(jīng)3個月保守治療無效。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛不適，以肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)不適為著，壓痛點主要集中在喙突至肱骨小粗隆區(qū)；②喙突撞擊試驗(肩關(guān)節(jié)在不同角度內(nèi)收位屈曲、內(nèi)旋時出現(xiàn)疼痛癥狀)陽性，且該試驗在經(jīng)喙突下區(qū)域注射利多卡因混懸液后轉(zhuǎn)為陰性[8]；③病人無相關(guān)肩關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)病史，且無大量運動史和胸椎后突畸形。正常志愿者28例作為對照組，其中男10例，女18例；年齡31～74歲，平均(52.39±12.91)歲；志愿者既往肩關(guān)節(jié)功能無明顯異常，無肩關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)病史，且無大量運動史及胸椎后突畸形等。兩組病人性別和年齡具有可比性(P>0.05)。

1.2 檢查方法

所有的病人均采用美國GE公司Signa Excite GEHC 3.0T MRI掃描儀進行肩關(guān)節(jié)常規(guī)掃描。病人取頭先進仰臥位，掃描側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量居掃描床中線，雙臂伸直取中立位平放于身體兩側(cè)。線圈中心置于肱骨頭處，掃描中心與線圈中心一致即可。掃描序列及參數(shù)如下：常規(guī)掃描序列包括斜冠狀位T1WI FSE、斜冠狀位T2WI FRFSE、斜矢狀位T2WI FRFSE、橫斷位T2WI*GRE常規(guī)掃描序列，且以上序列均需在胸部加飽和帶的基礎(chǔ)之上加脂肪抑制技術(shù)。斜冠狀位T1WI FSE掃描條件如下：TR/TE 500/10.0，視野18 cm×18 cm，激發(fā)次數(shù)2次，矩陣320×224；斜冠狀位T2WI FRFSE掃描條件：TR/TE：2 000/15.0，視野18 cm×18 cm，激發(fā)次數(shù)2次，矩陣256×224；斜矢狀位T2WI FRFSE掃描條件：TR/TE：2 300/68.0，視野18 cm×18 cm，激發(fā)次數(shù)3次，矩陣320×224；橫斷位T2WI*GRE掃描條件：TR/TE：300/8.0，視野18 cm×18 cm，激發(fā)次數(shù)2次，矩陣256×224。所有掃描層厚為4 mm，層間距1 mm。

1.3 喙肱間距、喙盂間距的測量

喙肱間距測量時，選取能清晰顯示肱骨小粗隆及喙突前外側(cè)點的軸位MRI圖像，測量自肱骨小粗隆骨質(zhì)邊緣至喙突前外側(cè)點骨質(zhì)邊緣之間的距離(圖1)；喙盂間距測量時選取顯示喙突基底部及肩關(guān)節(jié)盂結(jié)構(gòu)較為清晰軸位MRI圖像作為測量層面，于肩關(guān)節(jié)盂兩端畫一直線，然后經(jīng)喙突基底部畫一與關(guān)節(jié)盂兩端直線所平行直線，然后測兩條直線間垂直距離(圖2)；所有指標(biāo)均由三位熟悉肩關(guān)節(jié)MRI圖像的主治醫(yī)師測量，然后取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.00軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組喙肱間距及喙盂間距比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組與對照組喙肱間距平均值分別為(7.64±1.37)、(10.38±1.00)mm，觀察組喙肱間距平均值小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.278，P<0.05)；觀察組與對照組喙盂間距的平均值分別為(14.19±2.92)、(9.71±1.48)mm，觀察組喙盂間距平均值大于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.673，P<0.05)。

3 討 論

3.1 喙突下撞擊綜合征的相關(guān)解剖、病因及診斷

喙突下撞擊綜合征最早由GERBER等[9]提出，他們通過CT重建等明確了導(dǎo)致該癥狀的原因是喙突下間隙受限所致。喙突下間隙指喙突和肱骨小粗隆之間空隙，其內(nèi)主要容納有肩胛下肌腱、喙肱韌帶、喙突下滑囊、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)[10]。若喙突下間隙受限，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動時，喙突下間隙內(nèi)的肩胛下肌腱和喙突下滑囊等結(jié)構(gòu)受到撞擊而引起前肩部的疼痛，并可在上肢前屈和內(nèi)旋時加重[1]。

如箭頭所示：測量從喙突尖端骨皮質(zhì)到肱骨小粗隆骨皮質(zhì)之間的距離。

圖1喙肱間距測量示意圖

如箭頭所示：于肩關(guān)節(jié)盂兩側(cè)邊緣做一直線，另在喙突尖端處做一與其平行直線，然后測量兩條直線間的垂直距離。

圖2喙盂間距測量示意圖

臨床上引起喙突下撞擊綜合征的常見病因主要如下。①特發(fā)性：特指由于喙突頸發(fā)育較長或肩胛下肌腱的肥厚、鈣化或腱鞘囊腫等原因所致；②創(chuàng)傷性：特指由于肱骨頭、頸骨折、肩胛骨骨折或畸形愈合，胸鎖關(guān)節(jié)脫位等引起喙突下間隙受限者；③醫(yī)源性：肩部外科手術(shù)可能導(dǎo)致喙突與肱骨小粗隆之間的關(guān)系異常，從而導(dǎo)致撞擊綜合征的發(fā)生[11]。

喙突下撞擊綜合征的診斷需要密切結(jié)合臨床病史、體格檢查和影像學(xué)檢查。病人往往有長期慢性的前臂處于內(nèi)收內(nèi)旋位的過頂運動史，例如投擲運動等。病人的主要臨床癥狀為前肩部疼痛，可以向上臂及前臂反射，而且疼痛程度在上肢前屈、內(nèi)旋時加重。喙突下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查重點在于CT和MRI檢查，可以通過測量喙肱間距、喙盂間距為治療方案的選擇提供非常有價值的信息。

3.2 喙突下撞擊綜合征的MRI應(yīng)用以及診斷價值分析

MRI可以任意平面成像，而且對肩袖等軟組織有較高的分辨率，被認為是目前最佳的肩關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查方法[12-14]。目前國外許多學(xué)者已經(jīng)通過多種影像檢查方法開展對喙突下撞擊綜合征的研究，其中研究比較多的為MRI。研究發(fā)現(xiàn)喙肱間距變小可導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征的發(fā)生[3，11，15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組喙肱間距較對照組喙肱變小，該結(jié)果與NAIR等[3]研究結(jié)果基本一致，再次說明喙肱間距變小可導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征的發(fā)生。分析喙肱間距變小導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征發(fā)生的病理機制可能主要有以下兩個方面：①肩關(guān)節(jié)退行性變，包括喙突尖端和(或)肱骨小粗隆的骨贅形成，從而導(dǎo)致喙肱間距變小，而較小的喙肱間距導(dǎo)致其內(nèi)的肩袖組織和肌腱結(jié)構(gòu)發(fā)生擠壓、撞擊；②長期反復(fù)的肩關(guān)節(jié)活動過程，尤其是當(dāng)肩關(guān)節(jié)從外旋外展?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)為內(nèi)旋內(nèi)收狀態(tài)時，可導(dǎo)致岡上肌與肩胛下肌肌腱的分離，進而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，在此基礎(chǔ)之上，經(jīng)過反復(fù)的機械刺激又可引起喙突下滑囊的炎性改變及粘連，繼發(fā)性引起關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)攣縮可進一步縮小喙肱間距。本研究結(jié)果顯示，觀察組喙盂間距較對照組喙盂間距平均值大，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與部分學(xué)者研究結(jié)果基本一致[1，10]。DUGARTE等[1]還指出，喙突下撞擊綜合征病人中喙突形態(tài)、喙盂間距在不同年齡組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且冠狀位喙盂角在不同性別間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義。分析喙盂間距增大導(dǎo)致喙突下撞擊綜合征的機制可能為喙突解剖形態(tài)異?；蜞雇患舛溯^長，從而導(dǎo)致喙突傾斜程度發(fā)生改變或喙突尖端的位置發(fā)生改變，由于以上改變導(dǎo)致喙肩弓下方空間縮小及喙突下間隙的縮小，從而引發(fā)喙突下撞擊綜合征[16-17]。此外，喙盂間隙增大所導(dǎo)致的喙突下間隙狹窄可能會增加肩胛下肌損傷的風(fēng)險，而部分病人由于肩胛下肌的疲勞性損傷或肌張力減弱導(dǎo)致肱骨頭在外旋外展時向前方移位增加，該機制可進一步縮小喙肱間隙，最終加重病人病情[18-20]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，肩關(guān)節(jié)MRI能較好顯示喙肱間距及喙盂間距的改變，而此二者對于喙突下撞擊綜合征的臨床診斷具有一定價值。未來研究將擴大樣本量，并會將喙突形態(tài)及不同肩關(guān)節(jié)MRI掃描體位納入研究中，以期對喙突下撞擊綜合征的臨床診斷提供更多的影像依據(jù)。