李變變，高紅宇，王 剛

(1.陜西省榆林市婦幼保健院醫(yī)務(wù)科 719000；2.陜西省榆林市榆陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心地方病防制科 719000)

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染人體后，大部分經(jīng)過6～10年的平均潛伏期發(fā)展為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)。隨著我國AIDS患者和HIV感染者逐年增多，增加了臨床人員職業(yè)暴露感染HIV的危險[1]，其中護理人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露處于其職業(yè)分類的首位[2]，但是目前不管任何人感染了HIV，都會給患者本人、家庭及社會帶來嚴(yán)重的影響[3]。異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，破裂者需要手術(shù)治療，護理人員接觸患者血液、體液的概率增大，職業(yè)暴露感染HIV的危險性增強。因此，在護理HIV感染的異位妊娠破裂者時，護理人員不僅要做好患者的護理工作，而且更要采取有效的個人防護措施，保護自己。2016年7月，榆林市婦幼保健院采用腹腔鏡為1例異位妊娠(輸卵管壺腹部妊娠破裂)患者手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其HIV篩檢呈陽性，醫(yī)院立即按照《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行)》要求，給予患者隔離救治，并對醫(yī)務(wù)人員進行風(fēng)險評估。7月16日，省級HIV實驗室反饋，送檢血樣確證為HIV陽性，CD4為300/mm3。

1 臨床資料

患者，張某某，女，25歲，以“陰道出血2 d，下腹劇痛2 h余，頭暈30 min”，于2016年7月8日23:45入院。查體：體溫36.2 ℃，脈搏122次/分，呼吸24次/分，血壓90/65 mm Hg，體質(zhì)量51 kg?；颊呙嫔n白，大汗淋漓，呈虛脫狀。腹部平，下腹壓痛反跳痛(+)，移動性濁音(+)。血常規(guī)檢查：白細胞19.5×109/L，紅細胞1.64×1012/L，血紅蛋白70 g/L。患者末次月經(jīng)為2016年5月26日，血清人絨毛膜促性腺激素3 290.580 mU/mL。彩色多普勒超聲檢查：(1)左側(cè)附件區(qū)包塊；(2)腹腔有少量積液?；颊哂?月9日1:05在全身麻醉術(shù)下行腹腔鏡手術(shù),切除左側(cè)破裂的輸卵管，腹腔抽出血液1 200 mL。術(shù)后診斷：(1)左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂；(2)失血性貧血(中度)。4:40患者輸血前9項檢驗中的HIV篩檢呈陽性(酶聯(lián)免疫吸附試驗測定)。經(jīng)追問患者，其自述有多次不潔性交史，有吸毒史。于是醫(yī)院立即按照《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行)》進行職業(yè)暴露風(fēng)險評估。6:30將患者轉(zhuǎn)入隔離病房，對原病房進行了終末消毒，給予一級護理。8:30采集雙份血樣送區(qū)疾病預(yù)防控制中心，13:00反饋HIV篩檢也呈陽性(酶聯(lián)免疫吸附試驗測定)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，傷口愈合甲級，7月12日出院，并轉(zhuǎn)入榆林市AIDS治療定點醫(yī)院診治。

2 討 論

2.1婦科手術(shù)常規(guī)護理

2.1.1術(shù)前常規(guī)護理 遵醫(yī)囑給予中流量吸氧，做好術(shù)前藥物過敏試驗，開放有效靜脈通道，使用止痛泵，術(shù)前備皮，核查生命體征等。

2.1.2術(shù)后常規(guī)護理 及時向醫(yī)生或麻醉師詢問術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。遵醫(yī)囑常規(guī)吸氧，密切觀察患者生命體征，保持靜脈通道通暢，控制滴速，注意導(dǎo)尿管和引流管狀態(tài)，并記錄排出量。觀察傷口滲血及引流液量、色、性狀，時刻警惕內(nèi)出血，遵醫(yī)囑拔出引流管。術(shù)后去枕平臥、頭偏向一側(cè)6 h，12 h后鼓勵或幫助患者下地活動。遵醫(yī)囑拔出導(dǎo)尿管后，詢問有無泌尿系刺激癥狀，記錄患者尿量。術(shù)后每日用1∶4絡(luò)合碘溶液沖洗會陰1次，觀察陰道出血情況。密切觀察患者治療效果和藥物不良反應(yīng)。患者排氣排便后給予飲食指導(dǎo)。

2.2HIV感染者的護理

2.2.1開展消毒隔離工作 由科室其他護理人員穿一次性隔離衣、鞋，戴一次性醫(yī)用乳膠手套、帽子、口罩，立即用200 mg/L有效含氯消毒劑溶液對患者原病床(包括移動病床)進行終末消毒，對隔離病房進行臨時消毒；收集患者使用過的床單(有該患者血跡)、被套和患者衣裙(有血跡)，分別放入2個有標(biāo)記說明的雙層黃色醫(yī)療垃圾袋并封口，交于醫(yī)院消毒洗衣房進行嚴(yán)格消毒處理。遵醫(yī)囑于6:30將患者轉(zhuǎn)移到隔離病房。每次進入隔離病房的護理人員必須穿一次性隔離衣、鞋，戴醫(yī)用手套、帽子、口罩。每天固定1名護理人員對隔離病房進行2次物體表面擦拭消毒。每天用足量的500 mg/L有效含氯消毒劑溶液浸泡患者糞尿等排泄物120 min后，倒入醫(yī)院衛(wèi)生間下水道。每天將患者使用過的衛(wèi)生用品(包括一次性床單)集中在雙層垃圾袋，用500 mg/L有效含氯消毒劑溶液噴灑至飽和狀態(tài)，定時交于醫(yī)院醫(yī)療垃圾回收站。醫(yī)用手套和工作服被患者的血液、體液污染后，立即用75%的乙醇擦拭5 min。隨時對測量患者生命體征的物品用75%乙醇擦拭消毒?；颊呤褂眠^的引流管、導(dǎo)尿管、注射器、針頭、敷料、一次性隔離衣等醫(yī)用物品先放入盛有500 mg/L有效含氯消毒劑溶液里浸泡60 min，再裝于雙層黃色醫(yī)療垃圾袋并封口，交于醫(yī)院醫(yī)療垃圾回收站。

2.2.2醫(yī)護人員感染HIV的風(fēng)險評估 科室將患者HIV篩檢呈陽性的結(jié)果及時報告醫(yī)院感染科，由醫(yī)院立即組織人員對所有參與救治的醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)暴露感染HIV的風(fēng)險評估。經(jīng)3 h評估，未發(fā)現(xiàn)HIV職業(yè)暴露人員，醫(yī)院未啟動“醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案”。

2.2.3心理護理 尊重患者隱私,待其病情穩(wěn)定后，選擇適當(dāng)?shù)臅r機，協(xié)助醫(yī)生告知患者可能被HIV感染的情況，密切關(guān)注患者，以防意外情況發(fā)生。用言語性和非語言性安慰(握住患者雙手，撫摸患者等)患者，指導(dǎo)患者使用放松方法(緩慢呼吸，聽音樂等)，多給患者一些情感支持，解除或緩解患者孤獨、恐懼感。尊重患者意見，再告知患者家屬可能被HIV感染的情況，盡可能得到患者家屬的支持和理解。

2.2.4健康教育 在觀察患者生命體征和情緒穩(wěn)定時進行一對一交談，根據(jù)患者情緒決定時間長短。主要向患者介紹HIV感染的途徑、預(yù)防及治療，共同分析其可能被HIV感染的途徑，教育其采取安全的性生活方式，不吸毒、不進行婚外性行為等，放棄暫時生育的打算。引導(dǎo)其正確認(rèn)識HIV，放棄自暴自棄的想法，積極準(zhǔn)備抗病毒治療，樹立生活信心，適時通知其不潔性交者、丈夫及孩子進行HIV篩檢，以便及時發(fā)現(xiàn)HIV感染者或AIDS患者。教育其要培養(yǎng)良好的服藥依從性，使其明白良好的服藥依從性對HIV抗病毒治療有重要意義。

2.3出院指導(dǎo)

2.3.1轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診到榆林市AIDS治療定點醫(yī)院做進一步診治。

2.3.2生育及衛(wèi)生指導(dǎo) 夫妻性生活必須使用安全套，放棄暫時生育的打算，不發(fā)生婚外性行為。注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，及時更換、消毒內(nèi)衣褲，更換的衛(wèi)生護墊要及時焚燒。

護士不僅要為患者提供醫(yī)療和心理等護理服務(wù)，而且要有強烈的預(yù)防控制HIV職業(yè)暴露的意識及良好的心理素質(zhì)，才能完成各項護理工作[4]。面對嚴(yán)重威脅人類生命健康的HIV感染和宮外孕破裂兩種疾病的護理，護士承受著巨大的壓力[5]。為此，作者就本病例的護理體會分享如下：(1)不采用紫外線消毒，是因為HIV對紫外線有一定的抵抗力，而選用敏感的含氯消毒劑消毒，保證了消毒效果[6]。(2)經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識和傳染病管理知識，定期舉行應(yīng)急演練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防控制和傳染病管理意識。醫(yī)院接到疑似疫情報告后，立即進行HIV職業(yè)暴露風(fēng)險評估，未發(fā)現(xiàn)參與救治的醫(yī)務(wù)人員存在HIV職業(yè)暴露風(fēng)險，而且參與診治的醫(yī)護人員在術(shù)后6個月和12個月分別進行了2次HIV篩檢，結(jié)果均為陰性，疫情沒有擴散。(3)采取引導(dǎo)的方式，通過溝通、交流及非語言性安慰，使患者對HIV有了全面認(rèn)識后，再選擇合適的時機告知其可能被HIV感染，避免了意外發(fā)生，促使其愿意適時通知丈夫、孩子及不潔性伴者做HIV篩檢。(4)始終保持良好的心理狀態(tài)。據(jù)患者講述，她看到護理人員對她一直堅持一絲不茍的護理，不害怕她，不躲避她，與她積極溝通，對她穩(wěn)定情緒起了非常大的作用，激發(fā)了她對生活的信心。(5)操作規(guī)范、技能嫻熟，做到了輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、嚴(yán)，既得到患者的積極配合，又減少了醫(yī)護人員接觸患者血液和體液的機會，避免了HIV職業(yè)暴露的危險[7]。