王 靜，張 雨，蔣麗娜（北京懷柔醫(yī)院，北京101400）

良性前列腺增生（BPH）是50歲以上老年男性最常見疾病[1]，發(fā)病率隨年齡增加逐年增加，外科手術(shù)是治療的有效方式。但老年人由于出現(xiàn)重要器官的衰老和功能減退，一旦患病，手術(shù)發(fā)生應(yīng)激狀態(tài)時(shí)生命器官代償功能低下和功能減退，易發(fā)展為危重狀態(tài)并危及生命安全，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性更大，尤其是高齡患者。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是一種效果確切的治療方法。該手術(shù)對(duì)患者手術(shù)耐受力的要求較低，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[1]。TURP已成為手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。但對(duì)術(shù)前伴發(fā)疾病仍需給予積極治療，特別是高齡患者常合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腦血管疾病等高危因素，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而獲得滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月本院收治的高齡合并高危因素BPH住院行TURP患者68例，年齡 70～91 歲，平均（76.0±6.5）歲；病程 3～5 年，平均（4.0±1.2）年。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲測(cè)量前列腺體積、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、直腸指檢、尿動(dòng)力學(xué)等檢查診斷為BPH，合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腦血管疾病等一項(xiàng)或多項(xiàng)，其中合并高血壓40例，冠心病26例，糖尿病15例，腦血管疾病20例，慢性支氣管炎、肺氣腫10例，腎功能不全5例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及方法 麻醉（包括全身麻醉或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉）成功后患者取截石位，消毒鋪巾，尿道內(nèi)置入F24 Olympus電切鏡；觀察膀胱內(nèi)是否有結(jié)石、新生物，兩側(cè)輸尿管開口情況及位置，觀察前列腺左右側(cè)葉及凸向膀胱情況，注意膀胱頸口至精阜之間的距離；充盈膀胱后行恥骨上2 cm處膀胱穿刺造瘺引流沖洗液，保持膀胱內(nèi)低壓引流，用電切器切除增生的前列腺組織，切至前列腺包膜，使前列腺部尿道通暢為止，沖洗出前列腺碎塊組織，檢查無明顯出血后留置F24三腔大氣囊導(dǎo)尿管，囊注水50 mL，留置膀胱穿刺造瘺管，囊注水10 mL。

1.2.2 圍手術(shù)期護(hù)理 圍手術(shù)期嚴(yán)密觀察對(duì)癥治療并加強(qiáng)專項(xiàng)護(hù)理措施。

2 結(jié) 果

68例患者手術(shù)過程均順利，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間 50～165 min，平均（85±38）min；術(shù)中出血 100～400 mL，平均（210±130）mL；術(shù)后 3例患者因血紅蛋白較低，予以輸血治療后好轉(zhuǎn)，未有患者給予二次手術(shù)治療，術(shù)后均未加重心、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病。未發(fā)生TURP綜合征。術(shù)后3～5 d拔除大氣囊導(dǎo)尿管，5 d后拔除膀胱造瘺管，排尿狀況良好，2例患者出現(xiàn)輕度尿失禁，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

BPH是引起中老年男性排尿障礙的最常見病因，發(fā)病率隨年齡增加而增加。隨著我國(guó)人口老齡化社會(huì)的到來，BPH已成為臨床診療中最為常見的疾病之一，且成為患者家庭、社會(huì)成本的重要支出[3]。

針對(duì)高齡合并高危因素BPH患者的臨床特點(diǎn)，由于其合并心、肺、腦血管疾病，多臟器功能減退，身體對(duì)外界應(yīng)激能力和手術(shù)耐受性差；同時(shí)，麻醉及手術(shù)的刺激，易加重心、腦、肺、腎等相關(guān)器官并發(fā)癥。因此，只有對(duì)手術(shù)及麻醉危險(xiǎn)性進(jìn)行充分估計(jì)，及時(shí)在圍手術(shù)期采取相關(guān)措施，才能避免心、肺等系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)的安全性及有效性，使患者安全度過圍手術(shù)期[4]。圍手術(shù)期應(yīng)采取的主要護(hù)理措施如下。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前診斷清楚患者的基礎(chǔ)性疾病，并治愈或減輕，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，使患者以最佳身體狀態(tài)接受手術(shù)治療，提高手術(shù)的耐受力[5]。

3.1.2 健康指導(dǎo) 注重患者的人文關(guān)懷，做好患者的健康輔導(dǎo)。由于TURP是泌尿外科的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，患者對(duì)該技術(shù)較陌生，同時(shí)，患者均為老年人，擔(dān)心自己能否耐受手術(shù)，表現(xiàn)為緊張、失眠等。為增強(qiáng)患者的信心，護(hù)士應(yīng)耐心講解該技術(shù)的原理、方法、手術(shù)效果及優(yōu)越性，詳細(xì)告知術(shù)后留置尿管、持續(xù)膀胱沖洗的目的和大概時(shí)間、術(shù)后尿管護(hù)理的注意事項(xiàng)及術(shù)后如何與醫(yī)護(hù)人員合作等，必要時(shí)請(qǐng)恢復(fù)較好的患者現(xiàn)身說法，使患者以積極向上的態(tài)度配合手術(shù)治療。同時(shí)，還要做好患者家屬的思想工作，避免家屬在患者面前流露消極情緒，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

3.1.3 提肛肌功能鍛煉 為預(yù)防及降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生。朱建英等[7]認(rèn)為，提肛肌訓(xùn)練越早，次數(shù)越多，發(fā)生尿失禁的機(jī)會(huì)越少，反之則高。具體方法：囑患者做有意識(shí)的中斷排尿收縮肛門括約肌的動(dòng)作，每天3次，早、中、晚各1次，每次連續(xù)縮肛100次，每次縮肛不少于30 s，手術(shù)當(dāng)天早上再?gòu)?qiáng)化1次，術(shù)后堅(jiān)持訓(xùn)練，次數(shù)根據(jù)患者耐受情況而定，年齡較大的患者不能頻繁進(jìn)行提肛訓(xùn)練，否則易引發(fā)肉眼血尿。

3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 由于患者術(shù)前多合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及腦血管疾病等，術(shù)前完善心臟彩色多普勒超聲、肺功能、胸片、血?dú)夥治龅葯z查，予以積極對(duì)癥支持治療，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療。重視BPH患者心、肺功能的改善，對(duì)高血壓、冠心病患者予以降血壓，控制血壓于平穩(wěn)狀態(tài)，口服硝酸類藥物改善心功能，必要時(shí)用藥至手術(shù)當(dāng)天早晨，心功能基本正常且無胸悶、憋氣等臨床癥狀才考慮進(jìn)行手術(shù)；慢性支氣管炎及肺氣腫患者常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，加強(qiáng)患者呼吸功能訓(xùn)練，教導(dǎo)患者排痰、咳嗽的方法，及時(shí)給予有效廣譜、敏感抗生素控制肺部感染，待肺部感染控制良好后，通過肺功能測(cè)定使其最大肺通氣量在70%以上方可進(jìn)行手術(shù)；糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)采用胰島素皮下注射治療，使其血糖控制在8.0 mmol/L以下，且血糖平穩(wěn)至少3 d以上再給予手術(shù)治療[8]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 （1）術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者心、肺功能，有變化及時(shí)通知醫(yī)生；（2）注意患者膀胱造瘺管及尿管的沖洗情況，確保膀胱沖洗引流通暢；（3）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，可在一定程度上改善血循環(huán)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；（4）加強(qiáng)護(hù)理教育，避免增加患者心理負(fù)擔(dān)；（5）注意合并基礎(chǔ)病的治療，如肺部感染的預(yù)防，加強(qiáng)拍背，翻身防止褥瘡的發(fā)生[9]。

3.2.2 嚴(yán)密觀察患者生命體征變化 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者心、肺功能，及時(shí)測(cè)定血紅蛋白、腎功能及血清電解質(zhì)相關(guān)指標(biāo)，TURP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要是發(fā)生TURP綜合征。其原因主要是術(shù)中需大量甘露醇溶液沖洗，沖洗液數(shù)量通常數(shù)萬毫升，這些液體可通過經(jīng)電切后的手術(shù)創(chuàng)面及毛細(xì)血管大量吸收，從而使心、肺負(fù)荷過大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭[10]。高齡BPH患者合并高血壓、冠心病等心血管疾病較多，代償功能差，調(diào)節(jié)功能弱，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征尤為重要，每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏1次，待病情平穩(wěn)后酌情延長(zhǎng)測(cè)量的間隔時(shí)間；術(shù)后需特別注意TURP綜合征的發(fā)生，及時(shí)注意患者有無神志淡漠、口渴，以及心、肺功能變差等，術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血清鈉的變化，及早處理低鈉血癥及TURP綜合征。

3.2.3 出血的觀察及護(hù)理 多發(fā)生于患者回病房后24 h內(nèi)，有時(shí)也可出現(xiàn)于48 h后，表現(xiàn)為出現(xiàn)鮮紅色肉眼血尿，同時(shí)伴血凝塊，患者出現(xiàn)下腹部脹痛不適，可伴尿管周圍溢尿情況。護(hù)理措施：保證患者三腔大氣囊導(dǎo)尿管膀胱沖洗引流通暢，通過對(duì)膀胱持續(xù)沖洗的密切觀察，及時(shí)暢通膀胱造瘺管及三腔大氣囊導(dǎo)尿管，根據(jù)膀胱引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，一般沖洗2～3 d；保持沖洗液清亮，如伴血凝塊，及時(shí)用50 mL注射器抽插三腔大氣囊導(dǎo)尿管，以清除血凝塊；也可術(shù)后保持三腔大氣囊導(dǎo)尿管持續(xù)牽引6 h，固定肢體勿做屈曲運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)引流液顏色隨時(shí)調(diào)整沖洗速度；及時(shí)使用止血?jiǎng)?，并用腎上腺素膀胱沖洗。若出現(xiàn)沖洗液顏色變紅，提示有前列腺部位出血，必要時(shí)需給予手術(shù)止血

3.2.4 膀胱痙攣的觀察及處理 膀胱痙攣是BPH患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為膀胱區(qū)痙攣性疼痛、強(qiáng)烈的便意及尿意，尿道燒灼感、疼痛，常伴尿道口出血或尿液不自主溢出，膀胱沖洗液多為血性加深，甚至逆流。其主要原因?yàn)門URP后因手術(shù)創(chuàng)傷、氣囊的壓迫、引流不暢、泌尿系感染、出血、膀胱持續(xù)沖洗、沖洗液速度及溫度等引起膀胱痙攣。需具體情況具體分析，采取不同的處理措施：（1）排除導(dǎo)尿管阻塞，觀察引流管，防止其受壓、打折或脫出，確保引流通暢，若有血凝塊給予及時(shí)沖洗，可應(yīng)用50 mL注射器抽取50 mL生理鹽水反復(fù)沖洗及時(shí)抽出血凝塊，術(shù)后仔細(xì)觀察無活動(dòng)性出血情況下，沖洗液清亮，盡量避免膀胱持續(xù)沖洗，改為間歇沖洗，可減少?zèng)_洗對(duì)膀胱的刺激，降低膀胱痙攣發(fā)生率；對(duì)癥狀較輕的患者，加強(qiáng)心理干預(yù)，消除其緊張情緒，囑患者全身放松，深呼吸，給予有效的心理疏導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙、止痛藥物[11-12]；沖洗液溫度、沖洗速度要適宜，減少各種不良刺激。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，沖洗液溫度應(yīng)保持為25～30℃，沖洗液速度為80～120滴/分，這樣可明顯減少膀胱痙攣次數(shù)，有效減輕患者術(shù)后痛苦[13]。盡早使用敏感、有效抗生素，且抗生素療程足夠，也可有效減輕膀胱痙攣。

3.2.5 術(shù)后排尿的觀察及護(hù)理 患者術(shù)后恢復(fù)良好后（通常為術(shù)后5～7 d）可先行拔除大氣囊導(dǎo)尿管，同時(shí)，夾閉膀胱造瘺管，觀察患者排尿情況，如排尿是否費(fèi)力、排尿次數(shù)、尿液顏色、尿線粗細(xì)等，并注意患者排尿后膀胱殘余尿情況（患者排尿后立即開放膀胱造瘺引流，觀察膀胱造瘺管引流情況，＜20 mL為正常），觀察患者有無尿失禁情況，若患者排尿狀況良好，再行拔除膀胱造瘺管。

綜上所述，高齡合并高危因素BPH患者行TURP，通過手術(shù)前后采取有效護(hù)理措施，針對(duì)其圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)因素給予對(duì)癥處理，使高危合并高齡因素BPH患者不再成為TURP的手術(shù)禁忌證，可有效提升手術(shù)治療的效果，取得滿意療效，值得推廣應(yīng)用。

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