何家鳴，陳水林，黃智斌，劉剛，陳延

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院芳村分院，廣東 廣州 510370

中醫(yī)內(nèi)科疾病“吐血”包含了靜脈曲張性上消化道出血、消化性潰瘍出血等多種疾病。在生理病理方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其有明確的區(qū)分，中醫(yī)學(xué)如也能進一步細化區(qū)分不同病因病機所導(dǎo)致的“吐血”，尤其是臨床重癥——肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血，不但有利于實施個體化精準(zhǔn)治療，還有利于動態(tài)認識疾病發(fā)生發(fā)展過程，從整體上了解疾病。張錫純提出：“蓋吐血之證，多由于胃氣挾沖氣上逆”[1]。故本文試從沖脈角度，探討肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血。

1 理論依據(jù)

吐血是血從食管咽喉而出，總關(guān)于胃，因咽連接食管，胃乃司納谷之戶[2]?！堆C論·吐血》指出：“然肝肺雖系血之來路，而其吐出，實則胃主之也，凡人吐痰吐食，皆胃之咎，血雖非胃所主，然同是吐證，安得不責(zé)之于胃。[3]”同時，該書進一步指出：“況血之歸宿，在于血海，沖為血海，脈麗于陽明，未有沖氣不逆上，而血逆上者也。”由此引申出了沖脈在吐血發(fā)病中的重要作用。

1.1 沖脈的解剖 《素問·骨空論》曰：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散。[4]”《針灸大成》曰：“沖脈者……其浮于外者，循腹上行，會于咽喉，別而絡(luò)唇口。[5]”在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的“沖逆”病候，可以類比食管胃靜脈曲張出血，一者，沖脈循行部位與食管胃靜脈曲張部位相近；二者，其走行自下而上，與食管胃靜脈曲張時自下而上的血流方向是一致的，“至胸中而散”也符合食管靜脈曲張交通成血管網(wǎng)的現(xiàn)象；三者，沖脈與咽喉的關(guān)系，構(gòu)成了其參與吐血發(fā)病的解剖基礎(chǔ)。

1.2 沖脈的生理、病理 《生理學(xué)講義(秦伯未)》將沖脈的生理概括為：“導(dǎo)血下行，導(dǎo)氣上行二大作用”，并進一步闡明：“胞中為先天腎氣，后天胃血交會之所，沖脈起于胞中，導(dǎo)先天腎氣上行，以交于胃；導(dǎo)后天陰血下行，以交于腎。[6]”可見，沖脈是氣血上下行的重要通路，其功能正常的外現(xiàn)是女子出現(xiàn)月經(jīng)以及男子出現(xiàn)髭須的生理現(xiàn)象。

沖脈為病也，《難經(jīng)》謂之曰：“令人逆氣而里急”[7]，故凡是氣逆，均責(zé)之于沖，然氣血二者，沖實兼主之。因此，沖脈病也可表現(xiàn)為“血證”，如《臨證指南醫(yī)案·吐血篇》中鄒案、馮案各表現(xiàn)為吐血、咳嗆有血，甚至血涌如泉者[8]，這與食管胃曲張靜脈破裂出血的臨床表現(xiàn)是一致的。

1.3 沖脈與胃的關(guān)系 上文提到吐血與胃直接相關(guān)，沖脈則是通過與胃的連屬關(guān)系，參與其疾病的發(fā)生。沖脈隸于陽明，首先，兩者交會于氣街，存在經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系。更重要的是，兩者在血的生成儲存方面密切相關(guān)，胃為水谷之海，沖為血海，《類經(jīng)》曰：“水谷之海者，言水谷盛貯于此，營衛(wèi)由之而化生也。血海者，言受納諸經(jīng)之灌注，精血于此而蓄藏也”[9]。谷食入胃化生營血，再由沖脈導(dǎo)其下行貯藏，滲灌溪谷。另外，陽明為多血多氣之府，陽明之氣，下行為順，沖脈正好起到了協(xié)調(diào)陽明氣血升降的作用。1.4 沖脈與肝腎的關(guān)系 關(guān)于沖脈與肝腎的關(guān)系，葉天士認為：“沖脈隸于肝腎，二臟失藏，沖氣沸亂”[8]。張錫純也認為，沖脈“上隸于胃陽明經(jīng)，下連于腎少陰經(jīng)”[1]。首先，肝主藏血，肝臟功能的發(fā)揮以血為物質(zhì)基礎(chǔ)，而沖為血海，兩者在生理上存在密切的協(xié)作關(guān)系。其次，沖脈屬“一源三岐”，起于胎宮，胞宮、腎、沖脈無論在解剖還是生理功能上均密不可分。同時，“乙癸同源”，這是沖脈與肝腎的另一層聯(lián)系。由此，沖脈與肝腎的關(guān)系可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝硬化-門脈高壓癥的發(fā)病過程聯(lián)系在一起，中西互參。

1.5 沖脈與肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血 基于以上認識，各種原因造成的沖脈導(dǎo)血下行能力異常，血淤積于局部，將導(dǎo)致食管胃靜脈曲張形成。肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血的發(fā)病過程可以概括為：肝病日久，肝腎俱損，沖氣不能收斂，則血運行異常，蘊上逆之勢，一遇飲酒、暴怒等觸發(fā)，則隨陽奔騰，上沖莫制為血溢，出現(xiàn)吐血。

2 臨床應(yīng)用

肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血者，往往是肝病日久，本虛標(biāo)實，“病有急當(dāng)救里救表者”，此時亟應(yīng)分清輕重緩急，急性期以止血防脫為第一要務(wù)，不必糾結(jié)于出血來由；進入緩解期，則以顧本為主，使血能循經(jīng)，預(yù)防再出血。

2.1 急性期 《素問·厥論》曰：“陽明厥逆……善驚衄、嘔血”[4]。故其法獨取陽明，通過順降陽明之氣，以平?jīng)_逆。如《血證論》云：“仲景治血以治沖為要……治陽明即治沖也。陽明之氣下行為順，今乃吐逆，失其下行之令，急調(diào)其胃，使氣順吐止，則血不致奔脫矣。此時血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法。[3]”代表方為《金匱要略》瀉心湯，本方“用大黃直入陽明之府，以降其逆上之熱，又用黃芩以清肺金之熱，使其清肅之氣下行，以助陽明之降力，黃連以清心火之熱，使其元歸潛伏，以保少陰之真液……且黃連之性肥腸止瀉，與大黃并用，又能逗留大黃之力，使之不至滑瀉。[1]”加減法可參考《血證論》[3]：血多者加童便、白茅根；喘滿者加苦杏仁、厚樸；血虛者加生地黃、當(dāng)歸；氣隨血脫不歸根者加人參、當(dāng)歸、五味子、附子；有寒熱者加柴胡、生姜，或加干姜、艾葉以反佐之。若脈洪滑而長，或上入魚際，也可選用寒降湯，其意亦重在降胃，服后血仍不止者，可加生地黃一兩，三七細末三錢[1]。

急性期忌用涼藥及藥炭強止其血。因離經(jīng)之血，是為瘀血，“遽止以涼藥及藥炭，則經(jīng)絡(luò)瘀塞，血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證。[1]”

2.2 緩解期 急性出血停止后，即進入緩解期?！堆C論》曰：“失血之人多是陰虛，……至于吐血，乃血脈奮興，上干陽分，是為逆證，宜溫補者最少。然亦有陽不統(tǒng)陰，暴脫大吐，陰亡而陽亦隨亡者，溫補又為要法”[3]。故辨證方面，首先應(yīng)分析陰陽的偏態(tài)，然后，可從補腎、平肝、降胃入手治療。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫，……其肝氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆。[1]”

陰虛者，證見頸赤頭暈，咽干，腰膝酸軟，舌光無苔；若兼陽亢，則見氣從小腹上沖胸咽或從心下上沖，頸上動脈現(xiàn)出皮膚，乳下動脈辟辟彈指，脈細數(shù)有不靜之象者，方用加味麥門冬湯；待脈靜后，可予四物湯或(合)地黃湯加減，養(yǎng)肝血，補腎陰，以治其本，復(fù)沖脈之常。

陽虛者，證見畏坐涼處，畏食涼物，男子須發(fā)早白脫落，女子經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕，甚至二便難，脈沉遲，或跗上脈不動[10]，方用溫沖湯。若慮此方溫補，有動血之弊，則可先以柏葉湯過渡，取艾葉“走三陰，暖子宮”以溫補沖脈，配合側(cè)柏葉清降止血，馬通汁引血下行，以防再出血。

陰陽兩虛者，證見氣從少腹上沖，臍下悸動，喘促氣逆，手足厥冷，多尿，便溏，舌淡、脈細弱或欲絕，方用參赭鎮(zhèn)氣湯，可配合灸或溫針陰谷、氣穴、大赫、關(guān)元諸穴[11]。

在此基礎(chǔ)上，針對肝硬化，可酌加活血軟堅藥物[12]。另外，凡補養(yǎng)肝腎之藥不效者，可以升麻、葛根輩自陽明而固沖脈[13]。

3 鑒別診斷

沖脈病的識別方面，首先，逆氣里急是其標(biāo)志性癥狀；其次，沖脈病的主要脈象是弦長或弦牢[10]；另外，左手脈立起來，寸脈過寸，可作為沖脈上沖之佐證。然沖脈自身受病少見，多是其它臟腑迫使“沖逆”，所謂降沖藥物實際上指的是具有潛納腎氣、平肝、鎮(zhèn)肝、降胃作用的藥，因此，鑒別“沖逆”背后的原因更有臨床意義。

就肝硬化相關(guān)的吐血而言，主要應(yīng)鑒別胃火證、肝氣恣橫證，以及肝腎陰虛、陽氣亢逆證導(dǎo)致的“沖逆”。胃火證來勢急，會出現(xiàn)吐血夾食物殘渣，胃脘灼痛，口臭，口渴飲冷，便秘等胃病癥狀，與肝氣恣橫證的兩肋疼脹，頭目眩暈，脈弦硬而長等肝病表現(xiàn)不同，且肝氣恣橫證其人常是素性多怒，起病多有驚恐、激怒等誘因。肝腎陰虛、陽氣亢逆證病程較前二證長，往往具有腰膝酸軟，眩暈耳鳴，虛煩不寐，抽搐，爪甲枯脆等跡象可尋；其舌光無苔、脈細弦數(shù)、兩尺虛，也與胃火證的舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，以及肝氣恣橫證的舌苔薄白或黃、脈弦硬而長不同。

4 結(jié)語

沖脈是氣血上下行的重要通路，沖脈功能異常，氣血上逆，則會出現(xiàn)吐血。其在解剖、生理、病理等方面都與門脈高壓癥食管胃曲張靜脈破裂出血有較好的契合度，且肝腎-沖脈這一疾病鏈也與肝硬化-門脈高壓癥相一致。因此，從沖脈角度更能系統(tǒng)連貫地認識肝硬化食管胃曲張靜脈破裂出血的來龍去脈，而不是割裂為癥積、吐血等疾病。治療上，急性期以止血為要，主以清降陽明，以平?jīng)_逆；緩解期則當(dāng)固本，圍繞補腎、平肝、降胃治療，以復(fù)沖脈之常，使氣血和平。