徐澤合，時(shí)青

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000

頭痛，古代稱之為腦風(fēng)、首風(fēng)、厥頭痛、真頭痛等，是指以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病癥[1～2]。其作為中醫(yī)腦病科的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康。中醫(yī)學(xué)一般將其分為外感、內(nèi)傷兩類。內(nèi)傷頭痛往往因其病因病機(jī)的多樣性，臨床癥狀的復(fù)雜性，故臨證治療頗為棘手[3～4]。中醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為內(nèi)傷頭痛的病位在頭，與肝脾腎關(guān)系密切。病變證機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要指肝腎虧虛，標(biāo)實(shí)主要為氣滯、血瘀。勞倦失宜、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等各種因素，均可導(dǎo)致之氣血津液輸布失常，而致頭竅失養(yǎng)或脈絡(luò)瘀阻，出現(xiàn)不榮而痛或不通而痛。古今醫(yī)家論治頭痛時(shí)，各具特色，各有所長(zhǎng)?；诙嗄昱R證探索與實(shí)踐，筆者試從肝論治內(nèi)傷頭痛，現(xiàn)試述于下。

1 理論淵源

頭痛，部位在頭，生理聯(lián)系上與肝關(guān)系密切。正如《靈樞》所載：“足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……挾胃屬肝絡(luò)膽，循喉嚨，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔?！庇帧夺樉拇蟪伞份d：“厥陰足脈肝所終，……上貫膈里布脅肋，挾喉頏顙目系同，脈上巔會(huì)督脈出?！鳖^竅者，人之巔頂，與足厥陰肝經(jīng)生理聯(lián)系密切。肝經(jīng)者上達(dá)于巔頂。若肝經(jīng)受邪，氣血津液上榮不足，或上行阻滯，繼而誘發(fā)不榮而痛，或不通而痛。此正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，與厥陰肝經(jīng)會(huì)于巔……能逆上作痛。”而肝生理功能正常與否，與頭痛亦關(guān)系密切。肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)，若疏泄功能正常，則全身氣機(jī)調(diào)暢，各有所安。倘若肝經(jīng)失其疏泄之功，則氣機(jī)郁結(jié)，運(yùn)行失暢，阻滯清竅，易發(fā)頭痛之患。而若肝郁日久，則易郁而化火，肝火日久灼傷陰液，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，擾及清竅，發(fā)為頭痛；且肝藏血，調(diào)節(jié)血量，若肝疏泄失常，肝血不足或肝血瘀滯，無(wú)法上行充達(dá)清竅，亦能誘發(fā)頭痛之癥。故頭痛之病理與肝經(jīng)關(guān)系極為密切。

2 從肝論治探析

2.1 肝氣郁結(jié)，舒肝理氣 肝調(diào)暢氣機(jī)，主情志，其性曲直，喜條達(dá)而惡抑郁。若因情志刺激，而致肝失其調(diào)達(dá)之性，疏泄失司，氣機(jī)郁結(jié)，運(yùn)行不暢，阻滯清竅，易誘發(fā)頭痛之患。《辨證奇聞》曾載一病例：“人有患半邊頭風(fēng)者，或痛在右，或痛在左”，歷經(jīng)百藥治療而乏效；后發(fā)現(xiàn)“其痛有時(shí)輕，有時(shí)重，大約遇順境則痛輕，遇拂逆之事而更加之”；由此方窺測(cè)到病之所起，乃“得之郁氣不宣”，遂用疏肝解郁之法而治愈。此案讀之，乃有醍醐灌頂之感，其既指出肝郁頭痛之誘因、病機(jī)，又點(diǎn)出典型癥狀、治療大法，足以啟迪后學(xué)。

臨證之際，對(duì)于肝氣郁滯者，應(yīng)疏肝理氣以治之。臨證辨證要點(diǎn)：頭痛，以脹痛為主，郁郁寡歡、胸脅脹滿，或有失眠多夢(mèng)，苔薄白，脈弦。常用藥物：柴胡、醋香附、白芍、炒枳實(shí)、陳皮、郁金、川芎等。若頭脹痛甚者，加牡丹皮、青皮；若情緒低落重者，加制佛手、合歡皮；若失眠多夢(mèng)者，加炒酸棗仁、夜交藤；若肝郁乘脾，痰濁內(nèi)生者佐二陳湯、四君子湯；若肝郁化火者，加梔子、龍膽草。

2.2 肝血瘀阻，活血通絡(luò) 肝藏血，且依其疏泄之能而調(diào)節(jié)血量。若肝血瘀阻，氣血阻滯清竅，不通而痛，則發(fā)頭痛。臨證之中，對(duì)于頭痛日久，頑固性頭痛者，往往久病入絡(luò)，肝血瘀阻之癥明顯，此時(shí)應(yīng)用活血化瘀之法，往往事半功倍。

臨證之際，對(duì)于肝血瘀阻者，應(yīng)活血通絡(luò)以治之。臨證辨證要點(diǎn)：頭痛，經(jīng)久而不愈，以刺痛為主，痛處固定，入夜尤甚，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，苔淡，脈弦澀。常用藥物：當(dāng)歸、赤芍、川芎、炒桃仁、牡丹皮、紅花等。若刺痛甚者，加制水蛭、制全蝎等研末小劑量沖服；若兼有痰濁者，加清半夏、炒白芥子；若日久化熱者，加天花粉、丹參。

2.3 肝陽(yáng)上亢，平肝潛陽(yáng) 《濟(jì)生方》載：“陽(yáng)逆于上而不順，中壅于頭，故頭痛也。”肝為剛臟，五行屬木，易從風(fēng)化火，若素體陽(yáng)亢，則性急多燥，易怒易惱，從而致肝陽(yáng)上逆于頭竅，發(fā)為頭痛；亦或平素肝火灼傷肝陰，肝陰虧耗日久，而致陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò)，上沖清竅，發(fā)為頭痛。正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“憂憤惱怒，郁怒傷肝，……氣火俱逆于上以犯清府，可致頭痛發(fā)生。”

臨證之際，對(duì)于肝陽(yáng)上亢者，應(yīng)平肝潛陽(yáng)以治之。臨證辨證要點(diǎn)：頭痛，以脹痛眩暈為主，心煩急躁，易惱易怒，口干口苦，或有夜寐不安，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。常用藥物：鉤藤、生龍骨、生牡蠣、夏枯草、天麻、石決明、草決明、懷牛膝等。若眩暈重者，加澤瀉、桑寄生；若口干口苦重者，加黃芩、梔子；若肝陰虧虛甚者，加生地黃、枸杞子；若夜寐不安者，加制茯神、合歡皮。

2.4 肝血虧虛，養(yǎng)肝補(bǔ)血 肝藏血，體陰而用陽(yáng)。肝血充達(dá)飽滿，上行濡養(yǎng)頭目，則清竅無(wú)恙；若肝血虧虛，頭竅失其濡養(yǎng)，則易發(fā)為頭痛之患。正如《素問(wèn)》所謂之“血虛則痛”，此乃不榮而痛之范疇。

臨證之際，對(duì)于肝血虧虛者，應(yīng)養(yǎng)肝補(bǔ)血以治之。臨證辨證要點(diǎn)：頭痛，以隱痛為主，勞則加重，面色少華，心悸不安，神疲困倦，或有眩暈，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。常用藥物：生地黃、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、川芎、阿膠等。若心悸不安重者，加柏子仁、茯神；若神疲乏力重者，加黃芪、黨參；若伴眩暈者，加制鱉甲、制龜板。

2.5 肝腎虧虛，培補(bǔ)肝腎 肝腎同源，故有乙癸同源之說(shuō)。且肝腎為母子之臟，腎為肝之母，肝為腎之子，故肝受邪日久，可累及于腎，若腎虛日久，可累及于肝。兩者病理聯(lián)系密切相關(guān)。肝藏血，腎藏精，精血同源，若肝腎虧虛，精血不足，無(wú)法充養(yǎng)頭竅，頭竅失其濡養(yǎng)，發(fā)為頭痛之患。

臨證之際，對(duì)于肝腎虧虛者，應(yīng)培補(bǔ)肝腎以治之。臨證辨證要點(diǎn)：頭痛，以空痛為主，伴有眩暈，腰膝酸軟，耳鳴，少寐，健忘，舌紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。常用藥物：熟地黃、炒山藥、酒山萸肉、枸杞子、黨參、懷牛膝等。若腰膝酸軟甚者，加桑寄生、鹽杜仲；若耳鳴重者，佐磁朱丸；若健忘甚者，加鹽益智仁、柏子仁；若偏于陰虛者，加鹽黃柏、鹽知母。

3 病案舉例

劉某，女，38歲，2017年5月5日初診?；颊哳^痛反復(fù)發(fā)作5余年，再發(fā)加重3天?；颊咦栽V頭痛5余年，每因情志刺激，勞累困倦而誘發(fā)，曾入當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院，以偏頭痛為診斷住院治療，好轉(zhuǎn)后出院，癥狀仍時(shí)輕時(shí)重，3天前因與朋友發(fā)生沖突，爭(zhēng)吵后頭痛再次發(fā)作?？淘\：頭痛劇烈，自覺(jué)雙側(cè)顳部尤甚，以發(fā)脹刺痛為主，頭痛持續(xù)不止，自服止痛片，仍不緩解，心煩急躁，胸脅部脹痛不適，難以入睡，大小便尚可，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)，苔黃稍膩，脈弦澀。中醫(yī)診斷：頭痛，辨為：肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。治以疏肝解郁，活血化瘀。處方：柴胡、炒枳實(shí)、炒桃仁、紅花各15 g，白芍、牡丹皮各20 g，川芎、制茯神、合歡皮各24 g，當(dāng)歸、黃芩、炒川楝子、炙甘草各12 g，制全蝎(研末沖服)、制地龍各3 g。10劑，每天1劑，水煎服。2017年5月15日二診：頭痛明顯減輕，能耐受，且持續(xù)時(shí)間減少，心煩急躁及胸脅部脹痛癥狀大減，能入睡3個(gè)半小時(shí)。效不更方，繼服10劑。2017年5月25日三診：頭痛大減，胸脅部脹痛癥狀消失，時(shí)有心煩急躁，入睡5小時(shí)。去制全蝎、制地龍，繼服10劑。2017年6月5日四診：頭偶有輕微刺痛感，無(wú)心煩急躁，睡眠可。去黃芩、炒川楝子、制茯神、合歡皮，囑患者繼服10劑，以善其后。后隨訪半年，未再發(fā)。

按：本病病變的關(guān)鍵臟腑責(zé)之于肝，本病乃由肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀而發(fā)，故治當(dāng)疏肝解郁，活血化瘀。方中柴胡、炒枳實(shí)疏肝理氣，解郁散結(jié)。白芍、牡丹皮、川芎、炒桃仁、紅花活血化瘀，其中白芍、牡丹皮乃涼血活血之常用對(duì)藥，對(duì)于瘀久化熱，用之尤妙。川芎乃治療頭痛之要藥，為血中氣藥，止痛力強(qiáng)。炒桃仁、紅花乃活血化瘀常用藥對(duì)，活血而不耗血。當(dāng)歸化瘀生新，有祛瘀而不傷血之功?；颊咛S稍膩，且其病日久，心煩急躁，有化熱趨勢(shì)，故以黃芩、川楝子清泄肝經(jīng)之熱。病人病程日久，且本次發(fā)作持續(xù)劇烈，故取地龍、全蝎入絡(luò)走竄化瘀之性，通絡(luò)止痛。但蟲類藥不宜久服，中病即止。炙甘草緩急止痛、顧護(hù)脾胃、調(diào)和諸藥。全方從肝論治，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，后隨證加減，亦不離所立大法之要，故收效頗佳。