霍英潔，姜 彪，何 澤

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130017；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌代謝科，長春 130021）

骨質疏松癥（OP）是由于骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，骨強度下降，骨折風險升高為特征的全身性骨病。老年OP，是指年齡大于或等于70歲的OP患者[1]。中醫(yī)將其歸為 “骨痿”“骨痹”“骨枯”范疇?！芭K虛絡病，毒損骨絡”是老年OP的核心病機，是關鍵的病理環(huán)節(jié)，毒邪內蘊，虛實夾雜是OP遷延難愈的根本原因。治療老年OP應基于“臟虛絡病，毒損骨絡”理論，以解毒通絡為大法，標本同治。

1 老年骨質疏松中醫(yī)病理生理特點

老年OP患者元氣虛衰，臟腑功能虛損, 無力推動血脈運行，氣滯、血瘀、痰濁相互作用，交織成毒。病變涉及全身多個臟腑,與五臟六腑，經(jīng)絡氣血，筋骨關節(jié)，四肢百骸密切相關。

絡脈作為人體升降出入、氣血津液運行的通路，猶如網(wǎng)格布散周身，水谷精微物質需通過其輸布滋養(yǎng)全身。劉銳[2]根據(jù)經(jīng)絡學說及吳以嶺《絡病學》提出，散于骨組織周圍，向骨骼滲灌氣血、貫通營衛(wèi)的絡脈稱之為骨絡。骨絡是骨骼的營養(yǎng)通路，這條通路不僅需要本身暢通無阻外，還需保證氣血、津液充足才能使其發(fā)揮正常營養(yǎng)骨骼的功能。因此OP患者骨中絡脈虧虛，具有骨絡空虛和骨絡瘀滯的特點。

2 老年骨質疏松屬“絡病”范疇，病位在絡

古代醫(yī)家認為“絡脈者，常則通，變則病，變則必有病絡生，病絡生則病成。” 一旦絡脈損傷，病絡形成，絡脈失于滋潤濡養(yǎng)功能，則易產(chǎn)生病變。骨中絡脈損傷，骨骼周圍微循環(huán)障礙，骨細胞代謝紊亂，成骨細胞生成發(fā)生障礙，破骨細胞更加活躍，則加重老年OP的發(fā)生發(fā)展。經(jīng)研究表明[3]，老年OP患者，骨小梁組織微觀病理形態(tài)中，松質骨骨小梁數(shù)目減少、厚度變薄等直接影響到骨的微循環(huán)，加重了OP形成，其病理過程與“毒損骨絡”理論相符合。

骨絡既是病邪的侵入通道，又是病邪的滯留之所，具有易虛易瘀、易入難出的病理特點。重視絡脈致病作用，暢通氣血經(jīng)絡，恢復骨絡正常生理功能在治療老年OP中具有重要意義。葉進等[4]認為絡脈空虛、絡脈血瘀、絡脈瘀血阻滯貫穿于OP發(fā)病全過程，是OP發(fā)生發(fā)展的3個不同的病理階段。孫莉等[5]通過臨床觀察后證明溫腎通絡方治療老年OP療效肯定。故其病位在絡，應從“骨絡”論治。

3 老年骨質疏松“絡病”病機特點

3.1 臟虛絡病，毒邪內蘊，毒損骨絡 《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”說明血脈中氣血的運行賴于元氣的推動，元氣為腎精所化，老年患者，天癸竭，腎精不足，血運無力而漸成瘀滯，經(jīng)脈不暢，絡脈不通，不通則痛。氣滯、津停、液虧、痰凝、血瘀常常是OP致病因素，同時也是病理產(chǎn)物。因虛致瘀，因瘀致虛，虛瘀夾雜，日久交織成毒。

骨中絡脈位置深在，穿梭于骨骼之間，氣、血、津、液易停滯于此，使脈絡不通。且“正經(jīng)之脈隆盛”，方溢于骨絡，因此，骨中絡脈運行易發(fā)生絡脈不暢而澀少的情況，邪毒留滯，骨絡受損，骨中絡脈不通，如此往復，瘀滯更甚，氣血更虛，虛實夾雜，故老年性OP具有病勢纏綿，反復難愈的病理特點。

3.2 毒損骨絡，臟虛絡病，筋骨失養(yǎng) 因外傷、氣滯、血瘀等病理因素失治誤治，久而成毒，濁毒內停于骨絡。一方面，耗氣傷陰，氣血津液虧虛，水谷精微得不到布散，骨骼失養(yǎng)，加重OP的發(fā)生發(fā)展；另一方面，久病傳變，毒邪循經(jīng)入絡，走竄于臟腑，損傷臟腑功能，影響四肢百骸。毒、虛共存，筋脈失于濡養(yǎng)，骨絡虛損。

4 解毒通絡法臨床應用

骨絡作為骨組織氣、血、津、精的營養(yǎng)通路，在OP的病因與發(fā)病中占有重要的地位。任何原因引起的骨絡氣血空虛或骨中絡脈瘀阻不暢，骨骼得不到濡養(yǎng)，均可導致OP的發(fā)生。老年OP是由五臟虧虛，絡脈瘀滯發(fā)展而成，最終導致臟虛絡病，毒損骨絡的病情變化，是一類多臟器間密切相關的復雜疾病。其基本病理特點是五臟虧虛，腎虛為本涉及肝脾；是絡脈瘀滯，邪氣阻滯絡脈的運行，導致了臟虛絡病，毒損骨絡的最基本的病理變化。故對于OP治療應重視骨中絡脈通暢，應以“解毒通絡”為大法。

5 解毒通絡法是治療老年骨質疏松的根本大法

老年患者，正氣虛弱，運行不暢，日久痰凝、血瘀、濕熱互結，阻滯脈絡而成毒，毒邪內蘊，疏解毒邪功能下降，內蘊而毒邪更盛，以解毒通絡為大法，選用土茯苓、梔子、丹參、大黃、黃芪等解毒通絡。土茯苓可深入百絡，強筋骨，祛風濕；丹參解毒化瘀，破瘀血毒邪；黃芪托毒外出同時扶助正氣，祛毒而不傷正。李澎濤等[6]認為根據(jù)毒損絡脈的輕重可選用梔子、丹參、三七、牛黃等涼血解毒散結、解毒養(yǎng)血和絡、涼營解毒，選用黃芪、甘草等扶助正氣、托里解毒，從而暢通營衛(wèi)之樞機，疏解脈絡之毒邪。

通絡之品常選用藤類藥宣通絡脈，蟲類藥搜風通絡。藤類藥物生長綿延纏繞，相互交錯，猶如絡脈走形，取類比象，雞血藤、忍冬藤、絲瓜絡等藤類藥物具有很好的通絡作用，使絡脈氣血通暢調達，濡養(yǎng)四肢百骸。金東明教授[7]在治療寒濕痹證病位在肢體經(jīng)絡者，常用忍冬藤等藤類藥通絡引經(jīng),療效明顯。蟲類藥走竄之力顯著，可搜剔經(jīng)絡，破血逐瘀，使藥物直達病所。常用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、地龍等入骨絡、祛瘀血、破陰翳。孫曉濤等[8]經(jīng)過查閱大量文獻后認為蟲類藥可通過抑制血小板聚集、調節(jié)反射機制等機理，產(chǎn)生促進周圍血液循環(huán)的作用。

6 解毒通絡法的臨床應用

治療OP應立足于中醫(yī)整體，系統(tǒng)治療，不能局限一方一藥。毒邪與絡病學說是多發(fā)病、慢性病發(fā)病的共同環(huán)節(jié)，久病成毒，久病入絡，解毒可以防變?！懊}道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”，治療OP時應以“解毒通絡”為大法分化毒邪，使痰凝、血瘀、濕熱消散，絡脈通暢，營養(yǎng)精微物質得以輸布，方可使骨絡得到滋養(yǎng)，骨健筋強。

6.1 補腎解毒通絡法 腎為先天之本，腎中所藏之精，主骨生髓。腎精充盈則髓足，得骨髓養(yǎng)而骨強健;腎精匱乏則髓減，失骨髓養(yǎng)而衰憊。老年OP患者，腎精衰憊，主骨生髓之力匱乏，骨髓空虛，精血不足。在解毒通絡基礎上輔以補腎之品，選用杜仲、牛膝、續(xù)斷、骨碎補、女貞子等，可使骨絡通則氣血至，髓足則骨強。現(xiàn)代藥理研究認為[9-10]女貞子聯(lián)合淫羊蕾可通過調節(jié)骨代謝水平，糾正鈣、磷代謝紊亂，發(fā)揮治療OP的作用。骨碎補中總黃酮能顯著提高大鼠股骨、腰椎骨密度。黃松等[11]通過實驗研究證明骨碎補總黃酮治療OP大鼠的效果顯著，作用機制可能是通過上調血清中骨鈣素水平以及股骨組織中BMP-2蛋白可進而促進骨組織的形成。

老年OP患者，腎陽不足，鼓動血液運行之力匱乏，瘀滯不通，加之腎陽虛，化氣生血之力不足，四肢百骸失于濡養(yǎng)，絡脈空虛。加用補骨脂、淫羊藿等可以輔助升陽，陽氣充足，鼓動血脈運行，消除寒凝毒邪，絡脈通暢，毒邪得祛?，F(xiàn)代藥理研究表明[12]淫羊藿的主要化學成分是黃酮，其包含上百種化學成分，臨床上常用來治療OP、性功能障礙等疾病。陳克明[13]認為淫羊藿可通過激活MAPK，BMP/Smad，NO等信號途徑發(fā)揮促進骨形成及抑制骨吸收的作用。Tang等[14]研究發(fā)現(xiàn)補骨脂素可通過激活BMP信號通路促進成骨細胞的分化。

6.2 健脾解毒通絡法 脾為后天之本，運化水谷精微，腎精的充盈需脾運化的精微物質滋養(yǎng)才能充盛。脾失健運，水谷精微物質不得布散，腎精乏源，氣血虧虛，骨骼失養(yǎng)。脾氣虧虛，推動氣血、津液的運行遲緩，骨絡滯澀，脈瘀則血更虛，如此反復，氣血不利久而成毒瘀滯，在解毒通經(jīng)基礎上，健脾益氣，使氣血足，精微布，骨強筋健。臨床上常選用白術、茯苓、黃芪等補氣健脾。研究認為，黃芪[15]具有抑制破骨細胞、降低骨吸收、促進骨形成的藥理作用。張玉輝等[16]通過運用健脾方治療老年雄性OP大鼠模型觀察發(fā)現(xiàn)，健脾方劑能夠有效的促進骨形成和抑制骨吸收，發(fā)揮防治OP作用。

6.3 疏肝解毒通絡法 中醫(yī)認為，肝藏血，主筋，主疏泄。肝血虧虛，全身筋脈失于濡養(yǎng)；精血同源，腎精與肝血互根互用，肝血充盛則腎精足，肝腎虧虛，精血乏源，則髓枯筋痿；肝失疏泄，情志失于調達，氣機升降失常，氣不行則血滯脈絡。血虛與絡脈瘀滯相互交織影響，使OP癥狀日益加重。在解毒通絡的基礎上需疏肝理氣，滋養(yǎng)肝陰，調暢情志。臨床上常選用柴胡、白芍、郁金、姜黃等藥疏肝解郁。張琨等[17]經(jīng)研究證實，黃芪和白芍聯(lián)用可維持機體鈣、磷代謝平衡，增強免疫功能，有效預防骨質疏松癥發(fā)生。鄒厚輝等[18]對于OP的治療應及早調養(yǎng)肝臟的功能，在補腎同時應兼以治肝。

6.4 活血解毒通絡法 瘀血在OP的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，它既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，瘀血不祛則新血不生。瘀血可使脈絡不通，氣血生化不暢，使脾腎功能更虛，氣血生化乏源。因臟虛而致瘀，因瘀血致臟更虛，虛瘀夾雜。臨床選用當歸、紅花、三七、丹參、川芎等活血化瘀藥物，使血瘀祛，骨絡通。經(jīng)現(xiàn)代藥理學研究表明[19]，丹參可明顯改善大鼠骨質骨的變化，提高股骨中鈣鹽含量。尚德陽等[20]認為瘀血作為OP的致病因素，阻礙骨絡氣血運行是形成OP的重要因素之一。

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