劉 偉，馬西虎，黃志惠，李 玲，楊 梅，白玉盛

（新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液科，烏魯木齊 830002）

《血證論》是清唐容川所著的關(guān)于血證的專著，該書總結(jié)了許多前世醫(yī)家的血證診療理論及經(jīng)驗，加之作者的研究和親身實踐，是一部系統(tǒng)的血證治療的專著，對后世醫(yī)家血證的治療影響頗深。原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP），既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種常見的獲得性自身免疫性出血性疾病，約占臨床出血性疾病的三分之一[1]，現(xiàn)經(jīng)國內(nèi)相關(guān)中醫(yī)專業(yè)專家討論已正式定名為“紫癜病”，屬于中醫(yī)學(xué)血證的范疇，可參照血證辨證治療[2]。慢性原發(fā)免疫性血小板減少癥（chronic primary immune thrombocytopenia，CITP）即血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者，包括部分難治性ITP、重癥ITP患者，是ITP治療的重點、難點[3]，也是中醫(yī)介入ITP治療比較好的切入點，CITP西醫(yī)治療缺乏有效藥物，副作用較大，不易維持，而中醫(yī)藥有強調(diào)個體化及毒副作用小等特點，在CITP的治療中已表現(xiàn)出了一定的療效及優(yōu)勢，但也存在各家看法不一， 辨證治療難以統(tǒng)一及療效有待進一步提高等問題[4-9]，我們從《血證論》中系統(tǒng)的血證診療理論出發(fā)，結(jié)合當(dāng)前CITP的中醫(yī)臨床及文獻中的觀點、問題，探討CITP中醫(yī)治療的優(yōu)化，希望對解決CITP中醫(yī)治療的相關(guān)臨床問題有所裨益。

1 CITP中醫(yī)治療的現(xiàn)狀和問題

1.1 CITP中醫(yī)治療的現(xiàn)狀 CITP相關(guān)中醫(yī)藥方面的研究文獻很多，近年不同的研究單位結(jié)合各自的基礎(chǔ)，做出了各有特色的工作，我們將其加以甄別，概述如下：麻柔教授經(jīng)多年研究認(rèn)為CITP和難治性ITP的病位在脾、腎、肺，根據(jù)病情輕重及演變規(guī)律分為肺脾氣虛，風(fēng)邪上擾和脾腎陽虛、瘀阻絡(luò)脈兩型，以脾腎陽虛，肺脾氣虛為本，瘀阻絡(luò)脈為標(biāo)，病程中常見反復(fù)的風(fēng)邪上擾之象，治宜益氣通陽、溫通血脈、行血散瘀為主，擬益氣通陽湯為主方加減治療CITP[10]；李達教授多年來立足于“肝藏血”與“脾統(tǒng)血”的中醫(yī)醫(yī)理，傳承梁冰教授的“從肝膽郁火”辨證紫癜及薛伯壽教授的“和法”調(diào)理的學(xué)術(shù)觀點，提出以和解疏肝、清肝涼血、健脾益氣的怡癜飲治療CITP[11-12]；陳信義教授應(yīng)用因子分析的方法回顧性研究了難治性ITP的證候規(guī)律，提出氣虛血瘀是難治性ITP主要的證候類型，并擬定了芪龍顆粒治療難治性ITP，又提出脾腎兩虛夾血瘀的證候特點，應(yīng)用益髓顆粒治療難治性ITP，取得了較好療效[13-15]；周永明教授經(jīng)長期臨床、實驗室研究認(rèn)為脾腎虧損為本，火傷血絡(luò)為標(biāo)是CITP主要病機，治療策略以健脾補腎以固本，瀉火止血以治標(biāo)，采用變法以求功，并提出黃芪、牡丹皮2味是治療CITP的要藥[16]；周郁鴻教授通過挖掘總結(jié)文獻和臨床實踐經(jīng)驗提出CITP當(dāng)從太陰脾、少陰腎經(jīng)治之，治宜益氣、養(yǎng)陰、填精，治療常以六味止血湯為基礎(chǔ)方，聯(lián)合院內(nèi)制劑“參血膠囊”（主要成分為人參總皂苷）或“生血散”治療CITP[17]；孫偉正教授認(rèn)為CITP的病機常表現(xiàn)為脾氣虛弱、陰虛火旺和瘀血阻絡(luò)，治療多從調(diào)整免疫、滋補肝腎、活血化瘀、辨病治療等入手，積累了較多臨床經(jīng)驗[18-19]。從以上諸多CITP的中醫(yī)臨床治療文獻分析得出結(jié)論，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為CITP中醫(yī)臨床治療是有效的，較西醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢，是能夠發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢治療ITP比較好的切入點，但各醫(yī)家對CITP病機、治法和方藥等的認(rèn)識確有不同。

1.2 CITP中醫(yī)治療中存在的問題 結(jié)合以上的文獻分析及臨床實踐，我們認(rèn)為CITP中醫(yī)治療仍存在主要的問題是：1）多數(shù)醫(yī)家關(guān)于CITP的中醫(yī)病機、治法、方藥的認(rèn)識不同，原因不清楚，造成難以推廣的現(xiàn)狀；2）對于證候分型只有回顧性的研究，缺乏可信度，缺乏多中心大樣本的前瞻性研究；3）缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)血證理論的研究支持；4）缺乏專藥的研究 ；5）缺乏中醫(yī)臨床的預(yù)后及療效的評價研究。

2 從《血證論》的觀點探討CITP的中醫(yī)治療優(yōu)化，嘗試解決CITP中醫(yī)治療中存在的問題

《血證論》是一部關(guān)于血證的專著, 其血證診療理論豐富、完整，我們認(rèn)為CITP中醫(yī)治療如果結(jié)合《血證論》中血證的診療理論，會對CITP中醫(yī)治療存在的問題提供比較好的解決思路，有利于CITP的中醫(yī)治療的優(yōu)化。

2.1 明晰CITP中醫(yī)基礎(chǔ)理論 中醫(yī)治療CITP理論根植于血證治療的理論，理論清晰，具體的臨床實踐才有理有據(jù)，如陰陽互根理論、氣血互生理論，在血證治療中均有很重要的指導(dǎo)意義，《血證論》總論篇的“陰陽水火氣血論篇”和“男女異同論篇”對這些傳統(tǒng)理論有所補充，對CITP中醫(yī)基礎(chǔ)理論有借鑒意義。

首先“陰陽水火氣血論篇”系統(tǒng)論述了陰陽、水火、氣血相互承載、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，如書中提出“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血，水即化氣，火即化血”，“氣生于水而上主于肺”，“氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣”，其在傳統(tǒng)的陰-陽、水-火、氣-血的對應(yīng)關(guān)系基礎(chǔ)上，又強調(diào)了氣-水、火-血的對應(yīng)關(guān)系；氣與水的關(guān)系，水即腎水,是腎之精氣或腎陰腎陽的代表，氣即氣血之氣，即后天之氣，后天之氣有賴先天腎水而生成。血與火的關(guān)系：書中提到“血由火生，補血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥，清火即是補血，又有火化不及，而血不能生者，宜補火生血之法；則知治火即是治血，血與火原一家，知此乃可言調(diào)血矣；”此段闡明了三個問題，一是血由火生，此火為心火，即心主生血，二是補血必用清火，此火可為心火、肝火、腎火，火亢則耗血而不生血，火清則血生，三是對于火化不及，補火生血，此火可為心火、腎火；在CITP的臨床治療中確有肺脾氣虛而補腎水加強療效，補血必用清火補及補火生血的經(jīng)驗，如上文中麻柔教授用益氣通陽的方法治療CITP，周永明教授重視火傷血絡(luò)是CITP主要病機，治療中多加瀉火止血之法的經(jīng)驗，都可用書中的氣-水、火-血的關(guān)系理論加以解釋[20]。

《血證論》中“男女異同論篇”在CITP的中醫(yī)理論中也有很好的借鑒意義，《血證論》論述男女氣血之運藏不同，但皆為肝腎所主，如書中提出“氣血交會之所，在臍下胞室之中，男子謂之丹田，女子謂之血室，則肝腎所司，氣血之總會”；論述男女血之除舊生新不同，如提出“女子下行為月信，男子無月信，上行為胡須”；論述男女血失常道的不同，明確了男女出血的部位各有特點，如書中提出“女子未有不崩帶，男子未有不吐衄，然使女子吐衄，則亦與男子無殊，男子下血，亦與崩帶無異”。 這種將血證的診治因性別不同而明確加以區(qū)分的方法或理論在臨床中有實際的意義，雖然ITP的發(fā)病方面有性別差異，男少女多，但在CITP的文獻中卻很少有性別差異的系統(tǒng)研究，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CITP治療中重視性別的差異而采取相對不同的治療方法，確有臨床意義。

我們認(rèn)為在血證傳統(tǒng)的陰-陽、水-火、氣-血的相互承載、相互轉(zhuǎn)化理論的基礎(chǔ)上，加之氣-水、火-血的生化關(guān)系及男女異同的理論，CITP的中醫(yī)基礎(chǔ)理論將更加完善、實用。

3 相對統(tǒng)一CITP的辨證方法，增強辨證的準(zhǔn)確性

在臨床中CITP的辨證方法很多，如果相對統(tǒng)一辨證方法，既可以增強辨證的準(zhǔn)確性，又有利于統(tǒng)一證型標(biāo)準(zhǔn)?！堆C論》在辨證方法方面的論述明確而實用。

唐容川在《血證論》中提出“業(yè)醫(yī)不知臟腑，則病原莫辨，用藥無方，烏睹其能治病哉”；明確提出了在血證的辨證方法中以臟腑辨證為主，在臨床中我們體會確實如此，無論哪種辨證方法，最終都要通過臟腑的形式表達或施行，如周郁鴻教授等在“從中醫(yī)血液生成理論論血液病臟腑辨治”中就闡述了臟腑辨證的重要性，在CITP的中醫(yī)治療概述中也可以看到不同的醫(yī)家最終病證分型都落實到了臟腑，說明臟腑辨證是大家的共識；另外《血證論》在血證的辨證論治中還非常重視經(jīng)絡(luò)辨證，對于許多出血證在臟腑辨證的同時加以經(jīng)絡(luò)辨證，使辨證更加準(zhǔn)確，如在鼻衄的辨證中，書中將鼻衄的病機總結(jié)為“太陽肺經(jīng)肺氣郁閉，邪氣壅而為衄，陽明胃經(jīng)陽明燥氣合邪而至衄血”，就是典型的臟腑辨證與經(jīng)絡(luò)辨證的結(jié)合辨證方法，符合臨床實際，CITP的出血有多種情況，通過加強經(jīng)絡(luò)辨證，確實可以增強辨證的準(zhǔn)確性，所以我們認(rèn)為CITP的辨證方法應(yīng)該以臟腑辨證為主，經(jīng)絡(luò)辨證為輔，既符合臨床實際，增強了辨證的準(zhǔn)確性，又利于統(tǒng)一證型標(biāo)準(zhǔn)，進行推廣。

4 CITP治法的研究優(yōu)化

如果從中醫(yī)常用的八種治法來分，在臨床中CITP的治法相對集中在和法、溫法、清法、補法，在具體應(yīng)用中又各有特點，正確的理解治法的內(nèi)涵及應(yīng)用特點對CITP中醫(yī)治療十分重要，《血證論》中關(guān)于治法的論述很豐富，有借鑒意義。

《血證論》的“用藥宜忌論”論述了汗、吐、下、和、補5大治法在血證中的宜與忌，主推和法，合理應(yīng)用下法、補法，忌用汗法、吐法，明確了治法在血證治療中的原則，如書中提到“和法為血證之第一良法，補陰以和陽，損陽以和陰，逐瘀以和血，或補瀉兼施”；強調(diào)了和法在血證中的重要性，在CITP的中醫(yī)治療中同樣如此，如李達教授在CITP和法方面的研究頗多，倡導(dǎo)和解疏肝、清肝涼血治療CITP，臨床有效；《血證論》中對于補法的具體應(yīng)用十分清楚，書中提出“當(dāng)補脾者十之三四，當(dāng)補腎者十之五六，補陽者十之二三，補陰者十之八九”，對于CITP補法的應(yīng)用也有指導(dǎo)意義；《血證論》“吐血篇”根據(jù)吐血發(fā)病治療過程的特點，提出“止血、消瘀、寧血、補血”四步分階段治法，對后世醫(yī)家的血證治療影響頗多，在CITP的中醫(yī)治療中對于反復(fù)出血、出血量較多的病例，同樣可以借鑒分階段辨證治療方法，使治療過程更加合理、科學(xué)。在CITP的中醫(yī)治法方面可以加強具體治法的研究，如和法、補法的研究，分階段治療方法的具體應(yīng)用等，使治法更加準(zhǔn)確實用。

4 CITP具體方藥的研究優(yōu)化

辨證的準(zhǔn)確，治法的精良，最終通過方藥用在患者身上才有療效，無論是從發(fā)現(xiàn)砷劑治療急性早幼粒細(xì)胞白血病，或是靛玉紅治療慢性粒細(xì)胞白血病去思考方藥的研究，特殊方劑或藥物的研究是取得治療突破的重點，CITP具體方藥研究優(yōu)化亦是如此。

《血證論》在方劑方面的多沿用古方，但在具體用藥方面有自己的特色，筆者曾做過關(guān)于《血證論》對當(dāng)代血液病血證中醫(yī)治法方藥影響的研究，用方劑計量學(xué)的方法對方藥特點進行比較研究，發(fā)現(xiàn)《血證論》中益氣養(yǎng)血類藥物人參和活血化瘀類藥物大黃的使用頻次明顯多于當(dāng)代的中醫(yī)文獻及專著， 值得進一步研究[21]。當(dāng)代醫(yī)家也發(fā)現(xiàn)了一些特殊藥物的規(guī)律，如周永明教授經(jīng)長期臨床、實驗室研究就提出黃芪、牡丹皮是治療CITP的要藥，在準(zhǔn)確辨證基礎(chǔ)上的特殊方劑、特殊藥物的研究應(yīng)該是解決CITP臨床問題的重要突破點之一。

5 CITP預(yù)后、轉(zhuǎn)歸觀察的研究優(yōu)化

中醫(yī)對疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷有獨特的方法，這有利于疾病的整體認(rèn)識和治療，CITP也是如此，《血證論》“脈證生死篇”提出了“定血證之死生者，全在觀氣之平否”的判斷血證預(yù)后的方法，如何觀察“氣之平否”，以及從理論上去解釋這種判斷預(yù)后的方法，對CITP中醫(yī)預(yù)后的判斷有借鑒之處。

書中“以吐血為例，觀證：吐血不發(fā)熱易愈，陽和則陰宜守也，吐血不咳逆易愈，腎能納氣，大便不溏者，猶有轉(zhuǎn)機，下未脫。切脈：脈不數(shù)者易治，以其氣尚平，脈數(shù)者難治，以其氣太疾，浮大革數(shù)而無根，虛陽無依，沉細(xì)澀數(shù)而不緩者，真陰損失，皆為難治，若有一絲緩象，尚可挽回，若無緩象，或兼代散，死不治”；確立了觀證和切脈作為判斷轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的方法；觀證和切脈作為判斷轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的方法的解釋：“對于凡此之類，皆是陰血受傷，而陽氣無歸，故主不治，若陰血傷，而陽氣不浮越者，脈雖虛微遲弱，亦不難治，但用溫補，無不回生，蓋陽氣弱者易治，惟陰虛氣不附者為難治”；在CITP預(yù)后轉(zhuǎn)歸的判斷中亦可以通過觀證和切脈，判斷“氣之平否”指導(dǎo)疾病整體的治療，有利于醫(yī)生對疾病病程、預(yù)后的把握，當(dāng)然這需要系統(tǒng)地觀察CITP獨特的脈證特點，總結(jié)規(guī)律再實施。

6 CITP前瞻性證型的研究優(yōu)化

《血證論》是通過總結(jié)前人經(jīng)驗及多臨證而總結(jié)出的經(jīng)驗集，在當(dāng)時的醫(yī)療條件下實屬不易，在當(dāng)下CITP的研究應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的研究方法，針對關(guān)鍵的CITP的證型研究，應(yīng)該設(shè)計前瞻性研究，最好是大樣本、多中心的研究，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一觀察方法，得出CITP的證型共識，才能更好地進行下一步治法方藥的研究。

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