趙志濱 指導：胥丹桂

廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006

胥丹桂教授是深圳市中醫(yī)院兒科主任中醫(yī)師，1985年畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學，從事中醫(yī)兒科臨床工作30多年，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，善用經(jīng)方。筆者有幸?guī)煆鸟愕す鹄蠋?，學習到經(jīng)方在兒科臨床中的應用之妙，本文就其臨床靈活運用桂枝湯之經(jīng)驗加以整理，介紹如下。

1 學術思想

中醫(yī)學認為人與社會環(huán)境是一個統(tǒng)一的整體，而隨著經(jīng)濟的發(fā)展，冷飲、冷氣等寒涼之物的運用越來越多，這種環(huán)境變化無疑給人類的生活帶來了一定的改善，但也帶來了健康隱患。小兒因其臟腑嬌嫩、形氣未充的特點[1]，更易受寒涼之物的負面影響?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏涊d：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！标枤馐巧荆羰呛疀鲞^度，則易傷身患病。胥老師發(fā)現(xiàn)，貪涼飲冷是很多患兒生病的誘發(fā)因素或疾病加重的原因，小兒因寒而病的情況越來越多見。

胥老師對此作出總結：嶺南地區(qū)，氣候炎熱，很多家長對人體和環(huán)境的寒熱溫涼認識不足，以感覺上的舒適為度，常常使孩子處于貪涼飲冷(飲食、起居、衣護)的狀態(tài)。小兒為稚陰稚陽之體，陽氣本已稚嫩又加寒邪侵襲，臨床中常常表現(xiàn)為陽氣虛弱、氣血不足之象。因此，即使小兒罹患熱病，用藥之時，也不可純用涼藥攻伐之品，需時時注意顧護脾胃、陽氣，并需教導患兒家屬正確的飲食起居。

桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，滋陰和陽，藥性平和，十分適合用于兒科治療。根據(jù)臨床觀察，桂枝湯不僅可調(diào)和營衛(wèi)，更可鼓舞脾胃之氣，小兒服之可振奮脾陽。小兒因常服寒涼之物，損傷脾陽者，尤宜施用。曹穎甫先生曰“桂枝湯功能疏肝補脾者也”[2]，誠為先見之明。因此，對于脾胃虛弱，氣血不足，體質(zhì)偏寒的患兒，胥老師臨床喜用桂枝湯靈活加減治療，常獲佳績。

2 肺系病

2.1 咳嗽 宋某，男，4歲，2016年10月23日初診?？人詳?shù)日，受涼和夜間為重，咳聲重濁，有白痰，晨起鼻塞，流涕，汗多，夜尿多，納可，小便調(diào)，大便正常。舌淡紅、苔薄白，脈浮細弱。中醫(yī)診斷為咳嗽，病機為肺脾虛弱，肺氣失宣，治以養(yǎng)營和衛(wèi)，解肌祛風。處方：桂枝、白芍、大棗、炙甘草、茯苓、黨參各10 g，浮小麥、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各15 g，陳皮、白術、姜半夏各5 g，生姜3片。5劑，每天1劑，水煎分3次溫服?；純悍戏胶?，當天癥狀減輕，3劑咳嗽止，5劑后，出汗及夜尿癥狀明顯好轉。

按：該小兒體弱多病，因著涼咳嗽，抗生素治療效果不佳而前來就診。胥老師查其平素汗多、夜尿多，易受外感，斷定該患兒屬陽虛營弱體質(zhì)，此次外感雖以咳嗽為主癥，仍可用桂枝湯加減進行治療。治以桂枝湯養(yǎng)營和衛(wèi)，解肌祛風。因其痰多，再合以二陳湯治其痰，汗多、尿多也屬肺脾氣弱之征，再以黨參、白術補中健脾，浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣補虛止汗。全方調(diào)和營衛(wèi)，溫陽散寒，無一藥治咳，而其咳3劑即愈，5劑而諸癥減輕，足見桂枝湯之功。2.2 鼻鼽 廖某，男，3歲，2016年10月28日初診。主訴鼻癢噴嚏，伴咳嗽反復數(shù)周。癥見：鼻塞鼻癢，噴嚏晨起明顯，流清涕，咳嗽有痰，痰白而少，納可，小便調(diào)，大便正常。舌淡紅、苔薄白，脈浮細弱。中醫(yī)診斷為鼻鼽，病機為肺脾氣虛，營血不足，治以補肺健脾，養(yǎng)營和衛(wèi)。處方：黃芪、白芍、大棗、菊花、紫草、白蒺藜各10 g，炙甘草、白術、防風、辛夷、黨參、桂枝各5 g，生姜2片。5劑，每天1劑，水煎分3次溫服。

11月4日二診：患兒咳嗽已愈，但仍有鼻塞，流黃濁涕，舌淡紅、苔薄白，脈浮細弱。原方去紫草、白蒺藜，加蒲公英、龍眼肉各10 g，7劑，同時服用復方魚腥草口服液5 mL，每天3次，叮囑鼻涕由黃轉清后停止服用。

11月11日三診：鼻塞已緩解，無明顯癥狀，處方以本院自制的補肺益氣膏方調(diào)理善后，以增強體質(zhì)。

按：鼻鼽為現(xiàn)代醫(yī)學之變應性鼻炎，變應性鼻炎是指特應性個體接觸變應原后發(fā)生的鼻黏膜非感染性炎性疾病。近年來，變應性鼻炎的發(fā)病率呈明顯的上升趨勢[3]，且病情常反復發(fā)作，對家長及患兒的正常生活有較大的負面影響。胥老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，此類患兒大多數(shù)為肺脾虛弱、陽虛、氣血不足之體，常因感受寒涼之邪而發(fā)作，臨床用桂枝湯加味治之屢獲佳效。首診見患兒鼻塞鼻癢，流清涕，伴有咳嗽，顯然是鼻鼽的癥狀為主證，咳嗽是伴隨癥狀，于是臨證先不治其咳，涕止則咳應自停。方用桂枝湯，加味黃芪、白術、黨參以補中健脾；防風、辛夷疏散風邪，且助陽氣升提于清竅，使?jié)嵝暗媒担岛弦?，則津液流通，清涕無源；菊花芳香疏散，善走頭目，加之可助肺氣通調(diào)，又可調(diào)和藥性，使全方溫而不熱；紫草、白蒺藜為經(jīng)驗用藥，前者入血分，后者入氣分，活血祛風，過敏癥狀嚴重時可酌情用之。二診時諸癥減輕，風寒化熱而鼻涕由清轉黃，原方去紫草、白蒺藜，加蒲公英以及中成藥復方魚腥草口服液，以清肺通竅。此時邪衰而正虛，加強扶正并不礙祛邪，反能助邪外達，于是加龍眼肉以養(yǎng)心脾、補氣血。全方溫通而不熱，二診后終獲佳績。最后根據(jù)治未病之既病防復發(fā)的道理，以膏方調(diào)其體質(zhì)以善后便可。

3 虛勞

3.1 熱病后期（嗜睡癥） 陳某，男，7歲，2016年9月11日初診。主訴為發(fā)熱熱退后，常有嗜睡感1月余。刻見：嗜睡，面黃無華，疲倦乏力，萎靡不振，上課時無法集中精力，記憶力下降。胃納可，二便調(diào)。查舌淡紅、苔薄白，脈沉細弱。中醫(yī)診斷為虛勞病，病機為陰陽失和、氣血不足，治以補益氣血，滋陰和陽。處方：白芍、大棗、石菖蒲、制遠志、黨參各10 g，煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各15 g，桂枝、黃芪各5 g，生姜3大片。7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。上方服3劑后自覺精神轉佳，7劑而愈。囑其注意飲食起居，勞逸結合，勿令過勞。

按：熱病后期的虛勞病臨床多依溫病治法，分為肺胃陰虛、氣陰兩傷之屬。而此患兒癥見嗜睡神疲、少氣懶言，伴記憶力下降，上課無學習欲望，一派萎靡不振，卻是陽虛、氣血不足之象。辨證當為傷寒病后失于調(diào)理，陰陽失和，臟氣損傷，遂發(fā)為虛勞。吳鞠通在《溫病條辨》記載：“溫病解后，脈遲，身涼如水，冷汗自出者，桂枝湯主之。此亦陽氣素虛之體質(zhì)，熱邪甫退，即露陽虛。故以桂枝湯復其陽也[4]”。故溫病解后，亦可見陽虛之象，未必皆為陰虛、氣虛。于是胥老師用桂枝湯小和之，調(diào)和陰陽以復陽氣，再加黃芪、黨參溫中健脾，脾主肌肉，脾氣健運則四肢得養(yǎng)，精神自沛。石菖蒲、遠志溫通以啟神，交通心腎以益腎定志，龍骨、牡蠣皆為潛陽斂陰、寧心安神之品，使陽氣得以緩補而防虛亢之變，與石菖蒲遠志相合，一通一斂，正合桂枝湯陰陽調(diào)和之意，辨證得當，是以3劑緩解，7劑得愈。

4 雜病

4.1 胸痹 劉某，男，4歲，2016年12月25日初診。主訴為運動后自覺胸悶氣短，伴輕微咳嗽。有反復咳嗽病史。刻見：面色黃而無華，形瘦，神乏，納可，小便調(diào)，大便正常。查舌淡紅、苔薄白，脈細弱。中醫(yī)診斷為胸痹，病機為肺脾虛弱，胸陽不振，治以補肺健脾，養(yǎng)營和衛(wèi)。處方：白芍、太子參、大棗、瓜蔞仁各10 g，甘草、柴胡、薤白、桂枝、枳殼各5 g，黃芩3 g，生姜3片。5劑，每天1劑，水煎分3次溫服?；純悍蒙戏?劑后癥狀減輕，5劑胸悶氣短消失，恢復如常。

按：胸痹是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。胥老師認為小兒胸痹與成人胸痹不同，其病因以陽虛、陰陽失和為主。因小兒臟腑嬌嫩，“精神未受七情六欲之攻，臟腑未經(jīng)八珍五味之漬”[5]，于是臨床少見痰濁瘀血等實證。心陽溫和，邪不可干，陽氣若虛，則小兒雖無陰邪留滯，也會有胸悶胸痹等表現(xiàn)。此患兒有反復外感病史，正是素體陽虛，辨證為肺脾虛弱，氣血不足。營衛(wèi)失和，胸陽不振，是以運動后，腠理開，外邪擾胸，則肺氣失宣而咳嗽，治以養(yǎng)營和衛(wèi)，溫通胸陽。方用桂枝湯養(yǎng)營和衛(wèi)，溫陽補脾，再加瓜蔞、薤白加強溫通胸陽、散結消痹之力。根據(jù)胥老師的臨床經(jīng)驗，小兒肝常有余而肝體尚虛，肝的生理功能尚未健全，若陽虛則易氣郁不行，氣不行則陽郁，陽郁氣滯則自覺憋悶，是以再加柴胡、黃芩以疏肝解郁，暢達少陽三焦之氣，大氣得調(diào)，精氣乃運。再加枳殼調(diào)理胸中氣機，氣機得暢，則郁悶自除。

4.2 顫振（抽動癥） 鄭某，男，3歲，2016年11月24日初診。主訴為近來夜間睡眠時有陣發(fā)性抽動。刻癥：有輕微咳嗽，少痰，鼻塞流涕，汗多，納可，小便調(diào)，大便正常，眠差，睡眠時有陣發(fā)性抽動。舌淡紅、苔薄白，脈浮細弦。中醫(yī)診斷為咳嗽，伴宿疾顫振。病機為氣血不足，營衛(wèi)不和，外感風邪而伏邪內(nèi)動，治法為健脾益氣，調(diào)和營衛(wèi)。處方：白芍、大棗、黃芪各10 g，浮小麥、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各15 g，桔梗、苦杏仁、桂枝、黨參、甘草各5 g，生姜2片。7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。并囑其服用通宣理肺顆粒，咳止時停用。

12月5日二診：家屬訴患兒服用上方后咳止，夜間抽動減少，但因近日精神緊張，夜睡不安加重而前來復診。癥見汗多，夜間抽動較明顯，納可，小便正常，大便軟，眠差，輾轉不安。查舌淡紅、苔薄白，面色蒼白、發(fā)黃，形體消瘦，腹軟。處方：白芍、大棗、薏苡仁、焦山楂、石菖蒲各10 g，浮小麥、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)、炒麥芽各15 g，桂枝、制遠志、甘草、黃芪、蟬蛻各5 g，生姜2片。7劑，每天1劑，水煎分2次溫服。服用3劑后，抽動癥狀自覺得到明顯改善，7劑而愈。

按：《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”掉，即顫振之謂，是以臨床抽動癥常從肝經(jīng)論治，方用柴胡加龍骨牡蠣之屬。此患兒雖有抽動癥病史，但其發(fā)作常與外感相關，查體也無少陽肝經(jīng)證候，是以先從陽虛為本，肝經(jīng)（伏邪）風動考慮。病機當為氣血不足，營衛(wèi)不和，又因外感風邪，陰邪乘肝，導致伏邪內(nèi)動，發(fā)為顫振，治法為健脾益氣，調(diào)和營衛(wèi)。故方用桂枝湯，解肌祛邪，又可養(yǎng)營和衛(wèi)、固護腠理以止汗，調(diào)和陰陽以溫陽，再加黨參、黃芪補中健脾，浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣補虛止汗，因其稍有咳嗽，是以再加桔梗、苦杏仁宣降肺氣。二診以眠差、睡時抽動為主癥。因為患兒素體陽虛，非一時方藥可速解，秉著效不更方的原則，續(xù)用桂枝湯。加蟬蛻以涼肝平驚，山楂、麥芽共起消食開胃之功，石菖蒲、遠志交通心腎，安神益智，有助睡眠及安神息風。全方調(diào)和陰陽，溫涼適當，安神益智，健脾開胃，是以患兒7劑便愈。

桂枝湯為仲景“群方之魁”，其臨床應用十分廣泛，遠遠不止太陽經(jīng)病，胥老師在臨床工作中，只要見患兒符合營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)的病機，便選用桂枝湯，再靈活地隨癥加減，效果極佳。正如徐彬于《金匱要略論注》中所云：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽[6]”。此誠為高論也。

[1]汪受傳，虞堅爾．中醫(yī)兒科學[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：16．

[2]曹穎甫．經(jīng)方實驗錄[M]．北京：學苑出版社，2008：57．

[3] Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al．Allergic rhinitis and its impacton asthma (ARIA)2008 update (in collaboration with the World Health Organization，GA(2)LEN and AllerGen)[J]．Allergy，2008，63(86)：8-160．

[4]吳瑭著，南京中醫(yī)藥大學溫病學教研室，整理．溫病條辨[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：133.

[5]王肯堂，輯，陳立行，點校．幼科證治準繩[M]．成都：人民衛(wèi)生出版社，2014．

[6]徐忠可．金匱要略論注[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1993．