張武德，劉寶厚

蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

國家級名中醫(yī)劉寶厚教授在“中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機結合”的臨床診療思維模式下［1］，對慢性腎衰竭(以下簡稱慢腎衰)的診治積累了豐富的臨床經驗，提出慢腎衰中醫(yī)證候以脾腎陽虛最為多見，兼有水毒濕濁血瘀。劉寶厚教授結合多年臨床實踐和療效驗證，總結凝練出溫腎健脾泄?jié)釡?，治療脾腎陽虛，水毒濕濁血瘀之慢腎衰，療效顯著。筆者有幸臨床跟師學習，現(xiàn)將心得體會總結如下，以期其經驗得以推廣而惠及廣大病患。

1 溫腎健脾泄?jié)釡牧⒎ㄒ罁?jù)

1.1 慢腎衰的病因病機規(guī)律 大量研究表明［2-5］，慢腎衰常由各種急、慢性腎臟病發(fā)展而來，疾病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)機體機能虧損，如氣血虧虛，臟腑虛損，邪毒積聚等。同時，患者反復感受外邪，加之臟腑功能虧損，氣化機能減弱，出現(xiàn)濕濁內阻、濕熱留戀、水濕停留、瘀血阻絡，最終形成“本虛標實”這種長期存在的病理狀態(tài)。本虛主要表現(xiàn)在脾、腎、肺、肝、心等臟腑不同程度的虛損，其中尤以脾腎虧虛為核心，貫穿于整個慢腎衰全過程。標實是以風、寒、濕、熱等外邪致病因素，及濕濁、水濕、血瘀等內生病理產物為主。因為病情反復發(fā)作、加重，導致機體血瘀、濕濁等內在病理狀態(tài)長期難以清除，腎功能損害進行性加重，所以，劉老師強調風邪、濕熱、血瘀是慢腎衰的最大危害因素。

1.2 慢腎衰的辨證規(guī)律 由于本病是逐步累及全身各臟腑的復雜病癥，病程遷延、反復加重，一方面導致脾、腎、心、肝、肺、胃、腸等臟腑虧損，機能衰退；另一方面，又伴隨著氣血津液代謝障礙，水毒、濕濁、瘀血等病理產物蓄積，進一步加重腎臟乃至全身臟腑經絡和氣血津液的病理損害。劉老師強調臨床辨證應注重“標本兼顧”明辨“標本主次”。根據(jù)劉老師病位病性辨證方法［2］分析，本病位在脾腎，病性為陽虛，兼水毒濕濁血瘀，并在大量臨床實踐觀察基礎上總結提出慢腎衰的5個基本證型［2］：脾腎陽虛、脈絡瘀阻證；脾腎氣陰兩虛證；濕熱中阻、濁邪犯胃證；脾腎陽虛、濕濁內阻證；脾腎陰虛、水瘀互結證等。其中，本虛之證型以脾腎陽虛最為多見，標實之水毒、濕濁、血瘀各種證型均存在。簡言之，劉老師認為：脾腎陽虛、水毒濕濁、脈絡瘀阻是慢腎衰最常見的臨床證候。

1.3 慢腎衰的治療原則 基于對慢腎衰的病因病機認識，劉老師在臨床辨證論治慢腎衰注重“標本兼顧，以本為主”“祛邪安正”。治標即為祛邪，其中利水除濕化濁和化瘀是治療的關鍵環(huán)節(jié)，邪去才能正安，體現(xiàn)了劉老師治療慢腎衰的思想。治本就是扶正，以保護和溫復脾腎陽氣為主，增強機體陽氣的氣化功能，使水濕得化，氣血得生，生機得復。簡言之，就是以溫腎健脾，除濕泄?jié)?、活血化瘀為基本治療原則和方法。

1.4 辨舌象用附子 舌淡苔白是臨床辨別陽虛的傳統(tǒng)依據(jù)，很多研究［6-9］闡明了慢腎衰的臨床和病理生化等指標與其舌象變化的關系，諸如腎性貧血、組織水腫、尿素氮和血肌酐升高、微循環(huán)障礙、血液流變學指標異常、胃腸道微生態(tài)環(huán)境改變等，均與慢腎衰的淡白舌、白厚苔之間有密切關系。應用附子或含附子的方劑治療慢腎衰在內的各類陽虛病證也是中醫(yī)臨床用藥經驗，但是附子應用經驗和技巧往往因人而異，不好規(guī)范把握。劉教授提出根據(jù)舌質淡白的程度和白苔的厚度來確定附子的基本用量。

2 溫腎健脾泄?jié)釡浇?/h2>

2.1 藥物組成 附子(先煎)15～45g，山萸肉15 g，茯苓 30 g，炒白術 30 g，酒大黃 10～15 g，肉桂 15 g干姜 15 g，莪術 15 g，紅花 10 g，煅牡蠣 50 g，水蛭粉3 g(分3次沖服)。水煎2次兌勻，分3次溫服，1劑/d。加減法：下肢有凹陷性水腫者加車前子、澤瀉；氣血雙虛者加生黃芪、當歸；惡心、嘔吐者加代赭石、姜半夏、竹茹、生姜。

2.2 組方思路 附子為君藥，有補火助陽之功效，能上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，用于腎、脾、心陽虛之證最為適宜。大辛大熱之附子配苦寒瀉下之大黃，溫陽通絡，溫脾泄?jié)?；附子配肉桂、干姜，相須為用，既可溫腎壯陽，又兼暖脾土。附子配山萸肉，溫陽而不傷陰，益陰而不留邪。附子配茯苓、白術，溫腎健脾利水，起到標本兼治的效果。附子配水蛭、莪術、紅花，溫通經絡，逐瘀消癥，改善腎臟血流量。

2.3 附子的用量和用法 辨陽虛證除形寒肢冷之主癥外，劉老師的經驗是重點觀察舌象。輕度陽虛，表現(xiàn)為舌質淡紅、舌體胖大，苔白厚者，附子用小劑量10～15 g；中度陽虛，表現(xiàn)舌淡胖大，邊有齒痕，苔白厚者，附子用中等劑量15～30 g；重度陽虛，表現(xiàn)為舌淡胖大，邊有齒痕，苔白厚膩者，附子用大劑量30～45 g。附子煎煮方法：先用開水浸泡1小時(其他藥物用涼水浸泡)，然后再煎半小時至1小時后與其他藥物合煎2次，每次半小時，兌勻分3次溫服最佳。

2.4 處方適用范圍 主要應用于脾腎陽虛、水毒濕濁積聚、兼有血瘀的慢腎衰患者，以慢腎衰1-3期最為適宜。根據(jù)具體證候特點，以此方為基礎加減變化應用。

3 驗案舉例

翟某，女，62歲，家庭婦女，初診日期：2003年11月15日。

初診：患者患高血壓病30多年，血肌酐、尿素氮升高已有7～8年，視力減退，臥床不起半年，一直未系統(tǒng)治療，拒絕血液透析。就診時倦怠無力，少氣懶言，食欲不振，惡心嘔吐，怕冷，腰酸腿軟，夜尿多。面色 白光白無華，舌淡白，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉弦細。血壓：162/90 mm Hg(1mm Hg=0.133kpa)。眼科檢查：高血壓眼底。彩超示：右腎 75 cm×48 cm，左腎 85 cm×50 cm。實驗室檢查：尿蛋白 +，Scr 586μmol/L，BUN 15.5mmol/L，Ccr 18mL/min，HGB 85.0 g，HCT 21%。西醫(yī)診斷：高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭4期，腎性貧血。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛，濕濁蘊結，胃失和降。方用溫腎健脾泄?jié)釡訙p。處方：附子(先煎半小時)15 g，茯苓15g，山萸肉 15g，炒白術 20g，肉桂 10g，陳皮 15g，姜半夏15 g，生姜15 g，代赭石(先煎)30 g，酒大黃10 g，紅花15 g，煅牡蠣(先煎)50 g。共7劑，1劑/d。配合西藥降壓、糾正貧血、補鈣治療。

二診：惡心明顯減輕，已不嘔吐，能少量進食，大便通暢，舌脈同前，繼以原方去代赭石，加黃芪30 g、當歸 15 g，共 14劑，1 劑 /d。

三診：精神食欲俱增，能下床活動，夜尿減少，面色 白光白無華，舌淡白，舌體胖大，邊有齒痕，苔白稍厚，脈沉弦細，血壓138/80 mm Hg，仍遵上方加減治療。處方：黃芪50 g，當歸15 g，附子(先煎)30 g，肉桂 10 g，茯苓 15 g，山萸肉 15 g，炒白術20 g，干姜 15 g，莪術 15 g，酒大黃 10 g，紅花 15 g，煅牡蠣(先煎)50 g，水蛭粉(沖服)3 g，共7劑，1劑 /d。

2005年4月25日隨訪：患者經上法調治1年后，精神食欲俱增，體質量增加，實驗室檢查：Scr 258.5μmol/L，BUN 12.3mmol/L，HGB 121.0 g，HCT 31%。為方便服用，更換藥物為補陽健腎膠囊(甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院內制劑，制劑號甘藥制字Z06011587)及蛭龍通絡膠囊(甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院內制劑，制劑號甘藥制字Z2002221)，各6粒，3次/d，沖服。配合西藥降壓、糾正貧血、補鈣，病情穩(wěn)定。2011年1月24日家屬來訴，患者因患重癥肺炎，搶救無效于1周前病故，時年70歲。

4 體會

劉老師深受現(xiàn)代醫(yī)學邏輯思維和規(guī)范意識的熏陶，又深諳中醫(yī)學理論和臨床辨治之精華，治學注重傳承和創(chuàng)新相結合［10-12］。診治疾病中劉老師注重對疾病發(fā)生發(fā)展演變及診治的基本規(guī)律的探索，以建立診治疾病的基本規(guī)范。注重中西醫(yī)優(yōu)勢互補，中西藥有機結合，以提高療效為標準，由此建立了“中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機結合，關鍵是找準結合點，標準是提高療效”的中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學思維模式。劉老師通過對慢腎衰病因病機和辨證論治規(guī)律的認識，創(chuàng)制溫腎健脾泄?jié)釡?，臨床治療中以脾腎陽虛為本，水毒濕濁和血瘀為標，科學合理地揭示了慢腎衰的臨床本質規(guī)律，踐行了中醫(yī)“標本兼顧”“扶正祛邪”的診治原則。

劉老師一貫主張辨證處方要提綱挈領，抓住要點，精準凝練。溫腎健脾泄?jié)釡珜嶋H上整合了《傷寒論》經方中治療各種陽虛溫化不足，氣血津液停聚相關病癥的多種經方的核心思想，包括具有溫陽化氣利水功效的真武湯和苓桂劑；溫經通陽、通絡化瘀的桂枝茯苓丸，溫陽通腑泄?jié)岬拇簏S附子湯等。其中的干姜、附子、肉桂溫扶陽氣，茯苓、桂枝利水濕，莪術、水蛭、紅花等既活血化瘀，疏通脈絡，又兼有利水作用；大黃兼具泄?jié)峤舛?、清熱化瘀等推陳致新的功效；煅牡蠣素有潛?zhèn)斂陽、收斂元氣之功。劉老師認為該方既可吸附毒素以利排毒，又可堿化藥液，保持機體內環(huán)境酸堿平衡，有利于防治慢腎衰的酸中毒狀態(tài)；活血化瘀諸藥又有利于對抗慢腎衰之腎間質纖維化。該方藥味中的溫腎健脾、溫陽利水、瀉濁解毒等功效已經被大量傳統(tǒng)臨床實踐所證實，其對慢腎衰的免疫調節(jié)、微循環(huán)改善、代謝產物毒素的排除，對抗腎間質病變，延緩腎功能惡化等作用也被大量現(xiàn)代臨床研究所證實。

劉老師臨床應用附子的經驗也可謂獨樹一幟。他在整體辨證的基礎上，提出以舌象特征來區(qū)分陽虛的程度，并決定附子的劑量。這種經驗和方法，對于廣大臨床醫(yī)生學習應用附子這味功效卓著又難于駕馭的關鍵藥物來說，無疑是難能可貴的安全便捷之法。

綜合上述，劉老師的溫腎健脾泄?jié)釡瞧渲形麽t(yī)結合臨床思維模式和長期臨床經驗精華的體現(xiàn)，為臨床延緩腎損害的發(fā)展、延長生命、提高生存質量，促使患者“帶毒生存”等治療目標，探索出了一條可行途徑，值得我們深入學習研究和大力推廣應用，以造福廣大患者。