閆玉琴 ，賈 琦，蘇惠萍

1北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2東直門醫(yī)院

肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)［1］是以進行性呼吸困難、喘息、氣短、干咳、喘憋為臨床表現(xiàn),以限制性通氣功能障礙、低氧血癥、慢性進行性彌漫性肺間質(zhì)纖維化為特點的肺間質(zhì)性疾病。IPF患者預后非常差，發(fā)病率和死亡率逐年增加，且目前缺乏有效的治療方法［2］。有研究表明［3］，中醫(yī)在治療肺纖維化治療方面具有較多的優(yōu)勢。筆者主要從中醫(yī)方面對肺纖維化的病因病機進行探討，為進一步治療該病的思路提供參考。

1 中醫(yī)對肺纖維化病名的認識

肺纖維化根據(jù)其臨床癥狀，屬中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痹”“肺痿”等范疇。筆者通過文獻查閱及臨床觀察，認為肺纖維化早期多以肺氣郁閉實證為主，可歸屬“肺痹”范疇，而疾病晚期則多以肺、脾、腎3臟功能受損為主，終致肺葉痿弱、失其宣降功能的虛證為主，可歸屬“肺痿”范疇。并且在疾病整個發(fā)展過程中，存在虛實夾雜而見“痹中有痿、痿中有痹”的情況。

2 中醫(yī)對肺纖維化病因的認識

2.1 感受外邪 肺為嬌臟，居于人體最高，易受外邪侵襲。《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》指出：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受本然之正氣，受不得外來之客氣。客氣平之，則嗆而咳矣?！薄鹅`樞·百病始生》篇對外邪傷人致病的傳變過程做了具體描述：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去則傳舍于絡脈”明確指出外邪客于皮膚，留而不去，進而入絡?！端貑枴び駲C真臟論篇》曰：“風寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”，指出風寒之邪外襲內(nèi)舍于肺可發(fā)為肺痹。另外，從事煤礦、冶金、建材、機械等重體力勞動職業(yè)者由于長期接觸粉塵，吸之入肺，影響肺氣升降出入功能，久則肺臟失用。

2.2 內(nèi)傷七情 《內(nèi)經(jīng)·痿論》云：“肺者，臟之長也，為心之蓋，有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，肺鳴則肺熱葉焦?！逼咔槭窍病⑴?、憂、思、悲、恐、驚7種情志，七情變化太過則能傷及五臟，日久影響氣機運行?！端貑枴づe痛論篇》曰“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結?！比欢?，七情之中最甚不過“憂傷肺”，悲憂傷肺則容易導致氣滯于肺而胸悶喘憋。正如葉天士所說：“初為氣結在經(jīng)”，從經(jīng)分支出的氣絡承載著經(jīng)中運行的經(jīng)氣，經(jīng)氣郁結氣機不暢，漸至氣郁化火暗耗津液，津日虧而火越盛，終致肺臟失養(yǎng)，津液枯涸而聚痰，勢必影響絡脈導致絡脈痹阻不通。清代羅美指出：“凡七情過用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也。所以然者，陰氣靜則神藏，躁則消亡，故氣不養(yǎng)而上逆喘息，則痹聚在肺?！?/p>

2.3 房勞傷腎 《素問·五臟生成篇》曰：“喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內(nèi)也?！薄饵S帝類經(jīng)》認為肺痹為：“其因醉以入房……腎虛盜及母氣”，皆指出房勞傷腎亦可導致肺痹。清代王子接也指出：“《內(nèi)經(jīng)》言：‘淫氣喘息，痹聚在肺’。蓋謂妄行之氣，隨各臟之內(nèi)因所主而入為痹?！薄端貑枴に臅r刺逆從論篇》曰：“少陰有余，病皮痹癮疹，不足，病肺痹”，說明肺痹也可由少陰不足內(nèi)傷致病。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！币仓赋龇勿襞c腎虛有關?！夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由腎中津液不屬于肺，肺失所養(yǎng)，轉枯成燥，然后成之?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中也指出：“熱在上焦者，因咳而為肺痿”，故腎陰虧虛，上焦失養(yǎng)，肺受熏灼，致肺葉枯萎而成。《醫(yī)貫·先天要論》曰：“真元耗損，喘出于腎氣之上奔”，腎作為“先天之本”，若腎虛無力推動精氣運行，臟腑失于濡養(yǎng)，津液失于輸布，日久則可導致濕濁內(nèi)生，氣血不暢，瘀血內(nèi)停，氣機逆亂而引發(fā)咳逆喘息。

2.4 失治誤治 不少咳嗽、氣短患者由于病情輕微，未引起重視而失于治療，久之則致肺氣腎精受損，肺絡瘀阻從而導致本病的發(fā)生?！胺螢閶膳K，熱則氣爍，故不用而痿”。張仲景認為虛熱肺痿由于汗出、嘔吐、小便多、腹瀉等原因引起津液重亡，陰虛火旺，肺中虛熱，肺受熏灼，久則痿弱不用，肺葉枯萎?！度驑O一病證方論·肺痿癥治》曰：“病者寸口脈數(shù)而虛，按之澀，身冷內(nèi)煩，多唾唇燥，小便反難，大便如爛瓜豚腦狀，欲咳不咳，咳出干沫，唾中出血，心中溫溫液液，上氣喘滿，或燥而渴者，多因發(fā)汗利小便，或嘔吐消渴，數(shù)服快藥，重亡津液，致熱在上焦，故成肺痿?！闭f明了失治、誤治與肺痿的發(fā)生有密切關系。清代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》也指出：“肺臟有所損傷，其微絲血管及肺泡涵津液之處，其氣化皆淹瘀凝滯，致肺失玲瓏之體，則有礙于闔群之機，呼吸則不能自如矣”。

3 中醫(yī)對肺纖維化病機的認識

3.1 肺腎虧虛是肺纖維化的發(fā)病基礎 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》指出：“蓋肺為嬌臟，熱則氣灼，故不用而痿；冷則氣阻，故亦不用而痿也?！闭J為肺臟較弱，感受熱邪及寒邪均可引起肺痿。清代陳士鐸《辨證錄》曰：“肺痹之成于氣虛盡人而不知也，夫肺為相傅之官，治節(jié)出焉，統(tǒng)轄一身之氣……氣乃肺之充，而非肺乃氣之主也，肺病則氣病……然肺痹即氣痹也……肺氣受傷，而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣。”說明肺為嬌臟，喜潤而惡燥，肺氣虛易感受風、寒、濕、燥、火熱之邪，內(nèi)舍于肺，肺失宣肅，痰濁阻肺氣機不暢，氣滯血瘀而發(fā)。清代李用粹在《證治匯補·胸膈門》中云：“久嗽肺虛，寒熱往來，皮毛枯燥，聲音不清，或嗽血線，口中有濁唾涎沫，脈數(shù)而虛，為肺痿之病。”的記載，認識到肺痿是肺氣虧虛的結果。另外，《素問·四時刺逆從論篇》曰：“少陰有余，病皮痹癮疹，不足，病肺痹”，說明肺痹也可由少陰不足內(nèi)傷致病。《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》云：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由腎中津液不屬于肺，肺失所養(yǎng)，轉枯成燥，然后成之”，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》也中指出：“熱在上焦者，因咳而為肺痿”，為腎陰虧虛，上焦失養(yǎng)，肺受熏灼，致肺葉枯萎而成?！彼谓ㄆ降萚4]研究表明，肺纖維化的形成與肺虛密切相關。

3.2 痰瘀阻絡是肺纖維化的主要病理環(huán)節(jié) 明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》中提出：“肺為貯痰之器”之說，津液的正常代謝亦需借助氣的推動作用，肺氣虛時不能推動津液的運行，輸布津液功能下降，故聚集成痰，或陰虛不能制火，虛火煉液成痰，均可引起津液的輸布代謝失常，化為痰濁阻滯絡脈。而肺氣虛又不利于痰的排除，故痰貯于肺。另外，“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀”，血能在絡脈中正常運行，主要依靠氣的推動作用。肺氣虛時無力助心行血，而致血行不暢，故能成瘀。且肺絡體細小迂曲的結構特點決定氣血環(huán)流緩慢。氣虛鼓動無力則易滯易瘀；陰虛津虧液少，絡脈涸澀；陰虛燥熱，耗津灼液，血液枯澀，瘀血內(nèi)生。津血同源，痰瘀相關，二者既是病理產(chǎn)物，又作為新的致病因素，相互影響、轉化，痰瘀膠結阻于肺之絡脈，導致肺絡自身功能失調(diào)；同時絡脈病變也會影響津血的運行，加快痰瘀的化生，痰、瘀、絡三者相互影響加速本病的發(fā)生發(fā)展。

3.3 虛實夾雜貫穿于肺纖維化始終 在肺纖維化早期往往可見肺為邪痹，氣血不通，絡脈瘀阻，多歸于肺痹；而疾病后期往往可見肺萎弱不用，氣血不充，絡虛不榮，多歸于肺痿。然而，中醫(yī)講“久病多虛多瘀”，在肺纖維化疾病的整個發(fā)展過程中也?？梢姷奖灾杏叙?、痿中有痹的虛瘀并見的復雜病理狀態(tài)，相互影響，互患為病，貫穿纖維化之始終，即“病變輕重不一，新老病變并存”。武維屏等［5］也認為肺纖維化以氣陰不足、絡虛不榮為虛，痰瘀阻絡、絡氣不通為實。無論絡虛不榮，還是痰瘀阻絡，均可致肺絡血行不暢。絡脈痹阻，使虛者更虛，實者更實，交互錯雜，在此基礎上又感風寒、風熱、風燥等六淫邪氣，內(nèi)外合病，造成痰濁、瘀血、毒邪互結，聚積于肺絡，即形成肺系絡病，損傷肺臟本身，進而影響肺臟的功能。王培等［6］認為腎虛與血瘀相互影響，導致肺纖維化虛實錯雜的病機變化?；竦龋?］通過數(shù)據(jù)挖掘研究肺纖維化中醫(yī)證候，發(fā)現(xiàn)肺纖維化最常見的證素有氣虛、陰虛、血瘀、痰濁，以虛實多種證候要素相互組合為多見。

3.3.1 因?qū)嵵绿?，虛實夾雜 肺纖維化存在著由早期肺痹向晚期肺痿的臨床演變過程，此即因?qū)嵵绿?。崔紅生等［8］認為痰熱、痰瘀是本病初期的病理因素，隨之逐漸發(fā)展至慢性遷延期，則至本虛標實，以氣虛血瘀痰阻為主，待肺纖維化晚期則本虛至極，以肺腎兩虛、痰瘀阻絡為主。劉旻等［9］認為瘀血內(nèi)結久伏肺絡，導致新血不生、臟失所養(yǎng)，久則“因瘀致虛”。

3.3.2 因虛致實，虛實夾雜 疾病發(fā)展過程中“至虛之處，便是留邪之地”，肺痿病變又常見到肺絡痹阻之證，此即因虛致實。本病多因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，引起肺腎氣虛，而氣有推動的作用，久之氣血運行不暢，水濕停留，痰濁內(nèi)生，絡脈瘀阻，臟腑機體失于溫煦和濡養(yǎng)而成病。李佩等［10］認為本病以虛證為本，氣虛在肺纖維化的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，正虛邪襲是其發(fā)生發(fā)展的第一步，由氣虛產(chǎn)生的痰濁和瘀血等陰邪留滯的實證表現(xiàn)，而疾病后期正虛日甚更進一步加重病情進展。

4 結語

肺纖維化是一種起病隱匿，進展迅速，病因、病機復雜多變的疾病?；颊叨嘁蚋惺芡庑?、內(nèi)傷七情、房勞傷腎或久病失治而致病，病機以肺腎兩虛、痰瘀阻絡為主，且虛實錯雜的復雜病候貫穿疾病始終，故在臨證選方遣藥時需緊抓病機關鍵，詳辨虛實主次，方可事半功倍。