馮閑野，秦玉龍

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193

喻昌，字嘉言，江西新建人，明末清初著名醫(yī)家，與吳謙、張璐并稱為清初三大名醫(yī)。喻昌崇尚經(jīng)典，尤其推崇張仲景理論，其醫(yī)案集《寓意草》中有10余則外感病驗(yàn)案，法于仲景，辨治精當(dāng)，效若桴鼓。茲舉數(shù)案以窺喻昌辨治之精妙。

1 外感誤治，清熱生津

患者錢仲昭，患時(shí)氣外感三五日，發(fā)熱頭痛，服表汗藥，痛止熱不清，口干唇裂，面色未枯，因而下之，遍身紅斑，神昏譫語，食飲不入，大便秘，小便熱赤，脈見緊小而急，以白虎湯小量頻服，一晝夜進(jìn)五七劑，二日后熱退神清，脈和食進(jìn)，其病自化［1］14。

患者因時(shí)氣外感，先用汗法，后用下法，遂致發(fā)斑神昏，喻昌曰：“此癥全因誤治?！保?］14“時(shí)行病始得，一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胸，五日入胃”［2］?；颊咄飧腥迦?，邪已入里，頭痛發(fā)熱，汗后痛止熱不清，雖有口干唇裂、胃津已虧之象，但并無可下之癥，反下之，導(dǎo)致“陽明胃經(jīng)表里不清，邪熱在內(nèi)，如火燎原，津液盡干，故神昏譫妄”［1］14，而“傷寒發(fā)斑、疹、痧，皆因汗下失宜，外邪復(fù)郁，內(nèi)熱泛出而成”［3］，“微者赤斑出，五死一生；劇者黑斑出，十死一生”［2］，患者遍身紅斑，且其面色不枯，小水仍通，“乃平日足養(yǎng)腎水有余，陰氣未絕”［1］14，所以尚可救。因其陽明經(jīng)表里不清，“半在表、半在里，白虎湯和解之”［4］，“內(nèi)不得泄，外不得發(fā)者，非此湯則不能解之”［5］193?！爸肝犊嗪?，內(nèi)經(jīng)曰：熱淫所勝，佐以苦甘，又曰：熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之，欲徹表熱，必以苦為主”“石膏味甘微寒，熱則傷氣，寒以勝之，甘以緩之，熱勝其氣，必以甘寒為助”“甘草味甘平，粳米味甘平，脾欲緩，急食甘以緩之，熱氣內(nèi)蘊(yùn)，消燥津液，則脾氣燥必以甘平之物緩其中。”［5］19患者頻服此方，以圖藥力持久，邪熱漸解，元?dú)鉂u生，脈和食進(jìn)，其病自化?；颊呓?jīng)誤治后病情危重，喻昌救人于水火之中，“病與藥所以然之理，森森警發(fā)”［1］15。

2 假熱真寒，回陽退熱

患者徐國(guó)禎，傷寒六七日，身熱目赤，索水到前復(fù)置不飲，煩躁，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，更求入井，脈洪大，重按無力，以附子15 g，干姜15 g，人參9 g，甘草6 g，煎成冷服，服后寒戰(zhàn)，戛齒有聲，以厚棉被覆頭身，再與一劑，微汗熱退而安［1］14。

患者傷寒六七日，身熱目赤，躁狂喜冷，脈洪大，一派邪氣入里、里熱熾盛之癥，似當(dāng)用下法攻其熱邪為要，但細(xì)查其癥，“索水到前復(fù)置不飲，脈重按無力”，如喻昌所言：“豈水尚不愈咽，而反可咽大黃、芒硝乎？”［1］14脈重按無力亦為陰癥，實(shí)乃“陽欲外脫、外顯假熱、內(nèi)有真寒”［1］14之證。傳經(jīng)傷寒，謂之熱病，是因風(fēng)寒初客皮毛，毛孔閉塞，平素有火之人，陽氣被風(fēng)寒所閉，不能外泄而生熱，非風(fēng)寒能變熱，此系風(fēng)寒為因，仲景以風(fēng)寒之邪為熱邪，熱邪傳里，由外而內(nèi)，積久愈熱，無忽反變寒之理，但人稟賦不同，“如太陰之人，雖暑月不離復(fù)衣，食飲稍涼，便腹痛泄瀉，其平日陽氣衰微不振，陰寒久已用事，一旦感召風(fēng)寒，斬關(guān)直入陰經(jīng)，寒復(fù)加寒，陰盛于內(nèi)，則逼陽于外，故有陰極似陽之癥”［6］。此種偏陰之人，假陽之癥雖少，但此案即為其一。喻昌以附子、干姜、人參、甘草成四逆加人參湯以回陽救逆，補(bǔ)中益氣，散邪退熱。“附子味辛大熱，開發(fā)腠理，致津液通氣也，而暖肌溫經(jīng)，必憑大熱”“干姜味辛熱，內(nèi)經(jīng)曰：寒淫所勝，平以辛熱，遂以辛熱之干姜逐寒正氣”“甘草味甘平，內(nèi)經(jīng)曰：寒淫于內(nèi)，治以甘熱，卻陰扶陽，必以甘為主”［5］200；患者本體虛，故加人參“補(bǔ)虛益血”［7］。所患外癥為熱，恐格藥于外，故煎藥冷服，服后在內(nèi)之真寒顯現(xiàn)，再服1劑，微汗熱退而安。喻昌診治此案，見微知著，外人責(zé)之以熱制熱，逾垣上屋之時(shí)，因其深得仲景要義，議病精，用藥準(zhǔn)，別開生面。

3 熱深厥深，緩下熱結(jié)

患者黃長(zhǎng)人，病傷寒，未服藥，身熱已退，10余日后，忽然昏沉，渾身戰(zhàn)栗，手足如冰，喻昌治以調(diào)胃承氣湯，煎成熱服半劑，少頃又服半劑，厥漸退，人漸蘇，仍予前藥，人事大清，忽然渾身壯熱，再與大柴胡湯一劑，熱退身安［1］11。

患者傷寒未服藥，身熱退，“傷寒十余日，熱結(jié)在里，是可下之證”［8］，但其忽然昏沉，渾身戰(zhàn)栗，手足如冰，為厥逆之證，喻昌按陽證施治，取下法，其理頗微?！皞〕跗鸢l(fā)熱，煎熬津液，漸至發(fā)厥者，不問而知為熱，若陽證乎變陰厥者，萬中無一”［1］12。陰證之厥，一起便直中陰經(jīng)，唇青面白，冷汗便利，與傷寒傳經(jīng)之熱邪，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)深極為不同。“凡傷寒熱甚，失于汗下，以致陽邪亢極，郁伏于內(nèi)，則邪自陽經(jīng)傳入陰分，故為身熱發(fā)厥，神氣昏沉，或時(shí)畏寒，狀若陰證……熱極反兼寒化也……凡內(nèi)實(shí)者，宜三承氣湯擇而用之”［9］?；颊咦C屬陽盛格陰、真熱假寒之證，熱極于內(nèi)而寒侵于外，寒熱之氣兩不相投，因而寒栗，當(dāng)伴有喜冷、便結(jié)、小便熱澀等癥，診其脈當(dāng)滑實(shí)有力。喻昌先以調(diào)胃承氣湯，“湯以瀉實(shí)，因其亡津液而胃中干，實(shí)成于虛，故甘草和中益氣”［10］?？指袼幱谕?，故涼藥熱服，厥退神清?；颊吆鋈粶喩韷褵幔思俸?，真熱顯，與大柴胡湯，成無己曰：“如不至大堅(jiān)滿邪熱甚，必以輕緩之劑攻之，大柴胡湯緩，用以逐邪熱”［5］176。喻昌批判當(dāng)時(shí)醫(yī)者不窺治方之意，見有成法，轉(zhuǎn)相效尤之弊，警醒后學(xué)者治療疾病當(dāng)需明辨寒熱陰陽。

4 傷食成膈，補(bǔ)中固脫

患者李思萱室人，有孕，冬月感寒，至春而發(fā)，連食雞子雞面，遂成夾食傷寒，兩月后愈，又傷食物，吐瀉交作，前后70日，共反復(fù)5次，遂成膈癥，滴飲不入，脈上涌而亂，重按全無，嘔噦不絕，聲細(xì)如蟲鳴，久久大嘔一聲，煎人參湯，調(diào)赤石脂末與服，氣若稍回，少頃大便，氣即脫去，3日內(nèi)服人參150g、赤石脂末500g，俱從大腸瀉出，得食仍嘔，但不嘔藥，以人參、橘皮與小米同煎作粥，與服半碗，良久又服半碗，如此法3日后又以人參湯調(diào)赤石脂末服，橘皮粥內(nèi)又加入陳倉米，日服10余次，人事遂大安，仍用四君子湯調(diào)理，痊愈，后生一子，小甚［1］46。

患者冬月感寒，寒邪藏于體內(nèi)，至春而發(fā)，又飲食不節(jié)，食滯中焦，損傷脾胃之陽，遂成夾食傷寒。孕期貪食，反復(fù)飲食內(nèi)傷而成膈氣。“膈氣嘔逆不下飲食者，由胃氣不足……不得宣通，故令膈脘痞滿，氣塞胸中，縱能食而卒不下，或入胃中，多致不消，與留飲相擊，則變?yōu)閲I逆也”［11］。其脈上涌而亂，重按全無，張介賓云：“不問脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無……人知其為陰脈?！保?2］喻昌以人參“調(diào)中治氣，療腸胃中冷，止嘔噦，補(bǔ)五臟之陽”［13］565，但因患者久病，脾陽極虛，故運(yùn)化與統(tǒng)攝無力，進(jìn)藥旋即而出，遂以赤石脂“固腸胃有收斂之能”［14］，但效未大彰，后以人參、橘皮與小米煮粥同食，人參可補(bǔ)，橘皮“療脾不能消谷，止瀉”［13］1460，小米為粥，補(bǔ)中益氣。后粥內(nèi)又加入陳倉米，更添“補(bǔ)中益氣，澀腸胃”［13］1251之功?；颊哳l服后脾胃陽氣得復(fù)，人事大安。再以四君子湯“溫和脾胃，進(jìn)益飲食”［15］，調(diào)理善后至痊愈，后生一子，因孕期母病百日余，胎失所養(yǎng)，故體型弱小。喻昌以1味人參補(bǔ)脾益氣，因患者體虛不受，又以固澀藥與食養(yǎng)配合，法明效著，持危扶顛。

5 小結(jié)

喻昌辨治外感病經(jīng)驗(yàn)豐富，“言一病即知其出處，即知其處矣，又知其上下正反之因，猶珠玉之光，積成而照，非有意映重淵連赤極矣”［1］96，確為后世學(xué)者可師可法的楷模。