田雪梅，王海東，年芳紅，李偉青，金芳梅，張延昌

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種病因尚未明確的慢性、進(jìn)行性以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，我國發(fā)病率為0.2%～0.4%［1］。該病持續(xù)進(jìn)展可導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕，功能喪失，是致殘的重要疾病［2］，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”中“頑痹”“尪痹”范疇［3］。武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)中詳細(xì)記載了多種治療方法，現(xiàn)就應(yīng)用武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)“瘀方”治療中晚期痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎驗(yàn)案2則報(bào)道如下：

1 典型病例

案1 董某，女，54歲，已婚，2017年1月16日初診。主訴：間斷性四肢多關(guān)節(jié)腫痛4月余?，F(xiàn)病史：患者自訴于入院4月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，就診于蘭州市某社區(qū)門診，考慮類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，予中藥、中成藥口服。口服中藥期間逐漸出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)腫痛，主要以雙手指間關(guān)節(jié)、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)為主，伴雙手晨僵，雙膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限。?？茩z查：脊柱曲度存在，左手近端關(guān)節(jié)2、4（PIP2、4），掌指關(guān)節(jié) 2、3、4（MCP2、3、4），右手近端指間關(guān)節(jié) 2、3（PIP2、3），掌指關(guān)節(jié) 2、3（MCP2、3）壓痛（+），雙膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，浮髂試驗(yàn)（-），伸直、屈曲、內(nèi)旋、外旋均輕度受限；雙下肢淺表感覺存在，病理反射未引出。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）12.6×109/L、類風(fēng)濕因子（RF）13 U/mL、血沉（ESR）50 mm/h、抗鏈“O”（ASO）156 μmol/L、C 反 應(yīng) 蛋 白（CRF）89.0 mg/L；DAS 評(píng)分為 3.52 分。中醫(yī)診斷：痹病，辨證屬痰瘀痹阻型，西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?？淘\：神清，精神差，四肢多關(guān)節(jié)腫痛，伴雙手晨僵，雙膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限。舌質(zhì)黯，苔厚膩，脈沉細(xì)。治宜行氣活血，化痰通絡(luò)。給予武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)“瘀方”加減。藥物組成：當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、漏蘆、桂枝、蜀椒、土鱉蟲等（均由甘肅省中醫(yī)院配方顆粒藥房提供），服用方法：1劑/次，2次/d（早晚溫水沖服）。二診：2017年1月24日，神清，精神一般，自訴四肢多關(guān)節(jié)腫痛，伴雙手晨僵，雙膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限癥狀較前稍減輕。舌質(zhì)黯，苔白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC10.6×109/L、RF 10 U/mL、ESR 38 mm/h、ASO 108 μmol/L、CRF 68.0 mg/L；DAS評(píng)分2.98分。繼上方加量益母草20g、忍冬藤15g、桑枝15 g等藥物以活血通絡(luò)，并定期門診復(fù)查。三診：2017年2月5日，神清，精神可，自訴四肢多關(guān)節(jié)腫痛，伴雙手晨僵，雙膝關(guān)節(jié)僵硬癥狀基本消失，活動(dòng)受限仍存在。舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 6.80×109/L、RF10 U/mL、ESR 15 mm/h、ASO 78 μmol/L、CRF 15.4 mg/L；DAS 評(píng)分 2.52 分。效不更方，再服上方鞏固治療1周。半年后隨訪，活動(dòng)自如無復(fù)發(fā)。

案2 葉某，58歲，已婚，退休，2017年3月9日初診。主訴：周身多關(guān)節(jié)腫痛10年，加重1年。現(xiàn)病史：患者自訴于10年前出現(xiàn)周身多關(guān)節(jié)腫痛，未予治療，1年前上述癥狀加重，主要以雙手掌指關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)、雙肩關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)腫痛伴雙手晨僵大于1小時(shí)。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.80×109/L、RF 89 U/mL、ESR 77 mm/h、ASO 142 μmol/L、CRF 52.0 mg/L；DAS評(píng)分5.8分。雙手掌正位X線：雙手、雙腕關(guān)節(jié)符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。中醫(yī)診斷：痹病，辨證屬痰瘀痹阻，西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?？淘\：神清，精神欠佳，周身多關(guān)節(jié)腫痛，伴雙手晨僵，活動(dòng)受限。舌質(zhì)黯，苔厚膩，脈沉細(xì)。治宜行氣活血，化痰通絡(luò)。給予武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)“瘀方”加減。方藥組成及用法同“案1”。二診：2017年3月17日，神清，精神可，自訴周身多關(guān)節(jié)腫痛，伴雙手晨僵，活動(dòng)受限癥狀較前稍見減輕。舌質(zhì)黯，苔白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.40×109/L、RF 61 U/mL、ESR 58 mm/h、ASO 108 μmol/L、CRF 47.0 mg/L；DAS 評(píng)分 4.47 分。繼上方加量防己15 g、黃芪40 g、白術(shù)20 g等藥物，定期門診復(fù)查。三診：2017年2月5日，神清，精神可，自訴周身多關(guān)節(jié)腫痛，伴雙手晨僵癥狀基本消失。舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.70×109/L、RF 41 U/mL、ESR 36 mm/h、ASO 78 μmol/L、CRF 33.0 mg/L；DAS評(píng)分3.12分。效不更方，繼服1周。半年后隨訪，病已痊愈，活動(dòng)自如。

按 RA是臨床常見的風(fēng)濕性疾病之一，目前西醫(yī)治療以口服抗風(fēng)濕藥物為主，但副作用多，價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)導(dǎo)致患者依從性差。中醫(yī)中藥可彌補(bǔ)西藥之不足?！皩丁敝干眢w羸弱，脛曲不能伸，足跛不能行?！氨浴闭?，“閉”也，即痹阻不通。“尪痹”之意是指關(guān)節(jié)僵硬，腫大、畸形，難以屈伸，骨質(zhì)受損的痹病?！夺t(yī)碥》言：“寒能滯氣澀血，濕能停聚痰液?！薄额愖C治裁·痹論》言：“痹久必有濕痰、敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)”［4］，本病病久不愈，或失治誤治，耗傷正氣，陽氣虧虛，經(jīng)脈失于溫煦，血得寒則凝，血滯為瘀；病程延綿不愈，正虛邪戀，邪閉經(jīng)脈，氣血津液輸布失常，津聚為痰，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至強(qiáng)直畸形。

武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)中記載了多種治療痹證的方法，其中論及痹證的方劑6首［5-6］。“瘀方”是“醫(yī)簡(jiǎn)”中的內(nèi)科方。藥物組成：當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、漏蘆、桂枝、蜀椒、?蟲。方中用土鱉蟲代替?蟲。全方以行氣活血，化痰通絡(luò)為主。方中當(dāng)歸性溫，味甘辛，入足厥陰肝經(jīng)，稟春升之木氣，以養(yǎng)血活血為主；方谷《醫(yī)林繩墨》言：“治痿莫先于清熱，治痹莫貴于行氣”；川芎性溫，味辛，為“血中氣藥”，入足厥陰肝經(jīng)，肝藏血，主筋，川芎入肝，血活而筋舒；當(dāng)歸、川芎同用活血行氣，祛風(fēng)止痛。久病瘀熱內(nèi)生，牡丹皮性寒，味辛，李中梓言“治一切冷熱氣血凝滯”，入肝經(jīng)，達(dá)木郁而清風(fēng)，行瘀血而瀉熱。漏蘆性寒、味苦、咸，苦能泄下，咸能軟堅(jiān)，與牡丹皮共為臣藥。蟲類藥善搜風(fēng)祛痰，化痰破血，土鱉蟲走竄通達(dá)，外通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)達(dá)臟腑。與牡丹皮同用，化痰消瘀力強(qiáng)。桂枝與蜀椒性熱，可溫通經(jīng)脈，祛痰行瘀。全方痰瘀同治，寒熱并調(diào)。

2例患者均為中老年人，肝腎漸虛，氣血不足，外感六淫邪氣，正虛邪戀，病程遷延不愈，“瘀方”治療緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高臨床效果。