馬素敏，謝蒙琦

骨盆骨折多為急性暴力損傷所致，發(fā)病突然，且常合并其他臟器或組織損傷，病情較為嚴(yán)重[1]，甚至可能發(fā)生休克或衰竭，導(dǎo)致患者死亡。急救過程中，相關(guān)的操作較多，護(hù)理配合非常重要[2]。寧波市鄞州第二醫(yī)院采用A-F程序處理，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，取得了較好護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2014年5月至2016年3月收治的骨盆骨折患者38例，其中男23例，女15例；年齡15～67歲，平均（38.2±11.3）歲。骨折原因：交通傷22例，壓傷11例，摔傷5例。合并臟器損傷：肋骨骨折8例，血?dú)庑?例，肝脾破裂6例，膀胱破裂2例，回腸穿孔1例，腸系膜撕裂3例，尿道損傷4例。其中9例患者入院時(shí)已出現(xiàn)休克癥狀。

1.2 方法 患者入院后，利用急診科復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的力量，將骨盆骨折患者的搶救大致分兩個(gè)階段進(jìn)行。第一階段為總體處理階段，即復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和初步檢查結(jié)果，明確任務(wù)及分工。（1）暢通呼吸道。首先要迅速清理患者口腔、鼻腔內(nèi)血塊，痰液和其他污物，若患者能自主呼吸，給予吸氧處理；若患者不能自主呼吸，盡早建立人工氣道，采用呼吸機(jī)輔助呼吸；若患者呼吸道嚴(yán)重阻塞，要及時(shí)給予氣管切開處理。（2）建立靜脈通道。必要時(shí)可建立上肢的外周靜脈雙通道，條件允許時(shí)可考慮頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置管，并根據(jù)需要給予外周靜脈置管，保持靜脈通道暢通，以便能及時(shí)補(bǔ)液、補(bǔ)血和給藥等。若患者有休克癥狀，要迅速補(bǔ)充等滲平衡鹽溶液和血容量，維持血紅蛋白為70～90 g/L[3]，并根據(jù)病情需要適時(shí)補(bǔ)充一定量的晶體液和膠體液。在補(bǔ)血的同時(shí)，加強(qiáng)止血和改善心功能的藥物干預(yù)。（3）采用多功能監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，并根據(jù)變化情況進(jìn)行病情進(jìn)展的初步評(píng)估。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行檢查，主要包括呼吸道、消化系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、出血狀況和骨折狀況等。檢查過程盡可能暴露患者，并詳細(xì)查體，但不要花費(fèi)太長(zhǎng)時(shí)間，可邊搶救邊檢查。注意上述3方面的工作基本是同時(shí)進(jìn)行，任何一方面都不能忽視和延后。

第二階段為程序性處理階段，大致按照A（氣道）—B（出血）—C（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）—D（消化）—E（排泄）—F（骨折）的A-F程序進(jìn)行處理。其中呼吸和出血在第一階段已經(jīng)處理，但要特別警惕血?dú)庑氐某霈F(xiàn)，密切監(jiān)視血氧飽和度和中心靜脈壓（CVP），根據(jù)CVP的變化調(diào)整補(bǔ)液速度，一般來說，若CVP維持在15～ 20 cmH2O（1 cmH2O≈98 Pa），應(yīng)減慢擴(kuò)容，以降低血容量，增強(qiáng)右心功能；若CVP維持在2～5cmH2O，應(yīng)快速擴(kuò)容，增加血容量，補(bǔ)充右心房充盈[4]。若患者發(fā)生了血?dú)庑兀浜厢t(yī)師及時(shí)置管排氣排血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷一般不會(huì)立即威脅生命，但若治療過于延遲或被疏忽，可能增加不可逆性損傷，嚴(yán)重影響患者康復(fù)后生活質(zhì)量。所以在觀察患者神智的基礎(chǔ)上，對(duì)患者的感覺和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行簡(jiǎn)單的測(cè)試，若患者有神經(jīng)功能異常，要及時(shí)記錄，特別是感覺功能喪失者，患者對(duì)自身病情的變化不能及時(shí)反映，有可能導(dǎo)致相關(guān)損傷沒有發(fā)現(xiàn)或治療方案不合理但缺乏準(zhǔn)確的反饋，要引起特別注意[5]。處理消化器官損傷，一般按照腸道損傷—胃和胰腺—肝脾—其他器官的處理順序。這是因?yàn)槟c道損傷可導(dǎo)致腸內(nèi)成分污染腹腔，一旦發(fā)生嚴(yán)重感染，病死率非常高。胃和胰腺若受損不太嚴(yán)重，一般尚可支持一段時(shí)間，但胃酸和膽汁等分泌物進(jìn)入腹腔，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重感染，所以將其放在第二位處理。肝脾很少處于絕對(duì)缺血狀態(tài)，血管分支多，即使在低氧環(huán)境下，也能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持一定程度的功能，不至于立即威脅生命，所以將其放在第三位處理。之后處理泌尿系統(tǒng)損傷，最后處理骨折損傷。在處理過程中要注意兩點(diǎn)：一是在處理過程中要特別注意有無遺漏損傷，對(duì)于腸系膜損傷要給予仔細(xì)檢查。二是雖然基本按照A-F程序進(jìn)行處理，但若排在較后順序的損傷特別嚴(yán)重時(shí)，要酌情給予調(diào)整。本組肋骨骨折8例患者中，有1例斷裂肋骨進(jìn)入肺炎，給予優(yōu)先處理。

1.3 結(jié)果 本次38例患者經(jīng)過及時(shí)救治，病情均得到緩解，搶救過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重操作意外和并發(fā)癥狀，經(jīng)后續(xù)治療，均順利康復(fù)出院，患者均對(duì)搶救護(hù)理表示滿意。

2 討論

骨盆骨折病情復(fù)雜，常合并多器官損傷，病情嚴(yán)重，加之多為突發(fā)，并沒有充分的時(shí)間進(jìn)行全面檢查，只能邊搶救邊檢查。由于搶救的工作量大，時(shí)間緊湊，許多醫(yī)護(hù)人員感覺到較為棘手和茫然，不知道從何處入手進(jìn)行搶救最為合適[6]。在骨盆骨折的急救過程中，護(hù)理人員所要做的工作非常多，可以說醫(yī)生的所有治療措施護(hù)士均需參與和配合，并且護(hù)士還需要獨(dú)立承擔(dān)病情監(jiān)測(cè)報(bào)告、配置藥物和給藥、調(diào)節(jié)輸液輸氧參數(shù)等一系列工作，其工作效率一方面取決于醫(yī)師，護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和配合水平，另一方面也取決于合適的急救程序。

筆者從骨盆骨折的病情特點(diǎn)出發(fā)，將搶救分為兩個(gè)階段，第一階段即不過多考慮患者病情的差異性，對(duì)于可能立即威脅患者生命的呼吸道損傷和出血進(jìn)行處理，同時(shí)建立完善的監(jiān)測(cè)機(jī)制。經(jīng)過此階段的處理，患者病情基本能得到初步穩(wěn)定；在此基礎(chǔ)上，可以有相對(duì)較多的時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步處理。根據(jù)損傷對(duì)生命的威脅程度，大致按照A-F程序進(jìn)行處理，同時(shí)注意一般和特殊情況，酌情給予調(diào)整。這樣一方面能使搶救工作變的清晰明白和條理化，可以使醫(yī)護(hù)人員更加高效的展開救治工作；另一方面，由于抓住了主要矛盾，最能危險(xiǎn)患者生命的損傷能最先得到處理，這對(duì)于提高患者生存率具有重要意義。

本文38例患者病情均得到及時(shí)有效的搶救，均康復(fù)出院，顯示了較好的搶救護(hù)理效果。筆者認(rèn)為，對(duì)于骨盆骨折患者來說，將急救程序分為兩個(gè)階段，第一階段給予初步處理，第二階段基本按照A-F程序進(jìn)行細(xì)化處理，能夠較好平衡醫(yī)護(hù)人員的工作效率和患者的損傷處理順序，值得臨床考慮。

[1] 周東生,董金磊,王伯珉,等.伴直腸肛管損傷的開放性骨盆骨折的早期急救處理策略及死亡危險(xiǎn)因素分析[J].中華骨科雜志,2010,30(11)：1121-1126.

[2] 黃小蘭.骨盆骨折患者的急救及護(hù)理[J].中華傷殘醫(yī)學(xué),2014(21)：159.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì).2015血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(12)：1314-1318.

[4] 趙海娟.創(chuàng)傷性骨盆骨折合并失血性休克[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,19(2)：355-356.

[5] 焦煥霞.骨盆骨折患者的護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊,2014(30)：470.

[6] 莫鳳蓮,莫麗華,羅燕云,等.23例骨盆骨折合并多器官損傷休克患者的急救與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(3)：62-63.