董智慧 綜述，關 明 審校

(復旦大學附屬華山醫(yī)院檢驗科，上海 200040)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)是一種少見的原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的2%～4%，結外淋巴瘤的4%～6%[1]。PCNSL通常在免疫功能低下者呈高發(fā)病率，如AIDS、器官移植后、先天性免疫缺陷、其他獲得性免疫缺陷患者等。但近幾十年內(nèi)，該病在免疫功能正常者的發(fā)病率逐漸上升，尤其是65歲以上的老年人[2]。

95%的PCNSL在病理分型上多數(shù)可歸類為ABC樣(activated B-cell-like)彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，即ABC-DLBCL,其確診依靠病理活檢，目前最安全和簡便的方法為立體定向性活檢[3-4]。PCNSL生長迅速，病程短,預后較差,早期活檢檢出率低，常難以與其他神經(jīng)疾病進行鑒別。此外，與許多其他腦部惡性腫瘤不同，PCNSL因其彌漫浸潤性生長的特點而不適合手術切除治療，目前多主張放化療和綜合治療，所以準確診斷對治療決策的制定相當重要[5]。目前對PCNSL致病機制的認識仍然不清楚，對相關分子標志物的研究也較少，因此急需尋找針對該病的敏感和特異的標志物。

1 PCNSL相關蛋白質標志物

1.1白細胞介素-10(IL-10) JAK(Janus Kinase,Janus激酶)-STAT(signal transducer and activator of transcription，信號轉導子和轉錄激活子)信號通路是與細胞生長、增殖和分化關系十分密切的一條細胞信號通路。IL-10是STAT3的重要激活劑，PCNSL中STAT3活性與腦脊液(CSF)IL-10水平呈正相關，IL-10/JAK2/STAT3通路在PCNSL的致病中發(fā)揮重要作用[6]。經(jīng)NGUYEN-THEM等[7]確認，CSF中IL-10水平在CNS淋巴瘤患者中明顯升高，曲線下面積(AUC)高達0.974，且在3 pg/mL的臨界值上診斷敏感度和特異度可分別達94.7%和100.0%。隨后，陳錕等[8]擴大了樣本量，對79例PCNSL患者進行研究，發(fā)現(xiàn)CSF IL-10水平在4 pg/mL的臨界值時鑒別診斷的敏感度和特異度分別為88.6%和88.9%。當CSF IL-10水平達19.62 pg/mL時,診斷PCNSL的敏感度為77.5%,特異度為70.1%[9]。以上研究提示CSF IL-10可作為PCNSL初始篩查和鑒別診斷的標志物，近年來其診斷價值已被逐漸肯定。

此外，分泌IL-10的調節(jié)性B細胞表面有大量Tim-1表達。FOUR等[10]對比了PCNSL和系統(tǒng)性DLBCL(sDLBCL)，發(fā)現(xiàn)Tim-1在PCNSL的表達遠高于sDLBCL，分別是54.2%和19.1%。可溶性Tim-1可在CSF中檢測到，且與疾病進程平行，因此CSF中Tim-1也有望成為鑒別診斷PCNSL的腫瘤標志物之一。

1.2程序性死亡因子1及其配體(PD1/PD-L1) PD1和PD-L1作為T細胞免疫反應的協(xié)同刺激信號通路，在機體的免疫調控和腫瘤的免疫逃避中發(fā)揮重要作用，是近年來腫瘤免疫的研究熱點之一。CHA-PUY等[11]發(fā)現(xiàn)相對于sDLBCL，PCNSL中腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)上PD1的表達率和腫瘤細胞上PDL1的表達率均較高，分別為58%和37%，兩者之間互有聯(lián)系,且PD1+的TILs與患者的低生存期有關。CHO等[12]檢測了42例EBV陰性的PCNSL標本，發(fā)現(xiàn)高達67%出現(xiàn)9p24.1/PD-L1/PD-L2的拷貝數(shù)增加。此外，PCNSLs中PD-1高表達與總生存期(OS)和無進展生存期(PFS)的減少密切相關[13]。提示PD1/PD-L1在PCNSL致病中具有重要地位，在成為PCNSL診療標志物方面有著巨大潛力。

1.3其他蛋白標志物 除IL-10外，包括趨化因子和生長因子在內(nèi)的其他細胞因子也與PCNSL的診斷及預后有關。趨化因子CXCL12(SDF-1)和CXCL13(BCA-1)均可調節(jié)B細胞在淋巴組織中的遷移，在B細胞淋巴瘤中發(fā)揮重要作用，其受體分別為CXCR4和CXCR5。有研究報道，PCNSL患者CNS內(nèi)CXCL13的含量增加，引起患者對化療的反應性降低[14]。STREHLOW等[15]對淋巴瘤患者的趨化因子受體表達進行研究，發(fā)現(xiàn)細胞漿內(nèi)CXCR5的高表達可能提示高度CNS趨向性，而細胞核CXCR4的高表達則與sDLBCL相聯(lián)系，這一發(fā)現(xiàn)或可輔助PCNSL的鑒別診斷。肝癌衍生生長因子(HDGF)與包括肝癌、胃癌在內(nèi)的多種腫瘤的癌細胞增殖和血管生成相關，研究顯示HDGF在PCNSL腫瘤組織中高表達，且與預后相關[16]。此外，細胞周期蛋白Cyclin E陽性也可作為PCNSL預后評估的影響因素[17]。

有望輔助診斷PCNSL的蛋白標志物正不斷被發(fā)現(xiàn)，其中新喋呤和骨橋蛋白(OPN)較為熱門。新喋呤一般由單核巨噬細胞在活化T細胞所產(chǎn)生的γ-干擾素(γ-IFN)刺激下分泌產(chǎn)生,是細胞介導免疫激活的象征。FRASER等[18]發(fā)現(xiàn)PCNSL患者CSF 新喋呤水平顯著高于其他腦腫瘤及腦炎患者(均P<0.001)。在95例有腦部占位性病灶的患者中，檢測發(fā)現(xiàn)在CSF新喋呤的臨界值為10 nmol/L時，診斷PCNSL的敏感度高達96%，特異度達93%。OPN是一種多功能的胞外基質蛋白，OPN在PCNSL中基因表達明顯上調[19]。PCNSLs CSF中OPN含量相對其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病顯著升高，且和患者的PFS和OS呈負相關[20]。

一些陰性研究結果也有參考價值，如可用于sDLBCL預后判斷的MYC蛋白卻無法有效地輔助PCNSL預后判斷[21]；之前認為可單獨用于診斷PCNSL的CSF抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)其實只能代表患者血-腦屏障有損傷，并不適合作為特異性標志物[22]。

2 PSNSL相關的基因變異

2.1核轉錄因子(NF-κB)通路的相關標志物 已有多項研究證實NF-κB信號通路的組成性激活在PCNSL發(fā)生、發(fā)展中占重要地位[23]。在B淋巴細胞中，B細胞受體(BCR)和Toll樣受體(TLR)激活嚴重導致NF-κB通路活化，研究熱點集中在B細胞信號轉導分子CD79B 和TLR通路中的髓樣分化蛋白88(MYD88)。TAKANO等[24]驗證了71例PCNSL標本的21個NF-κB通路相關基因，發(fā)現(xiàn)其中68例存在相關基因突變，主要是CD79B Y196(83%)和MYD88 L265(76%)，惡性膠質瘤對照組并未檢測到這2個突變熱點。HATTORI等[25]團隊設計了一種針對586個腫瘤相關基因編碼區(qū)序列的基因panel，并用其檢測了177例PCNSL DNA標本，發(fā)現(xiàn)突變率較高的基因主要為MYD88(58%)、PIM1(56%)、CD79B(41%)、BTG2(36%)，其中MYD88和CD79B是PCNSL相對sDLBCL所特有的突變。得到類似結果的研究還相當多[26-28]。 MYD88 L265P 突變還顯示與PCNSL病情進展和預后的相關，尤其是在大于65歲的老年人群，該突變預示生存期縮短[29-30]。

近年來，腫瘤“液體活檢”發(fā)展迅速，已有多項研究探索微滴式數(shù)字PCR(ddPCR)檢測MYD88突變對診斷PCNSL的意義。BRAGGIO等[31]采用ddPCR方法檢測PCNSL患者循環(huán)腫瘤DNA(cfDNA)MYD88 L265P的突變情況，檢測率達57.1%(8/14)。TOFFOLATTI等[32]也證實應用ddPCR檢測CSF中MYD88突變時，方法靈敏，結果可靠。ROTH等[33]還使用ddPCR檢測到PCNSL患者外周血單核細胞中MYD88 L265P突變，在一定程度上揭示了腫瘤的形成機制。

2.2TP53基因 TP53基因是最重要的抑癌基因之一，與細胞周期、細胞凋亡和修復損傷相關。陳亞鳳等[34]應用第2代測序的方法針對48個基因檢測19例PCNSL標本，發(fā)現(xiàn)TP53是唯一所有標本都發(fā)生突變的基因，且TP53的突變與患者發(fā)生其他基因突變的頻率/突變負荷相關。TP53的檢測潛能還體現(xiàn)在預后判斷方面。YU等[35]發(fā)現(xiàn)對聯(lián)合化療(CCT)的PCNSL患者，存在TP53基因熱點突變的患者OS和PFS都顯著減少，尤其是聯(lián)合 miRNA-34A啟動子甲基化(即引起miRNA-34A表觀沉默)的患者PFS減少尤為明顯。因此認為，在選擇治療方案時，可對患者進行TP53基因突變聯(lián)合miRNA34A甲基化分析，幫助判斷預后。

2.3其他DNA診斷標志物 由于PCNSL被認為是一種特殊的DLBCL，所以許多研究都通過兩者的對比來探討PCNSL的基因改變。兩者之間會有一些相同的基因改變，如與sDLBCL致病、預后相關的基因LMO2 和 BCL6，經(jīng)鑒定也在PCNSL高表達，且與生存期相關[36]。那些PCNSL獨有的基因改變則體現(xiàn)鑒別診斷的潛能，如TOX基因和PRKCD基因的雙等位基因失活僅存在PCNSL中，有望成為輔助鑒別診斷。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展離不開癌基因的變異。近年來，出現(xiàn)了許多與PCNSL預后相關的抑癌基因，如O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉移酶(MGMT)基因的啟動子甲基化被證實與PCNSL致病和預后相關。有學者利用比較基因組雜交(aCGH)的方法，比較了PCNSL和正常淋巴組織，發(fā)現(xiàn)9p21.3(CDKN2A)的缺失存在66.7%的PCNSL患者中，C4orf7基因的mRNA表達量與患者的生存期呈正相關。有學者鑒定了23個與預后相關的基因，其中BRCA1的表達與PCNSL患者生存期密切相關，有潛能成為生存期的有效預測指標，利用這23個基因建立一種生存分析的模型，并得到較為理想的分析結果。

3 RNA標志物

微小RNA(microRNA,miRNA) 是一類長度約為21～25 個核苷酸的真核生物內(nèi)源性小分子非編碼單鏈RNA,多在轉錄后水平起調控作用。近年來有許多關于miRNA的研究,其中miR-21是研究較多、較早的相關miRNA之一,在多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。有學者證實PCNSL患者血清miR-21含量顯著增高，相對健康者及其他腦腫瘤患者的AUC達0.930，相對惡性膠質瘤患者的AUC達0.883，且miR-21對患者OS也有較好的預測效果。除miR-21外，外周血miR-151a-5p和miR-151b也有望輔助PCNSL的預后判斷。其他相關miRNA 主要有miR-155和miR-17-92簇， miR-106a-363 和 miR-106b-25 簇在 HIV相關PCNSL患者中表達。多種miRNA聯(lián)合分析在腫瘤的早期診斷中具有重要價值，有學者聯(lián)合分析CSF中miR-21、miR-19b、miR-92，發(fā)現(xiàn)其對PCNSL鑒別診斷、隨訪(復發(fā))、療效監(jiān)測都有良好的效果。

除上述miRNA外，有研究發(fā)現(xiàn)CSF中U2 snRNA鑒別診斷PCNSL的AUC為0.909，敏感度為68.1%，特異度為91.4%，若與miR-21聯(lián)合檢測AUC可達0.987，敏感度91.7%，特異度95.7%，提示U2 snRNA或可成為PCNSL的鑒別診斷分子指標，且有監(jiān)測療效的潛能。

4 小 結

因PCNSL的確診依靠活檢、鑒別診斷的準確性不高、診斷常有延遲、病情進展快且預后差等特點，開發(fā)該疾病相關分子標志物的必要性不言而喻。然而目前對PCNSL分子標志物研究仍然較少，進展較為緩慢，國內(nèi)的相關研究更是寥寥無幾，這與PCNSL發(fā)病率低、標本量少的原因相關。

研究新的腫瘤標志物對指導臨床早期診斷、監(jiān)測病情、判斷預后、尋找潛在靶向治療均具有重要意義。未來應當在探索新標志物的同時，更深入研究、證實這些目前已經(jīng)顯示出良好的敏感度和特異度的標志物，以期待在PCNSL分子標志物方面取得新突破。液體活檢由于其非侵襲性的特征而便于疾病監(jiān)測，檢測CSF和血漿中PCNSL的特征性分子改變，尤其是一些熱點突變，在臨床診斷方面有著巨大的潛力。