朱曉虹，王 霞，王詠梅，田艷平，邱新野（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069）

【提 要】 案例教學法用于藥物不良反應（ADR）教學中，通過教師對臨床真實案例的有效提取，設(shè)置涵蓋授課重點的問題，引發(fā)學生的思考和回答，使學生可以更好地理解ADR的定義、涵蓋的內(nèi)容及對ADR的判斷及結(jié)果的評價。將案例教學法融入課堂教學，縮短了教學與實際工作的差距，使學生將所學知識迅速轉(zhuǎn)化為應用能力，提高了學生的教學參與性，有助于學生未來解決實際工作中的各種問題。

案例教學法又稱為“蘇格拉底式教學法”[1-3]、問答式教學法，是一種開放式、互動式的教學方式。要求教師熟悉課堂內(nèi)容，以教學大綱的授課重點為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實際選取適當?shù)陌咐ú±?，使臨床典型案例與理論知識緊密結(jié)合，增強學生的學習興趣及主動性[4]，引導和組織學生有目的地討論、解決相關(guān)問題，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題能力。本院承擔了首都醫(yī)科大學本科護理專業(yè)《護理藥物治療學》的教學任務。該課程內(nèi)容涉及臨床藥理學、臨床藥劑學、藥物化學、藥物治療學和護理學等多門學科，不僅強調(diào)藥學基礎(chǔ)知識，更注重藥物在臨床的合理應用，使護理專業(yè)的學生掌握臨床藥物合理使用的知識和技能[5]。

該門課程的章節(jié)較為龐雜。以《藥物不良反應》一章為例，因?qū)W生既往學習的課程中均涉及過此項內(nèi)容，看似學生有所了解，但要想正確辨析藥物不良反應（ADR）不同類型之間的區(qū)別，采用案例教學法較為實用，且可產(chǎn)生較好效果。

1 教師的教學準備

教師首先對大綱進行整體梳理，確定教學的重點和難點，找出案例教學法的切入點；書寫教案，制作多媒體教學講義。既突出藥物的特點，又與學生既往學習的知識相互關(guān)聯(lián)和延續(xù)，實現(xiàn)內(nèi)容互補，使學生更全面地學習相關(guān)知識。

2 案例的選擇

教師要遵循“少而精”的教學理念，將教學內(nèi)容壓縮、精簡、整合，讓學生知識構(gòu)架更合理[6]。通過多種渠道收集與ADR相關(guān)的案例，依據(jù)與教學內(nèi)容的相關(guān)度、涉及知識點等選取典型且具有代表性的案例。可選擇在社會上影響較大的案例以激發(fā)學生深入探究的興趣。還需注重與實際工作相結(jié)合，如引入在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)及上報的案例，更有利于學生主動學習、分析，提高解決問題能力和實際操作技能。

3 教學方式的設(shè)計

3.1 教程的設(shè)計應突出案例教學導入的方式、頻次和時機 在采用多媒體教學的基礎(chǔ)上采用何種方式引入案例，是文字說明，還是利用照片、視頻、音頻等資料來引入案例，對學生的沖擊力及教學重點信息的獲取至關(guān)重要。

3.2 教師應著重把握案例引入的數(shù)量，避免案例過多而影響學生記憶 ADR課程涵蓋內(nèi)容多，特別是幾個概念放在一起，學生很容易混淆。可引入學生在前期課程中知曉的例子進行展開，使學生易于辨別，容易理解。單獨進行概念的講解比較枯燥，教師宜先進行關(guān)鍵點的講解，再引入案例，使學生印象深刻。

3.3 采用舉例說明的方法 如ADR中毒性作用的定義是指藥物引起某些器官或組織生理、生化功能的異常和結(jié)構(gòu)的病理改變；引入“千手觀音”聾啞演員多為藥物性致聾的例子使學生較好地理解此定義。如講解A型ADR（量變型異常）的劑量相關(guān)特點時引入20世紀60—70年代出生人群中的“黑牙一族”照片，說明四環(huán)素在兒童中應用發(fā)生劑量相關(guān)的“四環(huán)素牙”的ADR。

3.4 設(shè)計問題 教師在日常備課過程中應根據(jù)不同章節(jié)的內(nèi)容準備與臨床密切相關(guān)的問題引入課本知識，對問題逐層進行分析、解釋，在大問題下設(shè)置小問題，不斷調(diào)動學生的好奇心，促使學生主動學習[7-8]。

4 案例教學法的實施

4.1 ADR定義的講授 2011年7月開始實施的《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》中ADR的定義為指合格藥品在正常用法及用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應［9-10］。因此，讓學生明確ADR的概念，區(qū)分ADR與假藥、劣藥、用藥錯誤之間的差別，避免不必要的混淆尤為重要。如齊齊哈爾制藥二廠生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”[10]，系不法商人將工業(yè)原料二甘醇冒充藥用輔料銷售給齊二藥，而齊二藥質(zhì)量檢驗人員嚴重違反操作規(guī)程，未將檢測圖譜與標準圖譜進行對比鑒別，致使假冒輔料投入生產(chǎn)，制造出毒藥投入市場，導致13人死亡的慘劇，是典型的假藥事件。如安徽華源制藥有限公司生產(chǎn)“欣弗”［11］注射液的過程中違反規(guī)定，未按批準的工藝參數(shù)滅菌，降低了滅菌溫度，縮短了滅菌時間，增加了滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經(jīng)中國藥品生物制品檢定所對相關(guān)樣品進行檢驗，其無菌檢查和熱源檢查不符合規(guī)定，是典型的劣藥事件。如曾經(jīng)在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的護士將只能口服給藥的凝血酶誤當成巴曲酶注射給藥，造成患者肢體麻木等不適，是用藥錯誤案例。

4.2 ADR判斷標準的講授 臨床發(fā)生ADR時護士往往是第一發(fā)現(xiàn)人。此時，護士對ADR知識的掌握程度及判斷水平關(guān)系到患者的用藥安全。而ADR的判斷標準及結(jié)果分級又較為復雜，學生一時不好掌握。采用臨床實際發(fā)生的ADR案例，結(jié)合判斷標準，有利于學生更好地理解，對其今后的臨床實踐工作具有重要意義。ADR的診斷標準參照以下5個原則進行判斷：（1）用藥與ADR或ADR事件的出現(xiàn)有無合理的時間關(guān)系？要有用藥在前、ADR在后的關(guān)系，出現(xiàn)ADR的時間間隔要合理。報告時要注明用藥時間和ADR出現(xiàn)時間。（2）反應是否符合該藥已知的ADR類型？如果符合有助于確定，但如果不符合，也不能輕易否定。（3）ADR或ADR事件是否可用合并用藥的相互作用、患者病情進展、其他治療的影響來解釋？許多藥物ADR是由于藥物的相互作用或藥物與其他療法的相互作用所致。（4）停藥或減量后ADR是否消失或減輕？發(fā)現(xiàn)了可疑ADR，尤其是嚴重的ADR，應停藥或降低劑量，若出現(xiàn)上述情況，有利于因果關(guān)系的分析判斷。（5）再次使用可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣ADR或ADR事件。ADR評價結(jié)果分為6級：肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評價、無法評價。

4.3 案例教學 教師在授課時依據(jù)ADR的判斷標準和評價級別引入臨床實際發(fā)生的ADR案例，如患者，男，42歲。因膿毒性休克于2016年3月5日開始使用利奈唑胺注射液600 mg，每12小時1次。2016年3月6—11 日，血小板計數(shù)分別為 60×109L-1、52×109L-1、37×109L-1、43×109L-1、19×109L-1、16×109L-1；2016 年 3 月 11日停用利奈唑胺，2016年3月13、14、17日血小板計數(shù)分別為 24×109L-1、76×109L-1、81×109L-1。引導學生首先判斷該事件是否屬于ADR及ADR的類型，其次依照標準的“5個原則”分步判斷，以評價ADR結(jié)果。

5 案例教學法的效果

案例教學法實際上是一種“做中學”的形式，目的是促使學生運用自己所學的知識，通過深入細致地分析，不斷提高分析問題和解決問題的能力。教師精挑細選的案例來自于實際工作中的真實案例，大大縮短了教學與實際工作的差距，使學生將所學知識迅速轉(zhuǎn)化為應用能力，有助于學生未來解決實際工作中的各種問題。

案例教學中通過教師拋出問題引發(fā)學生思考和回答，學生由被動學習轉(zhuǎn)向自主學習[12]，增強了教學的吸引力和互動性；并可產(chǎn)生“舉一反三”的效果，引發(fā)學生主動提出案例進行討論。既調(diào)動了學生的積極性，也可使學生有展示自己能力的機會。

案例教學法有利于提高教師的整體水平[13]。教師必須搜集、整理合適的案例，對案例中所涉及的焦點問題應有較深刻的認識。在具體教學過程中教師必須抓住時機，把握問題所涉及的理論基礎(chǔ)，針對具體問題組織協(xié)調(diào)。

6 小 結(jié)

醫(yī)學類案例教學是一種交互式、開放性的新型教學模式。通過設(shè)計臨床實踐中的場景，將教師和學生共同置于此場景中，充分利用學生所掌握的知識來進行學習與討論的教學方法[14]。作為教師，要不斷提高教學能力和綜合素質(zhì)，案例分析不能只停留在表面，要把控案例討論的方向和深度。正確識別風險、控制風險，以避免案例討論走向錯誤；還要與傳統(tǒng)教學方法及其他新型教學模式有機結(jié)合，才能有效地完成教學任務，使學生受益。