鄒 燕（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院皮膚性病科，浙江金華322000）

卡波西（Kaposi）水痘樣疹（KVE）是在患有濕疹、特應(yīng)性皮炎或其他某種皮膚病損害的基礎(chǔ)上，感染了單純皰疹病毒、牛痘病毒及柯薩奇A16病毒后出現(xiàn)的一種感染性皮膚病[1]。臨床并不多見，嬰幼兒好發(fā)，本院收治了1例KVE患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，2歲零2個(gè)月。因面部群集性丘疹、水皰伴發(fā)熱6 d于2017年7月來院就診?；純喝朐? d前面部無明顯誘因出現(xiàn)群集性丘疹、水皰、膿皰等，伴糜爛、滲出，經(jīng)外院抗過敏治療3 d，效果不佳，四肢、會(huì)陰部也相繼出現(xiàn)類似皮疹，伴發(fā)熱，體溫最高38.3℃，遂來本院就診。患兒既往有特應(yīng)性皮炎病史，父母親均患有“變應(yīng)性鼻炎”。入院查體：體溫37.4℃，脈搏130次/分，呼吸頻率 32次/分，血壓 110/62 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?；純荷裰厩宄?，痛苦面容，精神軟，頸軟，面色紅，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音；心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及腫大；神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。?？撇轶w：面部密集分布綠豆大小扁平水皰、膿皰，多數(shù)皰頂有臍窩樣凹陷，部分融合，表面有血膿性結(jié)痂，四肢、會(huì)陰部可見成簇狀水皰，部分水皰干涸，結(jié)暗紅色痂，無明顯脫屑，黏膜未見損害。見圖1。血常規(guī)：白細(xì)胞6.6×109L-1，淋巴細(xì)胞百分比47.3%，中性粒細(xì)胞百分比45.0%，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.4%，超敏C反應(yīng)蛋白79ng/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶222 U/L，肌酸激酶2 057 U/L、肌酸激酶同工酶77 U/L。過敏源測定：總免疫球蛋白E陽性，雞蛋白及蛋清陽性，海鮮類陽性，戶塵螨、粉塵螨弱陽性。皰液病毒分離培養(yǎng)為單純皰疹病毒。臨床診斷：（1）KVE；（2）特應(yīng)性皮炎。

兒科門診首診后請(qǐng)本科會(huì)診，給予阿昔洛韋針2.5 mg/（kg·d）加入生理鹽水中靜脈滴注，連續(xù)用藥7 d，同時(shí)，給予人免疫球蛋白針2.5 g/d靜脈滴注5 d，爐甘石洗劑、莫比羅星軟膏交替外用。用藥2 d后患兒體溫恢復(fù)正常，且無新發(fā)皮疹，4 d后患處皮疹全部干燥、結(jié)痂，痂皮開始脫落，1周后痊愈。2周后門診隨訪復(fù)查心肌酶譜均恢復(fù)正常。3個(gè)月后門診隨訪無復(fù)發(fā)。

圖1 專科查體表現(xiàn)

2 討 論

本例患兒的直系親屬均有過敏性疾病史，出生后全身皮膚反復(fù)干燥、瘙癢，依據(jù)Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷特應(yīng)性皮炎無誤。此后患兒在特應(yīng)性皮炎損害基礎(chǔ)上出現(xiàn)群集性水皰，皰頂見臍凹，伴血膿性結(jié)痂，感染病原體為單純皰疹病毒，所以，診斷KVE同樣無誤。

KVE以3歲以內(nèi)嬰幼兒發(fā)病率較高，也可見于免疫功能嚴(yán)重低下的成人，發(fā)病機(jī)制尚不明確，部分患兒早期因臨床表現(xiàn)不典型，常被誤診為濕疹伴感染、水痘、膿皰瘡等。鑒于此，臨床醫(yī)生對(duì)該病皮疹的識(shí)別至關(guān)重要，如遇到在原有基礎(chǔ)疾病損害部位突然出現(xiàn)的群集性小水皰、膿皰，皰頂中央有臍凹，既可以局部發(fā)生，也可以全身泛發(fā)，起病急，同時(shí)，伴發(fā)熱、嗜睡等全身癥狀，甚至合并腦炎、角膜炎、結(jié)膜炎、肺炎、壞疽性皮炎等[1]時(shí)，須警惕該病的可能，盡早進(jìn)行病毒血清學(xué)、病毒培養(yǎng)、皮疹處聚合酶鏈反應(yīng)等檢查以協(xié)助診治。

本例患兒的基礎(chǔ)疾病為特應(yīng)性皮炎，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致，此外，該病還可繼發(fā)于濕疹、脂溢性皮炎、膿皰瘡、接觸性皮炎、落葉型天皰瘡、尋常型天皰瘡、毛囊角化病、毛發(fā)紅糠疹、家族性慢性良性天皰瘡、遺傳性大皰性表皮松解癥、大皰性蕈樣肉芽腫、濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Sezary綜合征、Grover′s病、HIV陽性患者激光術(shù)后、銀屑病患者接受環(huán)孢素治療后等[3-5]。

本例患兒的發(fā)病考慮與單純皰疹病毒感染密切相關(guān)。有研究表明，86%的KVE患者血中查單純皰疹病毒DNA陽性，提示單純皰疹病毒感染在該病發(fā)病中發(fā)揮著重要作用[6]。除感染外，該病極容易在皮膚屏障不完整的疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，故建議有濕疹或特應(yīng)性皮炎患兒的家長應(yīng)盡量避免讓患兒與單純皰疹患者親密接觸，以有利于疾病的預(yù)防。

發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大為該病最常見并發(fā)癥，伴發(fā)嚴(yán)重低蛋白血癥、低鈣血癥、膿毒血癥時(shí)提示預(yù)后不佳[7]。本例患兒雖有發(fā)熱、精神差，但白細(xì)胞及分類并無明顯異常，淋巴結(jié)也未觸及腫大，提示未并發(fā)全身感染，故以抗病毒為主要治療手段。對(duì)重癥患者可酌情使用免疫球蛋白、干擾素和免疫調(diào)節(jié)劑[8]。本例患兒采用阿昔洛韋及人免疫球蛋白聯(lián)合治療，效果非常滿意。

阿昔洛韋屬核苷類廣譜抗病毒藥，通過抑制病毒DNA復(fù)制而發(fā)揮治療作用，其優(yōu)點(diǎn)是低毒、高效、針對(duì)性強(qiáng)[9]；而人免疫球蛋白是從健康人群血漿中分離提取出來的，內(nèi)含多種抗體，一方面能中和毒素、殺滅病毒等；另一方面又能提高自身免疫力，且不良反應(yīng)少，二者聯(lián)用可有效抑制病毒合成、復(fù)制，大大降低了毒素對(duì)機(jī)體的損傷，這在國內(nèi)已經(jīng)有成功的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，療效十分顯著，如國內(nèi)程維峰等[10]將60例KVE患兒作為研究對(duì)象，其中30例單用阿昔洛韋治療，給予阿昔洛韋注射液5.0 mg/（kg·d）加入生理鹽水中靜脈滴注，每天1次，連續(xù)治療7 d；30例采用阿昔洛韋聯(lián)合人丙種球蛋白治療，在給予阿昔注射液治療基礎(chǔ)上采用人血丙種球蛋白250.0 mg/（kg·d）靜脈滴注，每天1次，連續(xù)治療3 d，然后觀察兩組患兒的療效、新發(fā)皮疹控制時(shí)間、熱退時(shí)間、痂皮脫落時(shí)間等。結(jié)果顯示，二藥聯(lián)用的總有效率為93.3%，顯著高于單用阿昔洛韋治療的總有效率（70.0%）。姚瑩等[11]對(duì)23例KVE患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，更昔洛韋聯(lián)合靜脈用人免疫球蛋白治療在病情控制方面明顯優(yōu)于單用更昔洛韋，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。顯示了抗病毒藥物與人丙種球蛋白聯(lián)用在治療KVE中的重要價(jià)值。

總之，臨床醫(yī)生一旦確診KVE，首先應(yīng)密切監(jiān)測患兒的基本生命體征、一般情況、電解質(zhì)水平等，并及時(shí)進(jìn)行病源血清學(xué)、血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)等各項(xiàng)檢查，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)后期抗菌藥物的使用。作者建議，盡早聯(lián)用阿昔洛韋及人免疫球蛋白進(jìn)行治療，以減輕對(duì)機(jī)體的損傷，治療過程中須嚴(yán)格控制靜脈滴注速度，避免因靜脈滴注速度過快而出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。