顏威 孔博 蔣濤 綜述 奚小冰 審校

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院, 上海 200025；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合防治骨與關(guān)節(jié)病損重點實驗室, 上海 200025)

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm之內(nèi)的骨折，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率約占急診骨折病患的17%，且骨折涉及橈骨遠端關(guān)節(jié)面的病患占25%[1]。由于骨質(zhì)疏松的原因，橈骨遠端骨折在老年人骨折中也有較高的發(fā)病率[2]。目前來說橈骨遠端骨折行手法整復(fù)，石膏或小夾板固定等的非手術(shù)治療，可為病患減輕經(jīng)濟負擔，精神負擔以及防止手術(shù)創(chuàng)傷等，在臨床治療中仍為治療的首選方案[3]。目前醫(yī)院常用的固定材料有石膏和夾板，較石膏外固定而言，小夾板外固定有更加優(yōu)異的固定性能，可以更好地利用自身肌肉的靜力作用[4]，固定效果更為穩(wěn)定可靠，可更好地維持整復(fù)后的骨折位置,且透氣舒適，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,還可以盡早的功能鍛煉[5]，有利于愈合后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。雖然小夾板操作起來簡單方便，但其不足主要有以下三方面:①限制腕關(guān)節(jié)活動的作用不強，易因腕關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)骨折的再次移位；②由于小夾板型號單一，一般只有大中小三種，難以個體化治療，易造成固定不是非常到位；③可因壓力過大導(dǎo)致手部高度腫脹，壓瘡，甚至發(fā)生神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥[6]；④治療效果的單一，只能起到制動固定的作用，無法產(chǎn)生牽引、加壓以及調(diào)節(jié)尺橈偏等其他功能化的治療作用。因此隨著科技的發(fā)展，以傳統(tǒng)小夾板為藍本的可塑性小夾板應(yīng)運而生。

1 可塑性小夾板的固定原理

橈腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征可以運用“三柱理論”[7]較好的解釋，“三柱理論”對于理解橈骨遠端骨折夾板固定的機制也有很大的幫助。橈側(cè)柱包括橈骨莖突和舟骨窩，中柱為月骨窩和乙狀切跡，尺側(cè)柱則包含尺骨遠端和三角纖維軟骨復(fù)合體。橈骨莖突對維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定很重要，也是腕關(guān)節(jié)外在韌帶的附著點。在正常生理情況下，橈側(cè)柱承載的負荷比較小，主要負荷由中柱傳導(dǎo)。尺骨是前臂旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定部分，橈骨圍繞尺骨擺動，上、下尺橈關(guān)節(jié)處的韌帶連接和骨間膜將尺橈骨緊密的結(jié)合在一起。尺側(cè)柱代表了這種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的遠端。三角纖維軟骨復(fù)合體是維持腕關(guān)節(jié)和前臂穩(wěn)定的關(guān)鍵性結(jié)構(gòu)，其允許腕關(guān)節(jié)進行獨立的屈伸，尺橈側(cè)偏移，以及旋前、旋后運動[8]。此外，橈腕關(guān)節(jié)屬于二軸性關(guān)節(jié)可以旋轉(zhuǎn)活動，但橈腕關(guān)節(jié)前后徑相對于橫徑較短，所以橈腕關(guān)節(jié)真正活動起來的范圍很有限；同時腕中關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動也是一樣。因此，整個腕關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動僅為有限的環(huán)錐運動[9]。那么當橈骨遠端骨折時，要想限制腕關(guān)節(jié)的活動，只要限制了腕的屈伸運動就可以有限地控制腕的旋轉(zhuǎn)?？伤苄孕A板也是基于此理論發(fā)展而成的?？伤苄孕A板背側(cè)為新型的高分子材料，圓弧結(jié)構(gòu)呈半包圍狀對橈骨遠端進行包繞且要過腕關(guān)節(jié)，橫截面呈圓弧形；掌側(cè)亦用特殊材料進行覆蓋，使之與背側(cè)包繞的結(jié)構(gòu)連接契合；周圍用有彈性結(jié)構(gòu)的固定帶進行固定[10]。將腕關(guān)節(jié)固定于既符合生物力學(xué)原理，又有利橈骨遠端骨折恢復(fù)的中立位[11]。

2 可塑性小夾板的樣式與材質(zhì)

目前對于可塑性小夾板的樣式還缺乏統(tǒng)一的標準，但基本的結(jié)構(gòu)都是由背側(cè)固定板，掌側(cè)固定板和彈力固定帶三部分組成。馮世義等[12]自制了防滑小夾板，他們主要是在傳統(tǒng)的小夾板設(shè)置許多彈性固定帶孔，固定夾板時固定帶依次穿入同平面固定帶孔，捆扎固定，固定帶在夾板上不能上下滑動。這樣改良可以使小夾板受力均勻，骨折固定穩(wěn)定不易松動移位，并且既可減少夾板調(diào)整次數(shù)又可根據(jù)肢體輪廓和肢體關(guān)節(jié)所需固定的位置進行塑形，舒適穩(wěn)定；他們對128例Colles骨折采用此型夾板，結(jié)果116例取得滿意效果，滿意率90.6%。魏成建等[13]自行研制了可加壓式小夾板，主要是在普通小夾板骨折部位固定一螺帽,擰入螺桿,擰進螺桿推動加壓盤以對骨折端進行加壓，通過加壓盤對骨折端進行加壓固定,糾正殘余移位,防止再移位。對12例橈骨遠端骨折的患者采用了此夾板，9例取得了良好的效果，他們認為這種通過加壓盤恢復(fù)骨折移位的想法是先進的，但對于加壓盤用力的大小還待進一步進行生物力學(xué)的研究，找出骨折移位恢復(fù)所需壓力的值域。對于固定帶的改良，學(xué)者們也做了很多的研究。盛關(guān)云等[14]對于固定帶采用雙套結(jié)打結(jié)法，并與傳統(tǒng)固定帶打結(jié)法作對比，結(jié)果顯示雙套結(jié)打結(jié)法固定夾板的治療效果要優(yōu)于傳統(tǒng)打結(jié)法，他們認為雙套結(jié)固定小夾板的外固定方法操作簡單，所需時間短，易于調(diào)節(jié)，不易松動，患者痛苦小，在早期對維持骨折端的穩(wěn)定較好。馬景存[15]采用先進靈敏的觸力傳感器,獨特的電池供電方式和電壓監(jiān)視電路模塊,精確的數(shù)據(jù)顯示模塊和聲光報警模塊完成小夾板的動態(tài)實時監(jiān)測,將扎帶的約束力加以量化,使醫(yī)師與患者都可以掌握，避免了由于醫(yī)師主觀調(diào)節(jié)夾板固定松緊度的差異而影響骨折的固定及愈合,甚至造成嚴重的并發(fā)癥。

此外有學(xué)者將可塑性小夾板與電磁技術(shù)結(jié)合起來，在可塑性小夾板中鑲嵌入電磁片[16]；趙道洲等[17]將可塑性夾板與電子智能相結(jié)合，用電子智能夾板替代傳統(tǒng)固定夾板，并開啟電子智能夾板監(jiān)測系統(tǒng)以進行動態(tài)監(jiān)測；另外還有將帶有壓力傳感器的氣囊壓墊引入到可塑性小夾板的研究中來[18]。

可塑性小夾板材質(zhì)多種多樣，每一種材質(zhì)都有其優(yōu)勢之處。郭楊等[19]將紙質(zhì)鉛絲夾板與傳統(tǒng)柳木夾板作為對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在彈性方面兩者無統(tǒng)計學(xué)差異，但在剛度方面,紙質(zhì)鉛絲支架夾板明顯優(yōu)于柳木夾板。他們認為紙質(zhì)鉛絲夾板具有更好的力學(xué)穩(wěn)定性，更適合作為規(guī)范化標準推廣。張元民等[20]用高分子工程塑料制作小夾板,并與柳木夾板在橫向及縱向上彎曲的最大載荷和對應(yīng)位移進行了對比，結(jié)果顯示高分子工程塑料制作小夾板具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性, 是一種理想的外固定材料。鄧艷[21]用硬膠紙板自制小夾板也取得良好的效果, 她認為硬膠紙板硬度適中, 易于塑形，舒適性好且價格低廉，適用廣泛；但不足之處為不能防水, 浸濕后易變形, 一旦進水須重新更換。

隨著材料科學(xué)和紡織科技的發(fā)展，新型的高分子材料迅速崛起[22]。目前常見的有樹脂類，尼龍類，聚氨酯類，高分子共聚物類，玻璃纖維類以及復(fù)合材料等[23]，各種材料都有自己的優(yōu)缺點，對于哪種材料最適宜于小夾板的制作尚無定論。

3 可塑性小夾板的治療效果

可塑性小夾板作為傳統(tǒng)小夾板和現(xiàn)代科技結(jié)合的產(chǎn)物，目前研究的人越來越多。和艷紅等[24]對91例橈骨遠端骨折采用可塑性小夾板治療結(jié)果表明，可塑性小夾板在尺偏角和橈骨長度的維持穩(wěn)定方面具有一定的優(yōu)勢，進行中立位固定時，對腕關(guān)節(jié)臨床癥狀、體征和功能改善有確切的療效。劉德明[25]在2006～2009年采用可塑性小夾板治療橈骨遠端骨折126例，優(yōu)良率達96%。可塑性小夾板有其獨特的優(yōu)勢，可以使斷端更加穩(wěn)定，不易產(chǎn)生側(cè)方移位，且可以降低并發(fā)癥的發(fā)生。Al Khudairy等[26]采用新型可塑型夾板治療26例橈骨遠端骨折的患者，平均固定6周后，結(jié)果23例取得了滿意的效果，影像學(xué)上無明顯的移位，且具有較好的舒適性，其中11例在功能、影像學(xué)上具有明顯優(yōu)勢，患者非常滿意。他認為可塑性夾板可以取得良好的治療效果，又具有輕便、可調(diào)節(jié)、防水以及透氣等諸多優(yōu)勢，可以與石膏作對比性研究，為臨床上推廣應(yīng)用提供更多的數(shù)據(jù)支持。

在與石膏外固定比較方面，薛彬等[27]將67例橈骨遠端骨折的患者隨機分成兩組，通過比較可塑性小夾板和采用石膏中立位對橈骨遠端骨折臨床療效研究發(fā)現(xiàn)石膏雖能夠較好地維持橈骨遠端掌傾角、尺偏角及橈骨高，但臨床療效低于可塑性小夾板，且石膏外固定導(dǎo)致的皮膚壓迫性潰瘍、握力下降等并發(fā)癥多于夾板組。楊建磊等[28]同樣進行了可塑性夾板外固定和石膏外固定的對比研究，結(jié)果顯示可塑性小夾板組優(yōu)良率(95.45%)大于石膏外固定組(69.57%)，可塑性小夾板組臨床癥狀比石膏組有明顯的改善。

與傳統(tǒng)小夾板相比，可塑性小夾板也有獨特的優(yōu)勢。楊巍[29]將82例橈骨遠端骨折的患者隨機分成可塑性小夾板治療組和傳統(tǒng)小夾板治療組，研究發(fā)現(xiàn)可塑性小夾板優(yōu)良率95.2%大于傳統(tǒng)小夾板優(yōu)良率75.0%，結(jié)果顯示可塑性小夾板治療橈骨遠端骨折固定的穩(wěn)定程度(尺偏角、掌傾角和橈骨長度的變化)以及療效優(yōu)于小夾板外固定。王昭佩等[30]的研究也發(fā)現(xiàn)可塑性小夾板治療橈骨遠端骨折的臨床療效值得肯定，且治療過程中無任何的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

綜上所述，從目前來看可塑性小夾板的療效值得肯定，是一種值得推薦的橈骨遠端骨折保守治療的方案，可以進行推廣。

4 可塑性小夾板研究的不足

可塑性小夾板研究主要存在以下幾個方面的不足：第一，可塑性小夾板用于治療橈骨遠端骨折的類型沒有統(tǒng)一的標準，目前比較公認的AO分類法[31]將橈骨遠端骨折分為A、B、C三種類型，三種類型的橈骨遠端骨折是否都可以使可塑性小夾板治療并取得良好效果有待商榷。目前熊學(xué)華等[32]研究發(fā)現(xiàn)對于C型骨折，建議骨折切開復(fù)位內(nèi)固定；對于A，B型骨折，閉合手法復(fù)位小夾板外固定能取得良好的臨床療效。但此結(jié)論仍存在一些爭議，未有大樣本的數(shù)據(jù)支持。第二，可塑性小夾板的材料多種多樣，對于哪一種材料更適合可塑性小夾板的制作目前沒有確切的定論。第三，橈骨遠端骨折的療效評定未統(tǒng)一，不同的評定標準所得的數(shù)據(jù)和分析結(jié)果之間的可比性比較低。第四，文獻報道中很少有可塑性小夾板的圖片展示，僅僅都是文字描述，對于可塑性小夾板之間的療效對比研究造成很大的難度。第五，對于可塑性夾板研究的生物力學(xué)分析研究不足，目前多為前期設(shè)計好夾板后就直接進入臨床試驗階段，沒有進行有效的生物力學(xué)的分析與評估。

5 小結(jié)與展望

可塑性小夾板將現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)夾板工藝相結(jié)合，是時代的產(chǎn)物，有其獨特的優(yōu)勢，希望更多的同仁投入到可塑性小夾板的研究中來。小夾板可以治療橈骨遠端骨折的類型以及從生物力學(xué)角度改良新型可塑性小夾板的樣式等方面入手，結(jié)合現(xiàn)代的3D打印[33]，有限元分析[34]，紡織，機械化工等先進的科學(xué)技術(shù)，對新型可塑性小夾板進行深入的研究。橈骨遠端骨折治療的理想模式：患者橈骨遠端骨折后，醫(yī)師根據(jù)綜合評定是否采用保守夾板治療，如果決定采用，利用3D掃描[35]、3D打印技術(shù)為患者設(shè)計出具有良好貼合性的新型高效夾板。所以，對于可塑性小夾板的研究要著眼于新型夾板系統(tǒng)的研究而非僅僅設(shè)計夾板這個外用支具，這是我們進一步研究的方向。同時，隨著研究的深入，一款高效便捷實用的可塑性夾板系統(tǒng)有望被發(fā)明出來提高橈骨遠端骨折的療效。