譚華發(fā)，梁 平（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400010）

嬰幼兒相較于成人具有不同的解剖及生理特點，其受傷機制、臨床表現(xiàn)、治療方案、預后具有一定的特點[1]，值得進一步分析。本文對2009年12月至2015年12月本院神經(jīng)外科收治的88例重型顱腦損傷患兒的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 本組患兒共88例，其中男56例，女32例；年齡15 d至3歲，平均17個月，其中新生兒（15 d）1例，嬰兒（15 d至 1歲）28例，幼兒（1～3歲）59例。致傷原因：高處墜落傷36例（墜落高度20～900 cm，平均361.4 cm），車禍傷25例，家屬懷中跌落9例，床上跌落6例（跌落高度35～100 cm，平均 60 cm），其他12例。入院時按格拉斯哥昏迷評分：3～5分24例，6～8分64例。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 患兒受傷后臨床表現(xiàn)多樣，包括哭吵28例，神萎15例，嘔吐14例。但所有患兒入院時均有不同程度的意識障礙，其中嗜睡40例（45.5%），意識蒙朧 6例（6.8%），淺昏迷 33例（37.5%），中昏迷 5例（5.7%），深昏迷4例（4.5%）。入院后體格檢查發(fā)現(xiàn)休克5例；耳鼻出血12例；瞳孔改變15例，其中單側改變4例，雙側改變11例；病理征25例。入院后查血：貧血34例（38.6%）；凝血功能障礙39例（44.3%）；肝功能異常 37例（42.0%）；電解質紊亂 37例（42.0%）。多發(fā)傷18例，最主要致傷原因為高處墜落傷和車禍傷，其中包括肺挫傷14例，肝挫傷1例，腎挫傷2例，下肢骨折3例。

1.2 方法

1.2.1 輔助檢查 包括入院前后的CT、磁共振成像（MRI）檢查等，硬膜外血腫17例（19.3%）；硬膜下血腫23例（26.1%）；蛛網(wǎng)膜下腔出血50例（56.8%）；腦挫裂傷 32例（36.4%）；腦室+腦葉出血15例（17.0%）；顱骨骨折51例（58.0%），其中分離性骨折18例，硬腦膜撕裂伴腦膨出5例；頭皮血腫44例（50.0%）。

1.2.2 治療方法 手術治療41例，血腫清除術26例（其中18例考慮有腦疝、1例環(huán)池顯影欠佳、1例中線移位大于或等于5 mm、2例幕上血腫大于或等于20 mL而行急診手術）、壞死腦組織清除術10例、積液外引流術7例、破裂硬腦膜修補術15例、骨折復位術20例（其中16例為分離性骨折，4例為粉碎凹陷骨折）等。保守治療47例，給予止血、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、抗感染、抗凝、降顱壓等治療，同時根據(jù)患兒不同情況予以預防應激性潰瘍、保護心肌、改善循環(huán)等對癥支持治療。

2 結 果

88例患兒中，恢復良好63例，輕殘13例，重殘5例，植物生存2例，死亡5例。預后良好率包括恢復良好和輕殘患者，本組病例預后良好率達86.4%。

3 討 論

3.1 嬰幼兒受傷機制及特點 嬰幼兒是小兒年齡發(fā)展階段中意外傷害發(fā)生率較高的時期，因為此期中嬰幼兒活動范圍逐漸廣泛，同時嬰幼兒對危險的識別有限和缺乏自我保護能力，顱腦損傷發(fā)生率較高相對的[2]。本組病例致傷原因中高處墜落傷、家屬懷中跌落、床上跌落共計51例，占本組病例58.0%。

傷后特點：（1）嬰幼兒顱骨相較于成人薄，彈性大，受傷后不易粉碎，且顱縫沒有完全閉合，可產(chǎn)生緩沖作用，故常常導致顱骨局限性凹陷，骨折線也很少超過顱縫。（2）嬰幼兒頭長與身長的比例較成人大，且頭顱較軀干重，穩(wěn)定性差，故受傷時容易導致顱腦損傷[3]；（3）小兒腦組織含水量高，皮質細胞發(fā)育不成熟，3歲以前髓鞘發(fā)育尚未完成，因此傷后容易發(fā)生挫傷和裂傷，引起腦水腫，導致腦功能障礙。（4）嬰幼兒急性損傷后，意識障礙比較突出，主要表現(xiàn)為原發(fā)性昏迷，昏迷時間較長[4]，本組患兒中意識障礙84例，占比95.5%。（5）嬰幼兒較成人血管發(fā)育不完善，血管調節(jié)能力較差，遭受外力作用后易出現(xiàn)腦血管變形甚至破裂出血；加之兒童血容量少，對失血耐受差，遂傷后僅有顱內出血即可引起血壓降低甚至休克，若出現(xiàn)較大面積頭皮血腫或顱內血腫，可迅速導致患兒死亡[5]。

3.2 診斷 嬰幼兒重型顱腦損傷就診時顱腦損傷臨床表現(xiàn)多種多樣，病情變化快，早期診斷比較困難，所以要求接診醫(yī)生在積極搶救的同時，迅速完成簡單的病史詢問及全身查體，必要時輔以X線片、CT、MRI等輔助檢查。傷后最簡單有效的檢查為頭顱CT，頭顱CT可明確提示硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內血腫及顱骨骨折等表現(xiàn)，可見血腫位置、大小、骨折部位，估計血腫量，中線位置等等。但傷后行頭顱CT并不能全部反映患兒的顱內損傷情況及腦組織的動態(tài)變化，所以作者建議傷后8 h復查頭顱CT可以全面反映顱內情況。對于保守治療及術前治療患兒，特別是CT檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腦挫傷、顱內血腫而行保守治療的患兒，3 d內應每8～12 h復查頭顱CT，注意有無遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生。同時應密切觀察患兒生命體征變化，尤其是神志、瞳孔的變化，了解病情變化，一旦出現(xiàn)意識惡化、瞳孔改變，或CT證實血腫擴大造成明顯占位效應，應立即行急診手術。

3.3 治療 嬰幼兒重型顱腦損傷的治療原則應遵循個體化原則，依據(jù)患兒入院后病情（精神狀態(tài)、瞳孔、血壓、血氣分析等指標）、入院前后輔助檢查（CT、MRI等）及復查情況綜合判斷。

3.3.1 手術治療 主要的手術方式包括血腫清除術、壞死腦組織清除術、積液外引流術、破裂硬腦膜修補術、骨折復位術。部分患兒入院后因顱腦損傷嚴重，需清除顱腦血腫或壞死腦組織[6]。關于顱內血腫是否需要手術清除，作者認為幕上血腫大于20 mL，CT掃描提示中線向對側移位大于或等于5 mm，幕下血腫大于10 mL，基底池受壓，臨床有明顯顱內壓增高的表現(xiàn)，應行急診手術。壞死腦組織清除可改善顱內壓力、減輕對周圍腦組織的壓迫，減少顱內發(fā)生感染的概率。合并有顱骨骨折的患兒，應在手術中行骨折復位術或顱骨碎片植入術，特別是分離性骨折錯位嚴重或粉碎凹陷性骨折深度超過0.5 cm，不處理可能會影響腦組織的發(fā)育，甚至可能會造成繼發(fā)性癲癇[7]。嬰幼兒生長發(fā)育旺盛，頭皮血供豐富，且無自身顱骨排斥性，顱骨均可存活，術后應預防性應用抗生素減少感染。術中應積極預防失血性休克，因為嬰幼兒血容量少，對失血耐受性差，術中輕微出血加之顱內血腫，均可導致患兒血壓下降甚至休克，產(chǎn)生缺血缺氧，缺血缺氧是導致嬰幼兒重型顱腦損傷死亡的重要原因。術中建立靜脈通道，精細操作，減少出血，術后應用止血藥，可以減少缺血缺氧的產(chǎn)生[8]。術后應密切注意：（1）維持水電解質平衡；（2）積極糾正貧血、低蛋白血癥；（3）積極控制感染；（4）早期的腸道營養(yǎng)支持；（5）控制癲癇；（6）早期功能康復干預及后期全面的康復治療[9]。

值得注意的是，在所有手術患兒中，發(fā)現(xiàn)部分入院前后CT、MRI提示有顱骨骨折（特別是分離性骨折、粉碎性骨折）、顱縫分離、腦膨出的患兒，入院后經(jīng)積極糾正貧血、水電解質紊亂，改善凝血功能、異常肝功能后再行手術治療，術后恢復效果較好。這種處理方法為延遲手術或亞急診手術，本組14例采用此方法治療，術后恢復良好率100%。分析其原因主要有以下兩點：（1）患兒存在顱骨骨折、顱縫分離、腦膨出可以緩解傷后出現(xiàn)的出血、水腫對周圍正常腦組織的壓力；（2）患兒受傷對身體各個系統(tǒng)是一種打擊，會出現(xiàn)各項功能紊亂，表現(xiàn)為貧血、水電解質紊亂、凝血功能紊亂、肝功能異常等，此時若能及時改善或糾正各個系統(tǒng)的紊亂，對患兒術后的恢復有很大好處。

3.3.2 保守治療 對于保守治療的患兒，主要治療為止血、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、降顱壓、促醒、抗凝、糾正水電解質紊亂等。特別是彌漫性軸索損傷的患兒，應注意營養(yǎng)支持，目前對于昏迷患者的長期營養(yǎng)支持已是國際公認的共識。因為嬰幼兒體重較輕，營養(yǎng)物質儲備較少，因此營養(yǎng)支持就顯得相當重要[10]。肺部感染及應激性潰瘍是重型顱腦損傷患兒常見的并發(fā)癥，應激性潰瘍應予以質子泵抑制劑減輕應激性胃黏膜損傷，還可以預防重癥疾病（如腦出血、嚴重創(chuàng)傷等）、胃手術后再出血。肺部感染是重型顱腦損傷后造成患兒死亡的重要原因，早期應保持呼吸道通暢，積極有效的抗生素治療，必要時可行氣管切開，加強呼吸道管理，若沒有呼吸道基礎疾病，小兒肺部感染比較容易控制。

3.4 預后 嬰幼兒重型顱腦損傷預后較成人好，因嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育不完善，其修復和代償能力較強，對顱腦損傷相對的承受能力也較強[11]。因此早期診斷、合理選擇治療方式、積極預防治療并發(fā)癥能取得不錯的效果，本組患兒中嚴格按照上述治療措施，治療后恢復良好占86%。