張艷娜，柯明耀，趙年貴（廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院廈門呼吸病醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建361021）

近年來，肺惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢，肺癌的準確分期對指導治療和判斷預后具有重要意義，尤其是對非小細胞肺癌決定手術方式更為重要。支氣管內(nèi)超聲引導針吸活檢術（EBUS-TBNA）是2002年新出現(xiàn)的一項微創(chuàng)診斷技術[1]，中國國內(nèi)自2008年引入此技術。其在傳統(tǒng)支氣管鏡檢查的基礎上增加了超聲及多普勒功能，將支氣管鏡探查范圍延伸至氣管壁外，顯著提高了傳統(tǒng)TBNA的診斷率及安全性。本科自2012年10月引進超聲支氣管鏡設備，本文回顧性分析本科320例臨床診斷為縱隔占位、縱隔淋巴結(jié)腫大的患者經(jīng)過EBUS-TBNA檢查的臨床資料，目的在于探討EBUSTBNA在診斷縱隔病變方面的應用價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2012年10月至2018年4月本科診斷為縱隔占位、縱隔淋巴結(jié)腫大的320例患者作為研究對象。其中男202例，女118例；年齡23～78歲，平均54.5歲，胸部CT平掃+增強提示縱隔占位、縱隔和（或）淋巴結(jié)腫大大于或等于1 cm，普通支氣管鏡無法取得病理組織。完善術前常規(guī)檢查，排除支氣管鏡檢查相關禁忌證，經(jīng)患者及家屬同意行EBUS-TBNA。

1.1.2 儀器 采用支氣管鏡（型號：BF-UC260FW）、超聲圖像處理裝置（型號：EU-ME1）、穿刺針（型號：NA-201SX-4022）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者術前禁食、禁飲8 h，對心肺功能正常、耐受性好、出血風險小的患者應用局部麻醉；對耐受性差、出血風險小的患者應用靜脈麻醉；對出血風險較大的患者應用氣管插管全身麻醉。不同麻醉方法對檢查操作及檢查結(jié)果無明顯影響。心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度。通常先行普通支氣管鏡檢查以詳細了解管腔內(nèi)的情況，由于超聲支氣管鏡比常規(guī)支氣管鏡粗硬，經(jīng)鼻較難通過，故常規(guī)經(jīng)口置入超聲內(nèi)鏡，安裝好水囊和穿刺針，向水囊內(nèi)注入生理鹽水，按順序探查縱隔內(nèi)各組淋巴結(jié)。確定病灶位置后，利用超聲圖像了解內(nèi)部血供及周邊血管關系，并測量病灶大小及穿刺距離，置入專用穿刺活檢針，在超聲圖像的實時監(jiān)視下進行穿刺活檢，每個部位穿刺至少3次。穿刺結(jié)束后，常規(guī)內(nèi)鏡檢查氣道內(nèi)有無出血。穿刺標本分別送細胞學涂片、液基細胞學和組織病理學檢查，根據(jù)不同部位穿刺活檢標本分開送檢。同時計算敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

1.2.2 結(jié)果判斷 以病理細胞學和組織病理學檢查結(jié)果為評價標準；病理結(jié)果若為陰性，行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺、縱隔鏡、胸腔鏡及外科手術方法等有創(chuàng)檢查獲得明確病理診斷，以后者的病理結(jié)果為最終診斷。未能明確診斷的，且患者由于客觀原因未能采取進一步有創(chuàng)檢查，根據(jù)臨床診斷進行經(jīng)驗性治療，經(jīng)隨訪半年驗證后，以患者的臨床診斷作為最終診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺結(jié)果 病理明確診斷285例，其中惡性病變240例，包括非小細胞肺癌165例，小細胞肺癌55例，淋巴瘤12例，未分化癌8例；良性病變45例，包括淋巴結(jié)結(jié)核23例，平滑肌瘤5例，胸腺瘤6例，結(jié)節(jié)病8例，支氣管囊腫3例。性質(zhì)未明35例，經(jīng)隨訪半年或CT引導下經(jīng)皮縱隔病變穿刺活檢、縱隔鏡、胸腔鏡及外科手術方法，最終確診為非小細胞肺癌18例，淋巴瘤6例，慢性非特異性炎癥6例，結(jié)核5例。確診率為89.1%（285/320）。EBUS-TBNA對診斷縱隔惡性病變的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為90.9%、100.0%、100.0%、70.0%。確診的285例患者中，確診為良性疾病的患者中女25例，男20例；平均年齡（44.01±11.04）歲；確診為惡性疾病的患者中女77例，男 163例；平均年齡（63.05±9.56）歲，惡性疾病患者的年齡較大，男性比例高。2組患者年齡、性別比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥情況 本研究穿刺過程中有4例穿刺后出現(xiàn)少量氣胸，壓縮量小于10%，經(jīng)吸氧及臥床休息后自行吸收。30例出現(xiàn)少量痰中帶血，考慮為穿刺點少許出血，未予特殊處理，5例穿刺過程中出現(xiàn)一過性心動過速、血壓升高、低氧血癥，均予以對癥治療后最終完成檢查，所有病例中，無縱隔氣腫、縱隔內(nèi)出血、大咯血、縱隔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

縱隔因解剖結(jié)構(gòu)復雜，毗鄰心臟及大血管，較難獲得組織標本，如何明確縱隔疾病的性質(zhì)，一直是臨床醫(yī)生工作中面臨的難題之一。臨床常用診斷方法，包括縱隔鏡、經(jīng)氣管針吸活檢、經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）及胸腔鏡等。近年來，縱隔鏡被認為是診斷縱隔疾病的“金標準”，但由于其創(chuàng)傷大、費用高，需在全身麻醉下進行及重復檢查困難，且僅能獲取部分區(qū)域的淋巴結(jié)標本，限制了其臨床應用[2]。EBUS-TBNA是指在支氣管鏡前端微型超聲探頭的引導下實時經(jīng)支氣管壁對壁外組織針吸活檢，適應證包括：肺惡性腫瘤的肺門縱隔淋巴結(jié)分期，可穿刺的縱隔淋巴結(jié)為2R、2L、4R、4L、7L、10R、10L、11R、11L、12R、12L[3]；臨近氣管、支氣管壁的肺內(nèi)腫物的診斷；不明原因的肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷；縱隔腫物的診斷。且能夠在局部麻醉下操作，創(chuàng)傷小、費用低、安全性好，已在臨床上得到廣泛認可[4]。在2013年發(fā)布的ACCP肺癌指南中，EBUS-TBNA和支氣管內(nèi)超聲引導下的細針抽吸被推薦為明確肺癌縱隔淋巴結(jié)分期的首選手段。目前，文獻報道EBUSTBNA在肺癌診斷及縱隔淋巴結(jié)分期中具有較高的靈敏性（89%～99%）、特異性（100%）和準確性（92%～99%）[5-7]。有2項重要的前瞻性研究比較了EBUS-TBNA與縱隔鏡在外科淋巴結(jié)分期中的應用，結(jié)果表明EBUS-TBNA是肺惡性腫瘤診斷，尤其是分期的重要工具，二者在分期中相比，結(jié)果無顯著差異[8-9]。顧曄等[10]報道，EBUS-TBNA對縱隔惡性腫瘤診斷的總體敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為94.02%、100.00%、100.00%、61.91%、94.56%。本科320例病例檢查結(jié)果對診斷縱隔惡性病變的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為90.9%、100.0%、100.0%、70.0%，與其他學者統(tǒng)計結(jié)果大致相同。

另外，EBUS-TBNA也可用于結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，TREMBLAY等[11]發(fā)現(xiàn)，對結(jié)節(jié)病診斷EBUS-TBNA優(yōu)于傳統(tǒng)TBNA，其靈敏度分別為83.3%和60.9%。一項總計納入809例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，EBUS-TBNA對診斷胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的敏感度為87%[12]。

經(jīng)過專業(yè)培訓及臨床經(jīng)驗的積累，EBUS-TBNA被視為一種安全、有效的微創(chuàng)檢查，極少出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。有文獻報道，EBUS-TBNA并發(fā)癥發(fā)生率為1.20%，死亡率為0.01%[13]。常見并發(fā)癥有咳嗽、一過性低氧血癥、氣胸、咯血、心律失常等，較嚴重者出現(xiàn)縱隔膿腫、縱隔氣腫、縱隔內(nèi)出血、大咯血等。本研究中出現(xiàn)少量氣胸、少許痰中帶血、咳嗽、一過性低氧血癥、血壓升高、低氧血癥，均予以對癥處理好轉(zhuǎn)，未見明顯嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究中TBNA-EBUS診斷良性、病變特異性偏低，考慮可能與取得標本量有限有關，另肉芽腫性疾病病因較為復雜，光鏡HE染色較難區(qū)分，需結(jié)合分枝桿菌核酸檢測、T-SPOT、G試驗、GM試驗、臨床表現(xiàn)、影像學特點等，必要時需試驗性抗結(jié)核、抗真菌或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，并需要治療后長期隨訪加以綜合判斷，可能還需要分子病理學的研究進展。

在操作中還應注意以下幾點：（1）術前胸部CT增強作為常規(guī)檢查，操作者應熟悉氣管及縱隔的解剖知識，且具備熟練的操作技巧[14]。（2）最好先行普通支氣管鏡檢查明確腔內(nèi)情況，擬定好病灶的穿刺順序（N3-N1）。（3）為提高診斷陽性率，取材盡量避開壞死液化區(qū)，活檢多組淋巴結(jié)，病灶內(nèi)反復穿刺，至少穿刺3針以上。（4）掌握好水囊的大小，水囊過大影響氣道通氣功能，水囊過小影響超聲視野的清晰。（5）標本組織成條形、組織多時，首先甲醛固定、石蠟包埋送病理檢查，結(jié)合病理細胞學、分子生物學檢查以提高診斷率。

綜上所述，EBUS-TBNA是一種有效、安全的檢查方法，在診斷縱隔疾病性質(zhì)及判斷縱隔、肺門腫大淋巴結(jié)良惡性中有較高的敏感性、特異性和安全性，在縱隔疾病的診斷中起到重要的作用，此項技術最早應用于非小細胞肺癌淋巴結(jié)分期中，現(xiàn)已拓寬到良性疾病領域，還可以用于縱隔囊腫的引流和病變局部藥物注射及放射性粒子植入。但同時存在一定的假陰性，經(jīng)過EBUS-TBNA檢查病理結(jié)果為陰性的患者，如無法完全排除惡性病變可能，建議進行密切觀察隨訪或其他有創(chuàng)檢查明確診斷。