楊婷莉，包龍梅（安康職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西安康725000）

疼痛是臨床常見癥狀，也是引起患者就醫(yī)的最主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計，我國慢性疼痛患者至少有1億人，成年人中約30%有慢性疼痛[1]。慢性疼痛作為一種患病率高、疼痛持續(xù)時間長的疾病，可導(dǎo)致患者機體功能失調(diào)、免疫力下降，誘發(fā)各種并發(fā)癥，并導(dǎo)致一系列心理、行為、家庭和社會問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要花費大量的醫(yī)療資源，給社會造成巨大損失[2]。老年慢性疼痛具有患病率高、就診率低、緩解率低的特點，僅僅采用生物醫(yī)學(xué)模式并不能有效控制慢性疼痛，由于患者具有缺乏疼痛知識、恐懼疼痛、信心不足等特點，影響了疼痛的控制[3]。有調(diào)查顯示，目前我國慢性疼痛患者缺乏進(jìn)行自我管理的意愿和行動，采用的應(yīng)對策略也很不成熟，以限定活動和消極心態(tài)為主[4]。

慢性疼痛嚴(yán)重影響老年人的日常生活，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[5]。因此，老年慢性疼痛是護(hù)理專業(yè)的一大挑戰(zhàn)，能否有效控制疼痛對于提高老年人群的生活質(zhì)量具有十分重要的意義。自我管理是在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，引導(dǎo)患者自行明確需要解決的問題及學(xué)習(xí)內(nèi)容，并制訂具體目標(biāo)和計劃，從而提高疾病管理水平，是以患者為中心的新型健康教育模式[6]。良好有效的自我管理能夠在一定程度上幫助人們減輕慢性疼痛[7]。自我管理作為一種經(jīng)濟(jì)適用、易于被接受的系統(tǒng)干預(yù)模式已被越來越多的國家和衛(wèi)生組織認(rèn)可，在慢性疾病的管理方面具有很大的發(fā)展?jié)摿?。自我管理是一種健康的行為，但良好的自我管理來自于對事物的正確認(rèn)識[8]。因此，在慢性疼痛的管理中，通過教育使老年人成為積極的合作者是非常重要的一步[9]。本研究旨在探索基于階段轉(zhuǎn)變模型進(jìn)行的疼痛教育對欠發(fā)達(dá)地區(qū)老年慢性疼痛患者自我管理和疼痛應(yīng)對策略的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機抽樣抽方法選取陜西省某欠發(fā)達(dá)市2個社區(qū)，一個社區(qū)作為對照組，一個社區(qū)作為干預(yù)組。根據(jù)樣本納入與排除標(biāo)準(zhǔn)招募60歲以上老年疼痛患者作為研究對象，共計64例，將其分為對照組和干預(yù)組，各32例。對照組社區(qū)患者僅接受常規(guī)治療，干預(yù)組社區(qū)患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受以階段轉(zhuǎn)變模型為指導(dǎo)的疼痛教育。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 自編一般資料問卷 一般資料主要包括性別、年齡、居住情況、收入、文化水平、所患慢病數(shù)量、疼痛時間、自覺健康狀況、運動情況等。

1.2.1.2 疼痛階段變化問卷 此問卷包括4個部分，即思考前期、思考期、行動期、維持期共30個條目。各條目均采用Likert 5級評分，分別賦1～5分。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院張晴等[10]翻譯的中文版該疼痛階段變化問卷4個子問卷的Cronbach's系數(shù)為0.931。此問卷根據(jù)最高分原則將患者進(jìn)行疼痛階段的劃分，即研究對象子問卷平均得分最高就將其歸于此疼痛自我管理階段。

1.2.1.3 慢性疼痛應(yīng)對策略及自覺效果量表 該量表由北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)李香風(fēng)等[4]編制，主要用于測量慢性疼痛患者使用的疼痛應(yīng)對策略并評價這些疼痛應(yīng)對策略的效果。該量表包括2個分量表，即使用頻率量表（22個條目）及自覺效果量表（22個條目）。該量表2個分量表均采用Likert 5級評分，分別賦1～5分。評分越高，表示應(yīng)對策略使用頻率越高及自覺效果越好

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 設(shè)計計劃階段 尋找研究場所和目標(biāo)樣本。聯(lián)系2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，考慮到有混雜因素，排除正在社區(qū)中醫(yī)科或其他科室接受疼痛治療的患者，最終確定在社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士帶領(lǐng)下入戶，在居民家中進(jìn)行調(diào)查、干預(yù)、隨訪。一般資料問卷和疼痛教育材料在咨詢臨床專家后逐步完善，打印成冊，確定課題具體操作的過程。

1.2.2.2 實施階段 （1）完成調(diào)查。在2個社區(qū)居民家中發(fā)放問卷，了解研究對象目前所處的疼痛自我管理階段和使用的疼痛應(yīng)對策略。（2）根據(jù)干預(yù)組研究對象所處的自我管理階段對其進(jìn)行第1次疼痛教育，教育形式包括：發(fā)放小冊子、面對面講解、電話隨訪等。根據(jù)階段轉(zhuǎn)變模型設(shè)計健康教育大綱。①思考前期：發(fā)放自制《疼痛自我管理手冊》，講解自我管理對慢性疼痛的重要性，糾正患者完全依賴醫(yī)療手段的錯誤認(rèn)知；②思考期：指出患者的認(rèn)知誤區(qū)（如認(rèn)為疼痛是衰老的自然表現(xiàn)，選擇忍痛），鼓勵患者表達(dá)和評估曾經(jīng)用過的應(yīng)對策略，介紹自我管理的辦法，發(fā)放疼痛自我管理日記；③行動期：疼痛應(yīng)對技能講述，疼痛的藥物治療和非藥物治療，如何正確評估疼痛，避免誘發(fā)疼痛的因素；④維持期：補充疼痛及疾病方面的知識，鼓勵患者嘗試新的疼痛自我管理方法及疼痛發(fā)作時的放松方法。（3）干預(yù)1、2個月后分別對干預(yù)組研究對象進(jìn)行1次疼痛階段評估，根據(jù)此次評估的階段分布進(jìn)行第2次疼痛教育。（4）3個月干預(yù)結(jié)束后，讓干預(yù)組和對照組患者再次填寫問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成本表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前2組患者自我管理階段分布和疼痛應(yīng)對策略使用情況 思考前期共9例（14.06%）；思考期27例（42.19%）；行動期20例（31.25%）；穩(wěn)定期8例（12.50%）。2組患者所處的疼痛自我管理階段分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)前64例老人平均使用過（12.59±2.90）種疼痛應(yīng)對策略，最多的使用了19種應(yīng)對策略，最少的使用了5種應(yīng)對策略。2組干預(yù)前使用的疼痛應(yīng)對策略數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 干預(yù)后2組患者疼痛應(yīng)對策略使用情況比較 干預(yù)組干預(yù)后疼痛應(yīng)對策略（14.97±1.98）明顯高于對照組（12.81±2.40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；干預(yù)組干預(yù)前疼痛應(yīng)對策略使用數(shù)量（12.56±3.28）明顯低于干預(yù)后（14.97±1.98），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 不同自我管理階段疼痛應(yīng)對策略使用差異比較 不同自我管理階段患者使用的應(yīng)對策略數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。不同自我管理階段患者使用的疼痛應(yīng)對策略比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），所處的階段越高，使用的應(yīng)對策略越多，思考前期與其他3個時期、思考期與行動期和穩(wěn)定期比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），行動期和穩(wěn)定期患者使用的應(yīng)對策略數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

3.1 研究對象的一般人口學(xué)資料分析 慢性疼痛是21世紀(jì)最主要的健康問題之一，其影響著全球約1/5的成年人，慢性疼痛也是21世紀(jì)最普遍、花費最高的疾病之一。據(jù)相關(guān)研究顯示，約有25%～50%的社區(qū)老年人均存在慢性疼痛，而且隨著年齡的增加，慢性疼痛的發(fā)生率也隨之增加[11]。本研究選取64例60歲以上老年患者作為研究對象，平均年齡（72.34±6.98）歲，這也反映了高齡老人慢性疼痛發(fā)生率較高。研究對象中女44例，占總?cè)藬?shù)的68.75，符合馮晨秋等[12]調(diào)查的女性占慢性疼痛患者的67.4%，女性患病率高于男性的結(jié)論。

3.2 疼痛自我管理階段的分布及其影響因素分析 自我管理在慢性疼痛中的應(yīng)用效果已經(jīng)得到有效證明，這種非醫(yī)學(xué)的干預(yù)方式能夠更好地緩解患者的疼痛，相對于傳統(tǒng)的藥物治療、手術(shù)和侵入性操作，增加自我管理的疼痛干預(yù)項目更有助于患者的功能恢復(fù)，節(jié)省醫(yī)療費用。

個體進(jìn)行自我管理的意愿存在差異，測量患者的自我管理分布階段，根據(jù)患者所處的階段采取不同的干預(yù)方案，有利于干預(yù)措施的有效實施。本研究運用《慢性疼痛階段變化問卷》，將患者分為自我管理的4個階段進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，在實施干預(yù)前處于思考前期的患者比例為14.06%，思考期為42.19%，行動期為31.25%，穩(wěn)定期為12.50%。在疼痛自我管理階段分布的影響因素中，有較多研究證實教育水平、居住情況、疼痛特征是慢性疼痛自我管理的影響因素[13]。但是本研究的統(tǒng)計分析顯示，僅患慢病的數(shù)量與慢性疼痛自我管理呈正相關(guān)關(guān)系。表明不同的研究對象、研究區(qū)域，可能得出不同的結(jié)論。

3.3 疼痛應(yīng)對策略使用情況分析 本研究結(jié)果顯示，不同自我管理階段患者所使用的疼痛應(yīng)對策略具有差異，處于自我管理高級階段的患者會主動尋求更多有效的應(yīng)對策略。已患慢性病較多的人群會使用更多的應(yīng)對策略，其原因可能是這些人群因為患病有更多的機會接觸到醫(yī)護(hù)人員，能獲得醫(yī)護(hù)人員更多地專業(yè)指導(dǎo)，以及疾病迫使他們更多地去關(guān)注自己的健康，更愿意進(jìn)行疼痛自我管理。

3.4 基于階段轉(zhuǎn)變模型進(jìn)行疼痛教育的效果 本研究持續(xù)3個月，在干預(yù)前，根據(jù)基線調(diào)查資料，將干預(yù)組患者按自我管理分為4個階段，根據(jù)其所處的階段進(jìn)行不同內(nèi)容的健康教育。干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組和對照組的疼痛階段分布和應(yīng)對策略的使用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組處于行動期和穩(wěn)定期的患者比例高于對照組，使用的應(yīng)對策略也多于對照組。干預(yù)組患者自身前后比較，自我管理階段分布和使用的應(yīng)對策略數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與尹新紅等[14]對62例社區(qū)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行的基于階段轉(zhuǎn)變模型的疼痛自我管理研究結(jié)果一致。該研究表明以階段轉(zhuǎn)變模型為指導(dǎo)的疼痛教育項目是有效的，在疼痛管理中，了解患者所處的自我管理階段，根據(jù)不同階段進(jìn)行不同的教育非常必要。

綜上所述，欠發(fā)達(dá)地區(qū)社區(qū)老年慢性疼痛患者尚處于自我管理的較低階段，以思考期和行動期為主，處于穩(wěn)定期的患者較少。老年慢性疼痛患者疼痛應(yīng)對策略使用不足，應(yīng)加強疼痛應(yīng)對策略方面的教育，使患者掌握更多的疼痛應(yīng)對策略，主動應(yīng)用疼痛應(yīng)對策略去緩解疼痛。不同自我管理階段的患者所使用的疼痛應(yīng)對策略的數(shù)量有差異，行動期和穩(wěn)定期使用的疼痛應(yīng)對策略均明顯多于思考期和思考前期，說明在進(jìn)行疼痛教育前，評估患者所處的自我管理階段非常重要，應(yīng)根據(jù)患者所處的階段進(jìn)行相應(yīng)的疼痛教育，普及慢性疼痛知識，提高社區(qū)老年人對慢性疼痛的認(rèn)識水平，從而提高自我管理的有效性[15]。疼痛自我管理教育是有效果的，可以促進(jìn)社區(qū)老年慢性疼痛患者進(jìn)入更高的疼痛自我管理階段，使用更多的疼痛應(yīng)對策略。