易平

（廣西省桂林市第二人民醫(yī)院骨科，桂林 541002）

腰椎間盤突出癥在臨床中比較常見，對患者的生存質(zhì)量具有嚴(yán)重的影響。有些患者可通過保守治療獲得痊愈，但是有些患者需要進行手術(shù)治療才能痊愈。針對手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者，主要有微創(chuàng)術(shù)式、常規(guī)術(shù)式兩種，常規(guī)術(shù)式創(chuàng)傷大、康復(fù)慢，而作為微創(chuàng)術(shù)式的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，不僅創(chuàng)傷小、出血量低，而且術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快[1]?，F(xiàn)特此綜述了腰椎間盤突出癥治療中經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用進展。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展

日本學(xué)者Hijikata在1975年首次利用經(jīng)皮后外側(cè)入路，對腰椎間盤突出癥實施髓核摘除術(shù)治療，因為難以直接觀察到突出的椎間盤及其四周組織結(jié)構(gòu)，是一種在非直接觀察的情況下開展間接減壓，此治療效果低于75%。Kambin學(xué)者在1986年報道了腰椎間盤突出癥進行經(jīng)皮關(guān)節(jié)鏡下切除術(shù)治療的效果。Yeung在1997年報道了YESS技術(shù)，即經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，此種技術(shù)主要通過Kambin安全三角，利用椎間孔鏡置入椎間隙內(nèi)，由內(nèi)到外，將病變組織予以摘除，但是工作通道未進入椎管內(nèi)，故而椎管內(nèi)的組織無法取出，進而無法達(dá)到減壓目的，所以通過椎間隙內(nèi)壓力的改變，對神經(jīng)根實施間接性減壓，但適應(yīng)證范圍受限。在YESS基礎(chǔ)上創(chuàng)新的TESS（椎間孔內(nèi)窺鏡）技術(shù)，主要通過椎間孔，置入工作鏡到椎管內(nèi)，從外到內(nèi)，將病變組織予以摘除，與環(huán)鋸配合，可在直視下進行神經(jīng)根減壓[2]，此種術(shù)式具有更加廣泛的適應(yīng)證。

2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)操作

患者保持俯臥位。大多數(shù)以局麻為主，但也有靜脈強化+局部麻醉、全麻或硬膜外麻醉。在C型臂透視下標(biāo)記好椎間隙位置，在髂棘上椎體正中處穿刺入路。術(shù)前鋪巾消毒。1%利多卡因局麻后，朝著椎間孔方向予以穿刺，通過正位透視，觀察到關(guān)節(jié)突處、椎間隙平面有穿刺針前段存在，側(cè)位透視可見穿刺針處于下位椎體后。穿刺針平行并局部浸潤麻醉下位椎體上關(guān)節(jié)突、深筋膜[8]。切開穿刺點皮膚0.8 cm。將導(dǎo)絲順著穿刺針置入，沿著導(dǎo)絲將擴張?zhí)坠苡枰孕耄?jīng)C型臂透視觀察到下位椎體上關(guān)節(jié)突有套管前端存在，側(cè)位觀察到套管前端處于下位椎體后上緣，利用套管，將2級與3級工作套管予以置入，順著工作套管，采用3級環(huán)鉆成形關(guān)節(jié)突。關(guān)節(jié)突成功成形后，將影像系統(tǒng)調(diào)試清楚。將內(nèi)鏡順著工作通道置入，予以生理鹽水清洗，在鏡下實施雙極電凝止血操作，觀察神經(jīng)根并注意保護，術(shù)中留意神經(jīng)根有無粘連、髓核是否突出，突出的髓核摘除之后，在后縱韌帶后方對側(cè)觀察，繼續(xù)將髓核咬除[3]。纖維環(huán)成功成形后，觀察神經(jīng)根松解情況，內(nèi)鏡下探查是否存在活動性出血。內(nèi)鏡、工作通道退出之后，縫合切口，用無菌紗布包扎止血。

3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的治療效果

國內(nèi)外諸多研究指出經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效高達(dá)85%-95%。有研究中，以2012年5月-2013年7月收治的205例腰椎間盤突出癥患者為例，分析了腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎間孔鏡技術(shù)治療的效果高達(dá)90.5%，且術(shù)后VAS評分（1.8±1.1）分明顯低于術(shù)前（6.2±0.9）分。柳百煉等[13]研究中，以300例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，分析了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的效果，經(jīng)過為期12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月時的VAS評分（1.7±0.6）分、（1.6±0.6）分、（1.5±0.7）分，均低于手術(shù)前（8.5±0.7）分，通過Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估療效，術(shù)后患者的優(yōu)良率高達(dá)90.8%。說明經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥不僅效果顯著、安全可靠，而且創(chuàng)傷小、患者術(shù)后疼痛輕。

4 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

4.1 椎間隙感染 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)并發(fā)癥中，椎間隙感染比較常見，但是比較于常規(guī)術(shù)式，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的所致的椎間隙感染更低[4]。這是因為術(shù)中不小心遭受四周環(huán)境污染所致，也有可能是因為術(shù)中C型臂轉(zhuǎn)動過于頻繁，進而引起的塵埃所致，或許是因為患者免疫力過低，加之手術(shù)破壞了局部免疫屏障所致。

4.2 血管、腹腔臟器受損 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)微創(chuàng)，切口大小一般為0.8 cm左右，所以相較于常規(guī)術(shù)式而言，術(shù)中與術(shù)后出血發(fā)生率更低，但是在構(gòu)建工作通道期間，有可能會對血管遭受損傷。如果穿刺點偏外，則會使得穿刺針置入腹腔，進而損傷腹腔內(nèi)的臟器。如果穿刺針偏內(nèi)，則會損傷大血管、腸管。

4.3 神經(jīng)根損傷 神經(jīng)根損傷是由于非直視下操作，擴張器套管放置或者是穿刺期間發(fā)生神經(jīng)根損傷，解剖變異也會導(dǎo)致神經(jīng)根損傷。術(shù)中注重局部麻醉處理，若患者疼痛明顯，需立刻暫停操作，調(diào)整穿刺針方向后再繼續(xù)。神經(jīng)損傷會導(dǎo)致患者發(fā)生一過性感覺障礙，更甚至還會引起足下垂、股四頭肌麻痹、不可逆的神經(jīng)功能障礙[5]。

4.4 減壓不完全、術(shù)后反復(fù)發(fā)作 減壓不完全是因為沒有徹底摘除突出的椎間盤，患者術(shù)后并未減輕感覺根性痛，多數(shù)是因為操作者忽視了側(cè)隱窩的處理。若患者神經(jīng)根管狹窄，與椎間孔成形不完全、未掌握好手術(shù)時間密切相關(guān)[15]。未徹底清除突出的髓核組織，或術(shù)后護理不合理，都是患者術(shù)后反復(fù)發(fā)作的主要原因。術(shù)后患者下床活動時必須佩戴好腰圍，禁止彎腰、打噴嚏，為修復(fù)后縱韌帶、纖維環(huán)提供有力條件。

4.5 硬膜囊破裂 在經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)并發(fā)癥中，硬膜囊破裂比較少見，但是比較嚴(yán)重，大多數(shù)是因為射頻熱損、機械磨損所致。如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)硬膜囊破裂，后期修復(fù)則較為困難，可通過壓迫、填塞明膠海綿、術(shù)后補液、體外治療等方式，愈合漏口，如果處理不及時，患者很有可能會發(fā)生永久性神經(jīng)功能障礙[6]。

5 小結(jié)

腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療的效果具有諸多的優(yōu)勢，但是該技術(shù)的發(fā)展還存在著一些阻礙因素，比如手術(shù)穿刺、病變組織的徹底摘除、射線次數(shù)的減少、髓核置換、腰椎如何融合、結(jié)核與脊柱腫瘤的處理等。此技術(shù)較為復(fù)雜，具有較高的解剖要求，手術(shù)操作者必須具備扎實的臨床經(jīng)驗。在腰椎間盤突出癥治療中，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的療效是備受認(rèn)可的。