○濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華

1.靈活變通注射時(shí)間

按照起效的快慢和作用時(shí)間的長短，胰島素分為速效、短效、中效、長效以及預(yù)混胰島素。

一般說來，速效胰島素（如諾和銳）及其類似物（如諾和銳30）通常要求餐前0～15分鐘皮下注射；短效胰島素（如諾和靈R）及其類似物（如諾和靈30R）通常要求餐前半小時(shí)皮下注射。之所以這樣安排，是為了讓胰島素的藥效高峰與餐后血糖高峰同步，以期達(dá)到最佳的降糖效果，而且不易產(chǎn)生低血糖。

以上講的只是一般原則，并非任何情況下都適用。臨床上，往往需要根據(jù)患者餐前血糖的化驗(yàn)結(jié)果靈活調(diào)整胰島素的注射時(shí)間。

舉例來說，某患者餐前注射短效胰島素（諾和靈R），當(dāng)餐前血糖在6.7～10.0毫摩/升時(shí)，可在餐前30分鐘皮下注射，按常規(guī)進(jìn)食；當(dāng)餐前血糖在3.9～6.7毫摩/升時(shí)，應(yīng)在餐前15分鐘注射，同時(shí)適當(dāng)多進(jìn)食；餐前血糖在2.8～3.9毫摩/升時(shí)，可改為餐后即刻注射，同時(shí)適當(dāng)多進(jìn)食；當(dāng)餐前血糖高于10.0毫摩/升時(shí)，應(yīng)改為餐前45分鐘注射，并適當(dāng)減少進(jìn)食。同樣的道理，注射速效胰島素（諾和銳）的患者，當(dāng)餐前血糖偏低時(shí)，也應(yīng)將胰島素改為餐后注射。

再比如，糖尿病胃輕癱患者，由于胃排空延遲，故而進(jìn)食后葡萄糖的吸收高峰也會(huì)隨之后移，胰島素的注射時(shí)間也要據(jù)此做出相應(yīng)的調(diào)整。如果注射的是短效胰島素（如諾和靈R）,可以在餐前即刻注射；如果是速效胰島素（如諾和銳），可以在餐后即刻注射，目的都是讓胰島素的藥效高峰與餐后血糖高峰同步。

臨床上經(jīng)常會(huì)遇到有些注射胰島素的病人在餐后1～2小時(shí)發(fā)生低血糖，其原因就是因?yàn)闆]有靈活調(diào)整胰島素注射時(shí)間所致。

又比如，有“黎明現(xiàn)象”的糖尿病患者，短效胰島素（諾和靈R）可以提前到早餐前45～60分鐘注射，以對抗清晨高血糖。

總之，在安排胰島素的注射時(shí)間時(shí)，要在吃透原則的基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)靈活變通，只有這樣，才能充分發(fā)揮胰島素的降糖作用，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。

2.靈活選擇胰島素劑型

許多用胰島素治療的糖尿病患者，遇到血糖控制欠佳時(shí)，首先想到的是增加胰島素用量或是減少進(jìn)食量，而往往忽略了對胰島素劑型的調(diào)整。

以預(yù)混胰島素為例，臨床上有30R和50R兩種規(guī)格，前者由30%短效胰島素和70%中效胰島素組成，后者短效胰島素和中效胰島素各占50%。目前臨床上使用預(yù)混胰島素的患者，大都傾向于選擇30R，這種劑型基礎(chǔ)胰島素所占比例相對較高，對控制病人夜間及空腹的血糖水平效果較好。但有些病人主要表現(xiàn)為餐后高血糖，空腹血糖并不太高，這種病人選擇50R對控制餐后高血糖效果更好。

再比如，對于嚴(yán)重酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥或大手術(shù)的圍手術(shù)期患者，應(yīng)該選擇起效快速、調(diào)整方便的速效或短效胰島素，而不能選擇起效慢、代謝也慢的中、長效胰島素。

3.適時(shí)調(diào)整胰島素用量

注射胰島素一般要求定時(shí)、定量，但這又不是絕對的。事實(shí)上，胰島素的注射劑量并非一成不變，而應(yīng)根據(jù)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)以及病情變化靈活調(diào)整。

例如，有些患者由于血糖長期控制欠佳，高血糖對胰島β細(xì)胞分泌功能產(chǎn)生了很強(qiáng)的抑制作用（高糖毒性作用），這種病人在治療初期，胰島素用量往往較大，而當(dāng)高血糖得到有效控制、“糖毒性”被解除之后，隨著患者自身胰島功能的改善，就需要及時(shí)減少胰島素用量，否則很容易出現(xiàn)低血糖。

再比如，當(dāng)患者處于發(fā)燒、感染、手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，往往需要臨時(shí)增加胰島素用量（發(fā)熱病人體溫每升高1度，要追加20%胰島素），一旦應(yīng)激狀態(tài)解除，則應(yīng)及時(shí)減少胰島素用量。

另外，妊娠期糖尿病患者，隨著妊娠月份的增加，“胰島素抵抗”逐漸加重，胰島素用量相應(yīng)增加，但隨著分娩的結(jié)束，胰島素用量也要及時(shí)下調(diào)。

再就是，糖尿病病人如果出現(xiàn)腎功能不全，由于腎臟對胰島素的滅活及排泄能力下降，往往也需要減少胰島素的用量；還有，糖尿病病人如合并垂體功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能減退（升糖激素分泌不足）或腸炎腹瀉（食物吸收減少），也需要減少胰島素的用量。

糖尿病病人往往多病并存，有時(shí)因病情需要而服用某些具有升糖作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿利等）時(shí)，也需要相應(yīng)增加胰島素用量。

4.調(diào)整幅度須因人而異

原則上，胰島素使用宜從小劑量起始、循序漸進(jìn)地調(diào)整劑量（即低起步、慢加量）。如果急于求成，每次胰島素調(diào)整幅度過大，很容易導(dǎo)致低血糖，加重血糖波動(dòng)，甚至出現(xiàn)低血糖后反跳性高血糖，陷入“胰島素用量越來越大，而血糖越來越高”的怪圈，結(jié)果是欲速反不達(dá)。

有一種糖尿病叫“脆性糖尿病”，多見于1型糖尿病患者，其最大臨床特點(diǎn)是血糖忽高忽低、極不穩(wěn)定，對于這種病人胰島素調(diào)整幅度一定要小。對于體型肥胖的2型糖尿病患者，由于其“胰島素抵抗”比較重，故每次胰島素的調(diào)整幅度允許大一些。

5.靈活協(xié)調(diào)“鐵三角”的關(guān)系

胰島素、飲食、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系就好比是一個(gè)“鐵三角”，只有充分協(xié)調(diào)好三者之間的關(guān)系，血糖才能夠保持正常平穩(wěn)。

在胰島素用量不變的情況下，如果進(jìn)食太少或運(yùn)動(dòng)量過大，胰島素作用相對增強(qiáng)，容易發(fā)生低血糖；如果進(jìn)食過多或運(yùn)動(dòng)過少，胰島素作用相對不足，又會(huì)發(fā)生高血糖。因此，在注射胰島素后，如果您的運(yùn)動(dòng)量比平時(shí)大，或者進(jìn)餐過少，就應(yīng)該在活動(dòng)后適量加餐，加餐時(shí)間最好安排在兩餐之間或晚上睡前。反之，如果您進(jìn)餐過多，而胰島素用量沒變，就應(yīng)該在餐后增加些運(yùn)動(dòng)量?；蛘呷绻孪戎肋@次進(jìn)食會(huì)多于平時(shí)，可以適當(dāng)增加本次餐前胰島素的用量。

6.合理安排血糖監(jiān)測時(shí)間與頻次

血糖監(jiān)測是了解患者病情、指導(dǎo)臨床用藥的重要依據(jù)，離開血糖監(jiān)測的治療是盲目、危險(xiǎn)的治療。與以往只查空腹血糖相比，現(xiàn)在大家對餐后血糖也比較重視，這是一個(gè)很大的進(jìn)步。如今一提到查血糖譜，大家都知道需要查空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)空腹血糖來調(diào)整晚餐前（或睡前）胰島素用量，根據(jù)餐后2小時(shí)血糖來調(diào)整餐前胰島素用量。

但是，在某些情況下，只查餐后2小時(shí)血糖還是不夠的，往往還要檢查下一餐的餐前血糖。臨床上，對于某些血糖波動(dòng)較大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的糖尿病患者，為了減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，往往需要根據(jù)下一餐的餐前血糖來調(diào)整上一餐的餐前胰島素用量。對于空腹血糖高的患者，務(wù)必要加測凌晨（大約3、4點(diǎn)鐘）血糖，以便區(qū)分空腹血糖高究竟是“蘇木吉反應(yīng)”還是“黎明現(xiàn)象”？若是前者，則需減少睡前基礎(chǔ)胰島素用量；若是后者，則需增加睡前基礎(chǔ)胰島素用量。

至于血糖監(jiān)測的頻率，應(yīng)視病情需要而定，如果患者血糖持續(xù)平穩(wěn)，血糖監(jiān)測間隔時(shí)間可以長一點(diǎn)，反之，則要短一些。

總之，胰島素治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，如何駕馭胰島素是一門藝術(shù)，這里面有很多學(xué)問和技巧。我們既要遵守原則，又不能過于教條，只有這樣，才能達(dá)到療效與安全性的完美統(tǒng)一。這才是我們臨床治療孜孜追求的最高境界。