任慶蘭，劉 雪（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

放射腫瘤學(xué)是一門具有較強基礎(chǔ)理論性及綜合實踐性，涵蓋了分子生物學(xué)、解剖學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)及放射腫瘤臨床等多學(xué)科內(nèi)容的獨立學(xué)科。隨著放療設(shè)備、技術(shù)的革新，尤其適形調(diào)強三維放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，擴大了放射治療的適應(yīng)范圍，提高了腫瘤放療的效果。個體化治療原則的理念在不斷更新，放療的復(fù)雜性和精確性將不斷增加，這些發(fā)展要求放療科醫(yī)生熟練掌握放射治療技術(shù)及放射治療在腫瘤全身治療中的應(yīng)用，因此如何培養(yǎng)適宜現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)發(fā)展的放療科醫(yī)生是目前臨床教學(xué)中亟待解決的問題。

1 放射腫瘤學(xué)臨床教學(xué)現(xiàn)狀與思考

2013年5月教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）聯(lián)合發(fā)文批準(zhǔn)了第一批64所臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校，正式開展我國實行臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌工作[1]。因此要求放射腫瘤學(xué)專業(yè)型研究生既要有扎實豐富的理論基礎(chǔ)，又要具備靈活熟練的臨床技能。目前，放射腫瘤臨床教學(xué)的難度大，存在較多問題：（1）放射腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識內(nèi)容繁多、復(fù)雜、難度大，本科階段沒有設(shè)置相應(yīng)的基礎(chǔ)課程，學(xué)生理解基礎(chǔ)理論相對吃力，很難將概念知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力；（2）各系統(tǒng)腫瘤疾病放射治療涉及多個內(nèi)、外科專科知識，內(nèi)容分散、缺乏系統(tǒng)性及整體性，學(xué)生難以建立腫瘤全身綜合治療的思維；（3）教學(xué)滯后于學(xué)科的發(fā)展，學(xué)生難以跟進、把握學(xué)科前沿知識，難以建立科研思維。因此迫切需要改革傳統(tǒng)教學(xué)方式，開展適應(yīng)現(xiàn)代放射腫瘤學(xué)發(fā)展的教學(xué)實踐，加速醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)換。

2 翻轉(zhuǎn)課堂模式的概念和應(yīng)用

翻轉(zhuǎn)課堂是隨著信息化發(fā)展而產(chǎn)生的一種新型教學(xué)模式，是指教師在課前向?qū)W生提供教學(xué)視頻、課件及參考書等學(xué)習(xí)資源，學(xué)生在課前完成課程的自主學(xué)習(xí)，并提出問題，在課堂上師生協(xié)作完成答疑及互動的學(xué)習(xí)模式[2]。與傳統(tǒng)教學(xué)過程中教師通過課內(nèi)講授來實現(xiàn)知識傳授，學(xué)生通過課后鞏固（包括作業(yè)、操作、實踐、復(fù)習(xí)等形式）完成知識內(nèi)化的學(xué)習(xí)過程相比，在翻轉(zhuǎn)課堂上知識傳授通過信息技術(shù)的輔助在課前完成，知識內(nèi)化則在課堂中經(jīng)教師的幫助與同學(xué)的協(xié)助而完成的，從而形成了翻轉(zhuǎn)課堂。

2007年翻轉(zhuǎn)課堂起源于美國科羅拉多州落基山的“林地公園”高中[3]，近2年來這種以學(xué)生為主體，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，化被動為主動的學(xué)習(xí)模式在外科[2]、婦產(chǎn)科[4]、眼科[5]及病理學(xué)[6]教學(xué)中均有開展，并取得良好的教學(xué)效果。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的成功實施為開展放射腫瘤教學(xué)革新提供了新的啟發(fā)。臨床教學(xué)嘗試翻轉(zhuǎn)課堂的成功，需要2點必備因素：（1）需要準(zhǔn)備與設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容相吻合，難度適宜等課前學(xué)習(xí)資源，這對不少臨床教師是不小的挑戰(zhàn)，但同時也可以體現(xiàn)其制作或選擇優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的能力；（2）需要學(xué)生具備比較豐富的知識與能力的基礎(chǔ)及較好的學(xué)習(xí)自覺性。

3 CBL、PBL教學(xué)的概念和應(yīng)用

CBL教學(xué)法是以臨床病例為導(dǎo)向、以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)方法；教師組織學(xué)習(xí)臨床病案，引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)理論知識來解決臨床問題[7]。CBL教學(xué)法特點是通過模擬臨床環(huán)境幫助學(xué)生形成臨床思維，充分調(diào)動學(xué)生積極性，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力及創(chuàng)新能力[8]。PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生為中心、以教師為導(dǎo)向、以小組為單位圍繞實際問題進行討論的啟發(fā)式教學(xué)形式[9]。自20世紀(jì)80年代PBL教學(xué)法引進國內(nèi)以來，在臨床教學(xué)實踐中取得了良好的教學(xué)效果。PBL教學(xué)法對學(xué)習(xí)者基礎(chǔ)理論知識要求較高，學(xué)生以實際臨床問題為中心展開討論，有針對性地學(xué)習(xí)理論知識，并將知識用于解決實際問題，是增強學(xué)生綜合素質(zhì)的有效手段。

臨床教學(xué)的目的即為培養(yǎng)學(xué)生成為養(yǎng)成縝密的臨床思維習(xí)慣，將來能獨立解決實際臨床問題[10]。為適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的新趨勢，提高放射腫瘤學(xué)專業(yè)型研究生的臨床專業(yè)技能，因此在實踐臨床教學(xué)中，將翻轉(zhuǎn)課堂與CBL、PBL教學(xué)法結(jié)合起來可能開創(chuàng)優(yōu)化的教學(xué)手段：學(xué)生通過課前自學(xué)教師精心準(zhǔn)備的學(xué)習(xí)資料，在課堂上結(jié)合典型病例，在教師的引導(dǎo)下，圍繞與臨床息息相關(guān)的問題集中討論，解釋臨床的各種現(xiàn)象，實現(xiàn)對專業(yè)知識的掌握及臨床思維的鍛煉。

4 翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL、PBL在放射腫瘤教學(xué)中應(yīng)用的具體措施

4.1 課前設(shè)計 放射腫瘤科的課程包涵放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、放射技術(shù)學(xué)、放射腫瘤臨床等部分。在放射物理學(xué)、生物學(xué)、技術(shù)學(xué)等基礎(chǔ)課程部分，涉及大量陌生概念，理解困難，課前學(xué)習(xí)資料因具備由淺入深，重點突出，將精短的知識片段串聯(lián)成邏輯清晰的知識脈絡(luò)，可制作簡短視頻或形象動圖，幫助學(xué)生理解。而放射腫瘤臨床部分的課前學(xué)習(xí)資料就不同系統(tǒng)的腫瘤疾病，聯(lián)合各內(nèi)、外?？漆t(yī)生共同制作學(xué)習(xí)單元，內(nèi)容可涉及生理、病理、系統(tǒng)解剖、檢驗、影像、腫瘤分期、治療指南、隨訪評估、前沿進展等，讓學(xué)生可能全面綜合地了解該系統(tǒng)的腫瘤疾病。

臨床教師可提前根據(jù)學(xué)生的知識水平制定相關(guān)文獻、專著及教材的閱讀清單，或由學(xué)生在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺、圖書館自行下載觀看相關(guān)學(xué)習(xí)資源及上網(wǎng)查閱拓展知識的資料。教師還需根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，靈活調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容，逐漸培養(yǎng)學(xué)生堅持閱讀的習(xí)慣，獨立學(xué)習(xí)及時間規(guī)劃的能力。

4.2 課堂活動設(shè)計 在翻轉(zhuǎn)課堂中，學(xué)生最有收獲的改變并非課前學(xué)習(xí)，而是課堂活動。因此，在有限的課堂時間內(nèi)進行病例的選擇、問題的設(shè)計顯得尤為重要。

開展CBL教學(xué)的前提是選擇合適教學(xué)病例。所選擇的病例應(yīng)具備以下特點：（1）真實、典型，涵蓋鞏固理論課的知識點；（2）不同系統(tǒng)的常見病、多發(fā)?。唬?）仍有放射治療的機會；（4）診療過程清楚，實驗室、影像學(xué)等輔助檢查資料完備；（5）學(xué)生運用課前自學(xué)知識，圍繞病例進行討論、思考，能初步獲得正確結(jié)論。

臨床代課教師圍繞教學(xué)病例提出針對性的問題，包括診斷、治療決策、隨訪、并發(fā)癥、前沿進展等許多問題，例如：選擇哪些檢查明確診斷？判斷有無放療指針？哪些是預(yù)后有利、有害因素？如何多學(xué)科協(xié)作選擇綜合治療？如何評估治療效果？放療副反應(yīng)如何處理？進展后二線治療如何選擇？

授課開始時由臨床帶教教師根據(jù)教學(xué)目的展示病例相關(guān)內(nèi)容，提出問題，參與討論，學(xué)生以典型病例為主線，模擬臨床情境，運用課前學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)理論及臨床技能回答并解決問題。把放射治療的基本原則（適應(yīng)證、禁忌證、根治、姑息）、放射治療的措施（靶區(qū)勾畫、給予處方劑量、并發(fā)癥處理、療效評價），以及腫瘤發(fā)生發(fā)展（流行病學(xué)、診斷、分期、治療決策、多學(xué)科協(xié)作、臨終關(guān)懷）貫穿于整個病案教學(xué)過程中。在掌握腫瘤放射治療的同時，建立起腫瘤全身綜合治療、個體化治療的意識。

4.3 學(xué)習(xí)效果的綜合評估體系 翻轉(zhuǎn)課堂及CBL、PBL教學(xué)法注重學(xué)生的獨立學(xué)習(xí)思考、解決實際問題的能力培養(yǎng)。學(xué)習(xí)效果評價可以包括放射腫瘤學(xué)有關(guān)基礎(chǔ)概念考核、放療靶區(qū)設(shè)計考核、綜合臨床能力考核等多方面評估學(xué)生的綜合能力。綜合臨床能力評估應(yīng)包括課前學(xué)習(xí)的自主性、課堂現(xiàn)場討論的表現(xiàn)、病例報告、分析解決患者實際問題的能力、對學(xué)科前沿知識的跟進等方面。

5 小 結(jié)

翻轉(zhuǎn)課堂、CBL、PBL教學(xué)法是近年來開始流行的教學(xué)模式，國內(nèi)外學(xué)者在新型教學(xué)模式的理論、設(shè)計、應(yīng)用、評價等方面均取得了一些成果。聯(lián)合教學(xué)模式應(yīng)用于放射腫瘤學(xué)教學(xué)，從理論上可以培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)學(xué)生的放射腫瘤學(xué)科的興趣和獨立獲取知識的能力，縮短學(xué)生從知識到能力的轉(zhuǎn)化過程，使畢業(yè)生走上工作崗位能盡快適應(yīng)工作，總體上有助于優(yōu)化目前的放射腫瘤學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀。但是翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL、PBL教學(xué)法在放射腫瘤學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用仍存在許多挑戰(zhàn)，比如無法保證課前自學(xué)質(zhì)量、實施過程中作為臨床醫(yī)生的教師同樣需要付出更多的時間來準(zhǔn)備課程，仍需要今后在實踐細(xì)節(jié)上更多的探索。

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