任慶蘭，劉 雪（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

放射腫瘤學是一門具有較強基礎理論性及綜合實踐性，涵蓋了分子生物學、解剖學、放射物理學、放射生物學及放射腫瘤臨床等多學科內容的獨立學科。隨著放療設備、技術的革新，尤其適形調強三維放療技術的廣泛應用，擴大了放射治療的適應范圍，提高了腫瘤放療的效果。個體化治療原則的理念在不斷更新，放療的復雜性和精確性將不斷增加，這些發(fā)展要求放療科醫(yī)生熟練掌握放射治療技術及放射治療在腫瘤全身治療中的應用，因此如何培養(yǎng)適宜現代放射腫瘤學發(fā)展的放療科醫(yī)生是目前臨床教學中亟待解決的問題。

1 放射腫瘤學臨床教學現狀與思考

2013年5月教育部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）聯合發(fā)文批準了第一批64所臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式改革試點高校，正式開展我國實行臨床醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌工作[1]。因此要求放射腫瘤學專業(yè)型研究生既要有扎實豐富的理論基礎，又要具備靈活熟練的臨床技能。目前，放射腫瘤臨床教學的難度大，存在較多問題：（1）放射腫瘤學基礎知識內容繁多、復雜、難度大，本科階段沒有設置相應的基礎課程，學生理解基礎理論相對吃力，很難將概念知識轉化為臨床實踐能力；（2）各系統腫瘤疾病放射治療涉及多個內、外科專科知識，內容分散、缺乏系統性及整體性，學生難以建立腫瘤全身綜合治療的思維；（3）教學滯后于學科的發(fā)展，學生難以跟進、把握學科前沿知識，難以建立科研思維。因此迫切需要改革傳統教學方式，開展適應現代放射腫瘤學發(fā)展的教學實踐，加速醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的角色轉換。

2 翻轉課堂模式的概念和應用

翻轉課堂是隨著信息化發(fā)展而產生的一種新型教學模式，是指教師在課前向學生提供教學視頻、課件及參考書等學習資源，學生在課前完成課程的自主學習，并提出問題，在課堂上師生協作完成答疑及互動的學習模式[2]。與傳統教學過程中教師通過課內講授來實現知識傳授，學生通過課后鞏固（包括作業(yè)、操作、實踐、復習等形式）完成知識內化的學習過程相比，在翻轉課堂上知識傳授通過信息技術的輔助在課前完成，知識內化則在課堂中經教師的幫助與同學的協助而完成的，從而形成了翻轉課堂。

2007年翻轉課堂起源于美國科羅拉多州落基山的“林地公園”高中[3]，近2年來這種以學生為主體，提高學生學習興趣，培養(yǎng)學生自主學習能力，化被動為主動的學習模式在外科[2]、婦產科[4]、眼科[5]及病理學[6]教學中均有開展，并取得良好的教學效果。翻轉課堂教學模式的成功實施為開展放射腫瘤教學革新提供了新的啟發(fā)。臨床教學嘗試翻轉課堂的成功，需要2點必備因素：（1）需要準備與設定的教學目標和教學內容相吻合，難度適宜等課前學習資源，這對不少臨床教師是不小的挑戰(zhàn)，但同時也可以體現其制作或選擇優(yōu)質教學資源的能力；（2）需要學生具備比較豐富的知識與能力的基礎及較好的學習自覺性。

3 CBL、PBL教學的概念和應用

CBL教學法是以臨床病例為導向、以教師為中心的傳統教學方法；教師組織學習臨床病案，引導學生運用所學理論知識來解決臨床問題[7]。CBL教學法特點是通過模擬臨床環(huán)境幫助學生形成臨床思維，充分調動學生積極性，培養(yǎng)學生自學能力及創(chuàng)新能力[8]。PBL教學法是一種以學生為中心、以教師為導向、以小組為單位圍繞實際問題進行討論的啟發(fā)式教學形式[9]。自20世紀80年代PBL教學法引進國內以來，在臨床教學實踐中取得了良好的教學效果。PBL教學法對學習者基礎理論知識要求較高，學生以實際臨床問題為中心展開討論，有針對性地學習理論知識，并將知識用于解決實際問題，是增強學生綜合素質的有效手段。

臨床教學的目的即為培養(yǎng)學生成為養(yǎng)成縝密的臨床思維習慣，將來能獨立解決實際臨床問題[10]。為適應當前醫(yī)學模式轉變的新趨勢，提高放射腫瘤學專業(yè)型研究生的臨床專業(yè)技能，因此在實踐臨床教學中，將翻轉課堂與CBL、PBL教學法結合起來可能開創(chuàng)優(yōu)化的教學手段：學生通過課前自學教師精心準備的學習資料，在課堂上結合典型病例，在教師的引導下，圍繞與臨床息息相關的問題集中討論，解釋臨床的各種現象，實現對專業(yè)知識的掌握及臨床思維的鍛煉。

4 翻轉課堂聯合CBL、PBL在放射腫瘤教學中應用的具體措施

4.1 課前設計 放射腫瘤科的課程包涵放射物理學、放射生物學、放射技術學、放射腫瘤臨床等部分。在放射物理學、生物學、技術學等基礎課程部分，涉及大量陌生概念，理解困難，課前學習資料因具備由淺入深，重點突出，將精短的知識片段串聯成邏輯清晰的知識脈絡，可制作簡短視頻或形象動圖，幫助學生理解。而放射腫瘤臨床部分的課前學習資料就不同系統的腫瘤疾病，聯合各內、外?？漆t(yī)生共同制作學習單元，內容可涉及生理、病理、系統解剖、檢驗、影像、腫瘤分期、治療指南、隨訪評估、前沿進展等，讓學生可能全面綜合地了解該系統的腫瘤疾病。

臨床教師可提前根據學生的知識水平制定相關文獻、專著及教材的閱讀清單，或由學生在網絡教學平臺、圖書館自行下載觀看相關學習資源及上網查閱拓展知識的資料。教師還需根據學生的學習能力，靈活調整學習內容，逐漸培養(yǎng)學生堅持閱讀的習慣，獨立學習及時間規(guī)劃的能力。

4.2 課堂活動設計 在翻轉課堂中，學生最有收獲的改變并非課前學習，而是課堂活動。因此，在有限的課堂時間內進行病例的選擇、問題的設計顯得尤為重要。

開展CBL教學的前提是選擇合適教學病例。所選擇的病例應具備以下特點：（1）真實、典型，涵蓋鞏固理論課的知識點；（2）不同系統的常見病、多發(fā)病；（3）仍有放射治療的機會；（4）診療過程清楚，實驗室、影像學等輔助檢查資料完備；（5）學生運用課前自學知識，圍繞病例進行討論、思考，能初步獲得正確結論。

臨床代課教師圍繞教學病例提出針對性的問題，包括診斷、治療決策、隨訪、并發(fā)癥、前沿進展等許多問題，例如：選擇哪些檢查明確診斷？判斷有無放療指針？哪些是預后有利、有害因素？如何多學科協作選擇綜合治療？如何評估治療效果？放療副反應如何處理？進展后二線治療如何選擇？

授課開始時由臨床帶教教師根據教學目的展示病例相關內容，提出問題，參與討論，學生以典型病例為主線，模擬臨床情境，運用課前學習的基礎理論及臨床技能回答并解決問題。把放射治療的基本原則（適應證、禁忌證、根治、姑息）、放射治療的措施（靶區(qū)勾畫、給予處方劑量、并發(fā)癥處理、療效評價），以及腫瘤發(fā)生發(fā)展（流行病學、診斷、分期、治療決策、多學科協作、臨終關懷）貫穿于整個病案教學過程中。在掌握腫瘤放射治療的同時，建立起腫瘤全身綜合治療、個體化治療的意識。

4.3 學習效果的綜合評估體系 翻轉課堂及CBL、PBL教學法注重學生的獨立學習思考、解決實際問題的能力培養(yǎng)。學習效果評價可以包括放射腫瘤學有關基礎概念考核、放療靶區(qū)設計考核、綜合臨床能力考核等多方面評估學生的綜合能力。綜合臨床能力評估應包括課前學習的自主性、課堂現場討論的表現、病例報告、分析解決患者實際問題的能力、對學科前沿知識的跟進等方面。

5 小 結

翻轉課堂、CBL、PBL教學法是近年來開始流行的教學模式，國內外學者在新型教學模式的理論、設計、應用、評價等方面均取得了一些成果。聯合教學模式應用于放射腫瘤學教學，從理論上可以培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)學生的放射腫瘤學科的興趣和獨立獲取知識的能力，縮短學生從知識到能力的轉化過程，使畢業(yè)生走上工作崗位能盡快適應工作，總體上有助于優(yōu)化目前的放射腫瘤學教學的現狀。但是翻轉課堂聯合CBL、PBL教學法在放射腫瘤學教學中的應用仍存在許多挑戰(zhàn)，比如無法保證課前自學質量、實施過程中作為臨床醫(yī)生的教師同樣需要付出更多的時間來準備課程，仍需要今后在實踐細節(jié)上更多的探索。

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