向君彥，羅 藝，韓小容

(重慶市第九人民醫(yī)院超聲科 400700)

超聲檢查對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)的診斷主要依賴于對室壁運動情況的評價。但是，很多患者由于肥胖，透聲條件差等原因，常規(guī)二維超聲心動圖(2DE)對左心室部分內(nèi)膜面顯示不佳，超聲評價室壁運動的準(zhǔn)確性降低。二維斑點追蹤超聲心動圖(2DE-STE)通過追蹤感興趣區(qū)的斑點信號定量評價心肌運動，但是這項技術(shù)同2DE一樣，要求清晰的心內(nèi)膜圖像，并未從根本解決問題。而左心室超聲造影(LVO)可以通過增強顯示心內(nèi)膜邊緣，從而提高室壁運動分析的準(zhǔn)確性。本研究通過對3種方法進行對比，旨在探討LVO對冠心病患者室壁顯示、運動情況等的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2018年1月，來本院就診的32例患者，其中男19例、女13例，年齡41～82歲。所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診，其中多支病變4例，雙支病變22例，單支病變6例。32例患者中有8例心尖部病變經(jīng)X線左心室造影證實，其中室壁瘤6例，心尖部血栓2例。超聲造影檢查符合人體倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所選取患者均排除了左心室超聲造影檢查禁忌證，并均于檢查前簽署知情同意書。

1.2儀器與試劑 采用GE Logical E9,M5S探頭，機械指數(shù)MI<0.3。造影劑采用Sono Vue(意大利Bracco公司)。

1.3方法 患者左側(cè)臥位，連接同步心導(dǎo)聯(lián)，分別用2DE、2DE-STE、LVO 3種方法采集患者心尖二腔心，心尖三腔心，心尖四腔心3個切面圖像，根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦，將左心室分為17個節(jié)段[1]。由兩名5年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)生分別完成圖像分析。

1.3.12DE 根據(jù)17個節(jié)段顯示情況分為3組：A組顯示清晰(各節(jié)段均可顯示)，B組顯示模糊(≤50%節(jié)段顯示不清)，C組顯示差(>50%節(jié)段顯示不清)。A組記為陰性(-)，B、C組記為陽性(+)。然后，以半定量法記錄室壁運動情況。運動正常記為陰性(-)，運動減弱、運動消失、反常運動、室壁瘤均記為陽性(+)。應(yīng)用雙平面Simpson法測量左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3.22DE-STE 采集圖像存儲后，選取AFI模式，軟件自動給出每個節(jié)段的縱向應(yīng)變值(LS)，根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會[1]推薦，將LS(絕對值)≥20記為陰性(-)，表示心肌運動正常，LS(絕對值)<20記為陽性(+)，表示心肌運動異常。

1.3.3LVO 選取LVO模式，將造影劑用生理鹽水稀釋至5 mL，振蕩搖勻后經(jīng)肘靜脈團注后立即注入生理鹽水5 mL，同時開始動態(tài)存儲，記錄17個節(jié)段顯示情況，室壁運動情況和測量LVEF(方法同2DE)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法；采用Bland-Altman分析兩名醫(yī)生用2DE和LVO兩種方法測量LVEF一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12DE和LVO兩種方法對左心室壁節(jié)段顯示情況比較 32例患者共544個節(jié)段，按照2DE，A組共9例(28.1%)患者153節(jié)段顯示；B組共19例(59.4%)患者291節(jié)段顯示；C組共4例(12.5%)患者31節(jié)段顯示。其中顯示不清的節(jié)段主要是前壁心尖段(18/69)、側(cè)壁心尖段(10/69)、室間隔心尖段(5/69)、下壁心尖段(9/69)、前壁中段(18/69)、前壁基底段(5/69)、側(cè)壁中段(4/69)。按照LVO，A組共31例(96.9%)患者527節(jié)段顯示；B組共1例(3.1%)患者16節(jié)段顯示；C組0例患者。2DE共有475節(jié)段顯示，顯示率87.3%，LVO共有543節(jié)段顯示，顯示率99.8%。兩種方法對左心室壁節(jié)段顯示情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=68.54，P<0.05)。

2.22DE和LVO兩種方法對心尖部病變顯示情況比較 32例患者，2DE發(fā)現(xiàn)心尖病變2例(室壁瘤1例，心尖部心肌肥厚1例)，LVO發(fā)現(xiàn)心尖病變8例(室壁瘤6例，心尖部血栓2例，并排除2DE診斷心尖部心肌肥厚假陽性1例，均經(jīng)左心室X線造影證實)。兩種方法對發(fā)現(xiàn)心尖部病變差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.27，P<0.05)。

2.32DE、2DE-STE、LVO對左心室壁節(jié)段運動情況比較 32例患者共544個節(jié)段，根據(jù)2DE評估，運動正常314節(jié)段，運動異常230節(jié)段，運動異常率42.3%；根據(jù)2DE-STE評估，運動正常296節(jié)段，運動異常248節(jié)段，運動異常率45.6%；根據(jù)LVO評估，運動正常246節(jié)段，運動異常298節(jié)段，運動異常率54.8%。3種方法對左心室壁節(jié)段運動情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.30,P<0.05)。

2.42DE和LVO兩種方法對LVEF測定的一致性 Bland-Altman分析圖顯示，采用2DE時兩名醫(yī)生間測值均數(shù)差異較大，采用LVO時兩名醫(yī)生間對LVEF測值有較好的一致性，表明LVO測量LVEF的可重復(fù)性相比2DE較好。

3 討 論

超聲心動圖是冠心病患者的重要檢查方法，具有重要的臨床價值。但是，常規(guī)LDE由于部分患者自身條件，以及心尖振鈴偽像等影響，左室心內(nèi)膜邊界顯示不清，這對準(zhǔn)確評價室壁運動以及LVEF等存在一定限制[2]。因此，筆者通過2DE、LVO兩種方法來觀察左心內(nèi)膜面的顯示、LVEF和心尖部病變情況；通過2DE、2DE-STE、LVO 3種不同方法來觀察左心室壁運動情況。

大量研究表明，心內(nèi)膜邊界的清晰顯示是評價室壁運動，定量分析心功能指標(biāo)的基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié)[3-4]。SENIO等[5]認為，10%～15%的常規(guī)2DE無法獲得完全清晰的心內(nèi)膜顯像，而實際工作中，這個比例可能更高。本研究發(fā)現(xiàn)，通過2DE，32例患者一共544節(jié)段，顯示節(jié)段475段，顯示率87.3%；其中，只有28.1%的患者17個節(jié)段完全清晰顯示。而顯示不清的節(jié)段主要分布在前壁(59.4%)、側(cè)壁(20.3%)、下壁(13.0%)、室間隔(7.2%)，與HUNDLEY等[6]研究一致。2DE對左心室前壁、側(cè)壁的顯示難度最大，尤其是對肺氣腫、肋骨聲影等遮擋嚴(yán)重的患者；而心尖部近場偽像也是導(dǎo)致冠心病患者心尖部病變?nèi)菀茁┰\誤診的原因，本研究中通過2DE發(fā)現(xiàn)心尖部病變2例，其中1例心尖部心肌肥厚，就是由于近場偽像錯誤判斷了心尖部內(nèi)膜面而導(dǎo)致的假陽性。

2DE-STE是一項新興的技術(shù)，它利用分析軟件自動追蹤感興趣區(qū)內(nèi)心肌組織的回聲斑點信號，獲得心肌運動參數(shù)來定量評價心肌功能，相比2DE，它不受角度限制及心臟擺動等影響[7]。但是2DE-STE源于2DE的圖像，需要清晰的心內(nèi)膜面顯示才能保證測量的準(zhǔn)確性，沒有從根本解決圖像不清晰的問題。本研究中，2DE-STE運動異常率45.6%，較2DE的異常率(42.3%)有所增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并且增高的節(jié)段主要分布在室間隔，后壁等節(jié)段，而對前壁，心尖部等節(jié)段的運動異常發(fā)現(xiàn)沒有明顯增高。

國內(nèi)外研究表明，LVO能清晰顯示心內(nèi)膜邊界，對觀測心尖部異?；芈?，評估室壁運動方面有重要的價值[8-10]。本研究顯示，通過LVO技術(shù)，心內(nèi)膜的顯示率由2DE的87.3%上升至99.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明LVO技術(shù)能顯著改善左心室內(nèi)膜面顯示。而心內(nèi)膜面的清晰顯示，是觀察冠心病患者心尖部病變、室壁運動、測量左心功能的基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，與2DE相比，LVO發(fā)現(xiàn)心尖部病變明顯增多，并且排除了由心尖部偽像誤診的心尖部心肌肥厚1例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王晨生等[11]認為，左心室室壁瘤時，造影劑在心尖部呈逆時針的漩渦運動。本研究也發(fā)現(xiàn)，室壁瘤患者心尖部造影劑呈漩渦狀流動，有可能會影響心尖部血栓的觀察，其中1例心尖部血栓，在標(biāo)準(zhǔn)切面都不能清楚顯示，當(dāng)非標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面時，才觀察到病灶，這與李愛莉等[12]研究結(jié)果一致。這說明LVO雖然能清晰顯示心尖部病變，但是對于室壁瘤患者，心肌收縮不協(xié)調(diào)可使得左心室血液流動發(fā)生紊亂，容易遮擋心尖部血栓的顯示，需要多切面仔細掃查。

HUNDLEY等[6]研究表明，與常規(guī)超聲心動圖相比，LVO在分析室壁運動方面與核磁共振成像有更高的一致性。本研究通過3種不同方法分析室壁運動，發(fā)現(xiàn)LVO的室壁運動異常率為54.8%，與另外兩種方法相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。尤其對前壁心尖段、前壁中段、側(cè)壁心尖段的運動異常節(jié)段數(shù)發(fā)現(xiàn)明顯增多，這表明通過LVO技術(shù)真正降低了由肥胖、肺氣腫、心尖偽像等引起的圖像不佳對室壁運動分析的影響。同樣，這也為準(zhǔn)確測量LVEF提供了很好的條件。LVEF是評價左心室收縮功能最重要的指標(biāo)，而Simpson法是最準(zhǔn)確的超聲測量方法，但是，Simpson法最大的限制是心內(nèi)膜是否能清楚顯像。KURT等[13]對632例患者常規(guī)2DE檢查后發(fā)現(xiàn)，僅有10例患者的心內(nèi)膜完全清晰顯像,只有1.6%的患者所測的左室功能是可靠的。本研究通過檢驗兩名醫(yī)生應(yīng)用2DE和LVO方法測量LVEF的一致性，發(fā)現(xiàn)通過LVO方法測量的一致性更好，這說明不同醫(yī)生通過LVO測量LVEF的準(zhǔn)確性和重復(fù)性更高。

綜上所述，LVO能明顯改善左心室內(nèi)膜面的顯示情況，從而提高對心尖部病變，室壁運動異常病變的發(fā)現(xiàn)率，進而能更準(zhǔn)確地測量左心收縮功能，為臨床診斷及治療提供更準(zhǔn)確的信息。