朱美鳳 王身菊 鄧祥軍 陳 岱

（南京中醫(yī)藥大學附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003）指導：張志堅

復發(fā)性尿路感染是女性常見的感染性疾病，從嬰兒至老年的各個階段均可發(fā)生，具有反復發(fā)作，難以徹底治愈的特點。本病屬中醫(yī)“淋證”范疇，以小便頻數(shù)、淋漓不盡、溲中澀痛、小腹拘急為特征。女子易傷于情志，而致肝氣郁結，《靈樞·經(jīng)脈》有云“是主肝所生病者……遺溺閉癃”。張志堅教授，博士生導師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師，業(yè)醫(yī)60余載，學驗俱豐，他提出了從“肝郁濕熱”理論辨治復發(fā)性尿路感染，現(xiàn)介紹如下：

1 肝郁與復發(fā)性尿路感染

《靈樞》載“足厥陰肝經(jīng)，循股陰，環(huán)陰器，抵小腹”，肝經(jīng)循少腹，絡陰器，繞廷孔，助膀胱之開合，維持水液代謝平衡?！端貑枴ご笃嬲摗吩弧案污諆蓾M……不得小便”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》謂“肝主疏泄水液，如癃非癃，而小便頻數(shù)不利者，厥陰之氣不化也”，“肝主疏泄，小便不利，厥陰之氣逆也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云“肝主疏泄，肝氣盛而熱，故遺溺也”，肝失疏泄，則氣郁不暢，三焦水道不通，出現(xiàn)小便不利、遺溺癃閉等證?！杜R證指南醫(yī)案》也指出“淋屬肝膽”，“厥陰內(nèi)患，其癥最急，少腹繞前陰如刺，小水點滴難通，環(huán)陰之脈絡皆痹，氣化機關已息”，說明小便淋漓澀滯、前陰刺痛與厥陰肝經(jīng)關系密切。張老認為復發(fā)性尿路感染與肝郁之間的關系，可以分為因郁致病和因病致郁兩方面，兩者互為因果。

1.1 因郁致病 《丹溪心法》認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。郁者，怫郁也，乃壅遏不通，郁滯不暢之意。情志失和、外邪侵襲、內(nèi)傷久病皆可導致郁滯。木郁之證，以婦人居多，復發(fā)性尿路感染起病之初，多與患者情志不暢、隱郁不舒、憂思郁怒有關。《備急千金要方》云“女子嗜欲多于丈夫，感情倍于男子，加之慈愛戀憎，嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑”，女性以其敏感、柔弱、偏執(zhí)等生物學特征，容易出現(xiàn)肝失條達、氣滯不舒之證。《臨證指南醫(yī)案》記載“情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機不利”，指出情志不舒致肝失調(diào)達，氣機不暢，肝氣郁結。

《格致余論》云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝主疏泄，調(diào)暢肺脾腎三臟氣機，使氣化有權，通利三焦，通調(diào)水道，調(diào)節(jié)全身水液代謝，對膀胱的氣化起著非常重要的作用。肝主疏泄，疏泄不及，肝氣郁結，氣郁一成，則諸郁由生，郁于下焦，小腹堅滿，小溲澀滯。肝性屬木，主升，主動，肝郁化火，升泄太過，侵襲膀胱，氣化失司于宣通，水道阻滯，則小溲頻數(shù)、灼熱、澀痛、赤而難行。正如“豈知熱甚客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)，廷孔郁結極甚……而神無所用……而漩溺遺失，不能收禁也”。張老認為情志失和，肝氣郁滯，臟病及腑，是復發(fā)性尿路感染的重要病機基礎。

1.2 因病致郁 《景岳全書》最早提出了“因病致郁”的觀點，“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也”?！蹲C治匯補》亦云：“有病久而生郁者?！比羧怂赜叙蠹?，傷及于內(nèi)，經(jīng)脈氣血結聚不得發(fā)越，久治未愈，心神不寧，情志失和，肝氣郁結，臟腑經(jīng)絡不得調(diào)達，氣血津液更加郁遏不暢，是以由病致郁。復發(fā)性尿路感染病程纏綿，反復日久，遷延不愈。張老認為，患者苦于小便頻急、澀痛，甚則尿血或小便失禁等，反復求醫(yī)，整日惶惶恐恐，肝氣郁結，心神失養(yǎng)，進而由疾病引發(fā)郁證，伴發(fā)心悸怔忡、心神不寧、精神抑郁、煩躁易怒、咽中梗阻、兩脅脹痛、噯氣太息、食欲不振、胸悶脘脹、失眠多夢等癥。

凡病皆有郁，因病致郁會加重原發(fā)疾病，延長治療周期，降低患者的依從性，從而導致對原發(fā)病的干預更加困難。張老認為疾病和情緒相互影響，形成因病致郁、郁重病深的惡性循環(huán)。應兼顧治療郁證或轉向以治療郁證為主，未郁先防，已郁防重，有助于治療原發(fā)疾病和提高臨床療效?！短迫荽ㄡt(yī)學全書》中言“氣與水本屬一家，治氣即是治水”，肝氣以條達為順，治療復發(fā)性尿路感染時應重視疏泄肝氣，調(diào)暢氣機，“氣行水亦行”，肝氣條達，溺竅通暢，自無淋澀之苦。

2 濕熱與復發(fā)性尿路感染

唐代王冰注釋《內(nèi)經(jīng)》時指出“溲變者，水火相交，火淫于下也，而水臟水腑皆為病也”，《醫(yī)方考》同樣認為“下焦之病，責于濕熱”，《諸病源候論》更是明確提出“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，張老強調(diào)治療復發(fā)性尿路感染，要注意濕熱在其中的影響。濕邪有重濁、黏滯、其性趨下的特點，易襲陰位、困遏氣機?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分^“傷于濕者，下先受之”，外受濕、熱二邪，或偏嗜肥甘厚味損傷脾胃等導致內(nèi)生濕熱，循經(jīng)下注膀胱，氣化失司，開合失度，水道不利，溺竅排泄不暢，則出現(xiàn)滴瀝、灼熱、刺痛，小便艱澀，小腹弦急，口苦嘔惡，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等癥。濕與熱邪兩種不同屬性的邪氣共同侵犯人體，熱蒸濕動，濕熱膠結，彌漫空間，滯著難化，導致復發(fā)性尿路感染病程長，纏綿難解。正是由于濕熱病邪的上述特性，所以復發(fā)性尿路感染在瘥后還會因余邪未盡而復發(fā)，即所謂“爐灰復燃”。

濕熱久羈，淋久不愈，淋證遷延日久，臨床使用抗生素及中藥清熱祛濕解毒之品居多，張老認為這類藥藥性寒涼，易傷陰傷陽。《景岳全書·淋濁》“淋之初病，則無不由乎熱劇，無容辨矣。但有久服寒涼而不愈者……”，意指屢用寒涼藥則礙濕傷陽、屢用祛濕藥則助陽傷陰，陽氣郁陷，則邪氣入里，尿路感染遷延難愈。臨床用藥應防過投苦寒，遏邪不解，反使?jié)駸崂p綿，疾病難愈。

3 病案舉隅

李某，女，46歲。2013年7月9日初診。

反復尿路感染病史3年余，每2～3月發(fā)作1次，反復使用抗生素治療，未能痊愈。近1周來尿頻、急、痛又作，小便黃赤，排尿時小腹隱痛墜脹，平素工作壓力大，家庭關系不和睦，易怒，心煩，脅脹，口干口苦，帶下色黃、量多、異味，舌紅、苔黃膩，脈弦滑。尿常規(guī)：LEU（+++）、ERY（++），WBC 152/UL，RBC 43/UL。辨證為肝郁化熱，濕熱下注，治以疏肝理氣、化濕活血。處方：

臺烏藥9g，小青皮9g，廣木香9g，春柴胡9g，川楝子6g，焦山梔10g，飛滑石10g，瞿麥15g，墓頭回10g，敗醬草10g，赤芍9g，甘草3g。日1劑水煎服。

二診：患者排尿次數(shù)明顯減少，心煩易怒亦減，上方去青皮、滑石，加生白芍15g，養(yǎng)血柔肝。

三診：諸癥平，惟舌質(zhì)偏紅，復查尿常規(guī)（-），上方柴胡減為6g，加石斛10g以育陰潛陽，再服7劑。后隨訪1年，病情未復發(fā)。

按：患者情志怫郁，肝失條達，氣機郁滯，濕熱蘊結膀胱，氣化不利，而引發(fā)小便頻數(shù)、澀痛、小腹墜痛；肝氣郁結，郁久化火，火性炎上，內(nèi)擾心神，則見心煩易怒；肝經(jīng)濕熱則見口干口苦；濕熱侵入下焦，損傷任帶，而發(fā)為帶下。宗“結者散之”，方中臺烏藥理氣解郁、溫腎通淋，青皮芳香悅志、疏肝解郁，木香、柴胡行氣疏肝；“濕熱下注，溺痛淋濁，先用分利”，以川楝子、焦山梔清泄郁熱，滑石利六腑之澀結，導濕熱下行，瞿麥滲濕通淋；墓頭回、敗醬草燥濕止帶；赤芍活血通絡行瘀；甘草調(diào)和諸藥。全方既可理氣疏肝，又可導熱下行，祛邪于外，則膀胱濕熱得清，氣化功能恢復，開闔有度。二診時病勢大減，為防寒涼阻遏、化燥傷陰，去滑石、青皮；婦人以血為本，肝體陰用陽，加入白芍既可利小便，又可養(yǎng)血調(diào)肝，使肝體得養(yǎng)，肝用得暢，起到相輔相成的功效。三診時諸證平，加入石斛育陰潛陽，以鞏固療效。

4 結語

復發(fā)性尿路感染具有反復發(fā)作、纏綿難愈的特點。抗生素治療復發(fā)性尿路感染非但不能奏效，反而具有誘導細菌耐藥的副作用。現(xiàn)代醫(yī)家多從三焦、膀胱和腎論治，但仍反復發(fā)作，不能徹底根治。張老分析認為，本病臨床病機復雜，證型多變，且致病多與肝息息相關?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大門》：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端?！鼻橹臼Ш停紫葌?，耗傷精血，肝失其用，疏泄失職，氣滯不宣或氣郁化火，溲溺約利失節(jié)；濕熱之邪內(nèi)生或外受，循經(jīng)下注，濕性黏滯，易阻礙氣機，氣化不及州都，已成之濕難除，未成之濕繼生，久而郁熱、濕熱膠著，使淋證遷延難愈。臨證之時，應謹察病機所在，方能獲得良效。