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        運用“醫(yī)門八法”辨治眩暈思路

        2018-02-13 06:54:01宋媛媛尹碩淼虞鶴鳴
        吉林中醫(yī)藥 2018年10期
        關(guān)鍵詞:八法補法通法

        宋媛媛,尹碩淼,虞鶴鳴

        (1.南京中醫(yī)藥大學,南京 210029;2. 廣州中醫(yī)藥大學,廣州 510006;3. 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,南京 210001)

        眩暈,包括目眩與頭暈,眩以眼花或眼前發(fā)黑、 視物不清或模糊為特征;暈以自身或周圍旋轉(zhuǎn),站立不穩(wěn)為特征;兩者同時并見,稱為眩暈?,F(xiàn)代醫(yī)學認為中樞性病變、內(nèi)耳性病變、顱內(nèi)占位性病變和顱內(nèi)感染性疾病、外傷等均能夠?qū)е卵?,主要予以積極治療原發(fā)病,改善微循環(huán)等處理。祖國醫(yī)學認為,外感及內(nèi)傷均能導致眩暈的發(fā)生或加重。

        “醫(yī)門八法”見于程鐘齡之《醫(yī)學心悟》,包括“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八種治法,此八法或單用或連用,對于辨治疾病有很重要的臨床指導價值。筆者朝夕侍診,臨證日久,對應用“八法”辨治眩暈有所體會,今試論述之,以饗同仁。

        1 汗法

        《素問》有云:“其在皮者,汗而發(fā)之”,若外感六淫或外邪侵襲皮毛等表證之象,均可采用汗法,多適用于有表證者。頭為諸陽之會,風邪易襲陽位,其性升發(fā)向上,故外風侵襲,頭最易受邪,而發(fā)眩暈。楊文剛等[1]運用清上蠲痛湯祛風通絡治療偏頭痛性眩暈療效優(yōu)于氟桂利嗪。對于外風入侵所導致的眩暈可以見表證的癥狀,諸如頭痛、發(fā)熱、惡寒、汗出、鼻塞流涕等,若偏于熱者,多口咽干燥,咽喉疼痛,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù);若兼燥者,多干咳少痰,口鼻干燥,苔薄少津,脈細;若夾有濕者,可出現(xiàn)頭暈伴重,如裹裝,舌苔薄膩,脈浮滑。對于此類眩暈,應著眼于祛風解表,若寒者,可予川芎茶調(diào)飲加減;若偏熱者,可予桑菊飲或銀翹散加減;若兼燥者,可予桑杏湯加減;若夾濕者,可予羌活勝濕湯加減。

        2 吐法

        吐法是用探吐的方法使上焦之痰邪排出而達到治療疾病的目的,多用于治療痰阻上焦的諸類病證。《素問·陰陽應象大論》曰:“其高者,引而越之”即是此意。《醫(yī)學心悟》云:“停痰蓄飲阻塞清道,日久生變……或頭眩心悸……宜用吐法導其痰,諸癥如失”,提示眩暈若由于痰飲阻塞清道所引起,則可選用吐法;張子和云:“夫頭風眩運…在上謂之停飲,可用獨圣散吐之……凡眩運多年不已,胸膈痰涎壅塞,氣血頗實,吐之甚效”,又如《儒門事親》記載眩暈治以吐法案:“頭風眩運,登車乘船亦眩運眼澀……皆胸中有宿痰使然,可用瓜蒂散吐之”,顧繼昌[2]認為應用吐法治療眩暈的依據(jù)是:發(fā)作時胸中之痰隨氣上逆,病勢向上,有痰而作,即無形之風痰;而“脾胃為生痰之源”,催吐胃濁能夠杜絕其生痰之源。雖然吐法治療眩暈近年來并不多見,但卻不失為治療眩暈的一種方法。

        3 下法

        下法是治療運用攻下或者潤下的藥物來達到通腑、瀉積、利水等目的。新安醫(yī)家徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·眩暈門》后附一方:“治頭目眩運,大黃、荊芥穗、防風各等分,水煎服,以利為度”,方中以荊芥、防風配合大黃一攻下藥,有上病下取之意,而判斷有效的標準是“以利為度”,張玉臣等[3]用自擬方之黃麻荊防湯(大黃、天麻、荊芥、防風等藥)治療內(nèi)耳眩暈,亦提出了“出現(xiàn)腹瀉,即有效果”,周宿迪等[4]認為大黃有脫水、抗病毒、活血,改善微循環(huán)等效果,所以才有下法治療眩暈的有效性和合理性。還有下利小便法來治療眩暈者,當推仲景,如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》中:“心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”,此眩暈之病機在于水濕郁遏、清陽不升,故下利水濕于小便而求陽氣自布。

        4 和法

        和法是通過和解或者調(diào)和的方法,使得半表半里的邪氣,或臟腑、陰陽、表里等失和之證得以解除的治法。和法在治療眩暈中應用廣泛。《丹溪心法》強調(diào)“無痰不作?!?,然“脾胃為生痰之本”,所以調(diào)和脾胃即能治療眩暈,半夏白術(shù)天麻湯與澤瀉湯便是調(diào)和脾胃治療眩暈的方劑。治療少陽病“口苦、咽干、目眩”之小柴胡湯,雖然是治療邪在少陽半表半里的代表方,然其適應癥中有“目眩”一詞,同樣能夠治療眩暈,也是和法治療眩暈的應用體現(xiàn)?!秲?nèi)經(jīng)》云:“諸風掉眩,皆屬于肝”,且丹溪有“濕生痰,痰生熱,熱生風”之論,所以在調(diào)和好肝與膽的關(guān)系上,也要注重調(diào)和肝膽與脾胃的關(guān)系。肝膽與眩暈的關(guān)系須從風火氣上著眼,而肝膽和脾胃與眩暈的關(guān)系要多從痰濁上考慮。

        如果從大的角度考慮,氣與血、陰與陽等均是和法的適用范圍。張伯禮教授以和法治療眩暈,從“調(diào)和肝腎、滋水涵木”“調(diào)和中焦、辛開苦降”“調(diào)和陰陽、滋陰斂陽”“調(diào)和氣血、益氣養(yǎng)血”和“調(diào)和痰瘀、痰瘀并治”5個方面論治眩暈,經(jīng)驗頗豐[5]。

        5 溫法

        溫法是通過溫里散寒的方式達到驅(qū)散寒邪的治法,多和“通法”和“補法”合用,稱為“溫通法”和“溫補法”。通法雖然與溫法常結(jié)合運用,但通法的含義廣泛,不僅僅是“溫通”法,還有“通竅”法、“通下”法等,例如在治療虛證時,通法的目的是加入扶正之品中使補而不滯;若治療實證,如痰濁、瘀血、氣滯等病理因素存在時,通法的作用就是正治。眩暈由于瘀血、痰濁者不在少數(shù),故通法在眩暈中運用頻繁,最具代表性者當屬王清任之通竅活血湯。而通下治療眩暈者,當屬仲景之大承氣湯,《傷寒論》第244條云:“病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯”。本證之眩暈在于下有燥屎,郁積化熱,邪熱上擾清竅而見“冒”癥,即眩暈象,所以用大承氣湯清瀉陽明腑濁,是溯本清源治本之策?!巴ㄏ隆狈m然常聯(lián)合使用,但側(cè)重點還是有所不同,《傷寒論》所述大承氣湯之眩暈是內(nèi)有燥屎而致,《古今醫(yī)統(tǒng)大全·眩暈門》所記者為上病取下,和 “提壺揭蓋”法有幾分類似。

        溫補法治療陽虛寒凝型眩暈患者臨床并不少見,此類眩暈患者臨床上多見。自覺頭暈目眩,動則加劇,頸項僵硬惡風、惡寒喜暖,胸脘痞悶,惡心嘔吐,食少多寐,倦怠乏力,舌淡,苔白膩,脈弦滑。江運超[6]認為本病多夾雜氣滯,而溫通經(jīng)絡是治療陽虛寒凝氣滯型眩暈的原則。針刺的手法能夠到達扶正與驅(qū)邪、補與瀉的不同目的,通過溫針灸達到溫通或溫補的作用,能夠治療眩暈。劉道龍等[7]溫針頸百勞為主結(jié)合拔罐療法治療頸性眩暈,可改善局部供血,促進血液循環(huán),增加腦供血,從而改善眩暈癥狀;董乃相等[8]溫灸督脈結(jié)合電針治療頸性眩暈50例療效觀察,認為溫灸督脈結(jié)合電針治療比單純電針治療頸性眩暈療效更佳。

        6 清法

        清法是清除里熱邪氣的治法,“火”為眩暈病理因素之一,分為“內(nèi)火”與“外火”,“內(nèi)火”可包括陰虛之虛火和臟腑之實火,若素體陰虛,陰虛不能涵養(yǎng)肝木,遂發(fā)眩暈;或因若情志過激,肝膽氣火暴升,陽升風動上犯頭目亦能發(fā)為眩暈?!巴饣稹眲t主要指外感熱邪,上擾神明,發(fā)為眩暈,張廣修[9]總結(jié)臨床上運用清暑益氣湯治療夏季感冒、頭痛、眩暈具有良好療效;李寶玲[10]分析葉氏《臨證指南醫(yī)案》中的痰火眩暈發(fā)作突然,癥狀重,治療以清熱降火為主,這是葉天士運用“清法”治療眩暈的具體體現(xiàn)?!兜は姆ā吩疲骸皻庥杏啾闶腔稹?,氣機郁滯不暢,內(nèi)生火熱,若鼓動肝膽之陽,上攻頭目,可發(fā)為眩暈,臨床常用味甘性涼之鉤藤,《本草綱目》云其可主“大人頭旋目眩,平肝風”;牛膝味甘苦,補肝腎的同時又可引火下行,兩者相伍為用,共奏清火之妙。

        7 消法

        “消者,去其壅也”。無形邪氣可和可汗,有形實邪可通可消。對于一些占位性病變引起的眩暈,或良性或惡性者,消法是治本之策,有性之邪不去,則眩暈難止。正如《醫(yī)學心悟·消法》講:“本無此物而忽有之,必為消散,乃得其平”。無形邪氣易去,有形之邪難消,所以由有形之邪導致的眩暈,最為難治,必定要用到金石蟲毒,其性多動,最易暗耗氣血,傷及脾胃,而且若實邪處于腦中,則非重劑或久服恐難以起效。用消法治療一些占位性病變引起的眩暈時,活血化瘀之品為常用之藥,療程要長,藥量要大,甚至會有毒副作用,而且最易損傷正氣,所以一定要兼顧到病患的體質(zhì)和陰陽虛實,健壯者可猛攻,羸弱者要漸增,中病即止,務必做到虛實兼顧,寒熱平調(diào)和攻補兼施。朱永峰等[11]運用通竅活血湯加減治療中老年突發(fā)性耳聾可明顯改善耳鳴、耳聾、眩暈等癥狀。在運用消法時,如辨證得當,可與溫法共進,“陽化氣,陰成形”,不少醫(yī)家認為有形之邪乃至陰邪凝聚而成,非溫燥之品所不能破,然要根據(jù)病患的情況,不可冒進,若病患本屬陰虛陽亢之體,冒進溫燥藥物,恐因小失大,不可不知。

        8 補法

        補法多與溫法配合使用,補者,補其虛也。對于腎精不足之眩暈,或脾胃虛弱,不能助心生血,濡養(yǎng)腦髓之眩暈,必用補法,或滋補腎精,或補益脾胃,或補氣養(yǎng)血,均是補法之范疇。陳萍等[12]認為脾胃虛弱、脾失健運、中氣虧虛是眩暈發(fā)生的后天之本,從脾胃論治是治療眩暈的一個重要思路;王艷霞等[13]認為腎精虧虛,清竅失養(yǎng),或腎水不能內(nèi)涵肝陽,虛陽上越,擾動清空,亦能造成眩暈,根據(jù)病機要點,調(diào)肝、補腎、調(diào)理脾胃是眩暈的重要治法。補法好用,但也最難,難在辨別陰陽氣血、臟腑虛實。滋補之品多味重,稍有不慎則易化火,或礙胃生濕。故在滋補的過程中,尤其要注意病患之脾胃強弱,若中焦本虛,貿(mào)然進補,則脾胃功能難以運化藥物,甚至不能運化水谷,進一步導致眩暈的加重,痰濁濕阻也是眩暈的一個病機。在運用滋補藥的同時,要佐以理氣化痰祛濕藥物,或選用補而不滯、滋而不膩之品。

        9 小結(jié)

        綜上所述,“醫(yī)門八法”對辨治眩暈有很強的指導意義,眩暈的辨治與“醫(yī)門八法”息息相關(guān)。眩暈是臨床常見病和多發(fā)病,外感、七情、飲食等均可導致眩暈的發(fā)作或加重,中醫(yī)藥辨證眩暈療效顯著,從古至今,辨治眩暈的思路不斷擴充和完善,尤其是與現(xiàn)代藥理研究方法相結(jié)合后,一大批藥物有效成分得以提取或制成不同劑型在臨床上廣泛使用,其有效者多,無效者也不少,究其原因是脫離了“辨證”兩字,而“辨證”的關(guān)鍵在于治法和思路,“醫(yī)門八法”就是提供思路和治法,“師其法而不泥其方”,思路決定辨證的合理性,辨證影響著治法的可行性,從而決定著用藥的有效性。

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