王得志，包銀蘭，丁全茂，王立軍*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院推拿科，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院眼科，北京 100102）

原發(fā)性痛經(jīng)（Primary Dysmenorrhea，PD）是最常見的婦科疼痛性疾病。國外報道痛經(jīng)的發(fā)病率為43%～ 90%，其中重度痛經(jīng)約占18%，10%的原發(fā)性痛經(jīng)患者每個月有1～3 d無法正常工作[1-3]。推拿對原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效確切，本文根據(jù)嚴格的納入與排除標準篩選文獻，提取相關數(shù)據(jù)進行Meta 分析，旨在對推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“推拿”“藥物”“原發(fā)性痛經(jīng)”“中醫(yī)”“manipulative therapy”“Primary dysmenorrhea”“PD”“traditional Chinese medicine”為檢索詞，計算機檢索Cochrane Library臨床對照試驗資料庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、EMBASE、PUBMED等數(shù)據(jù)庫自建庫以來到2017年2月公開發(fā)表的研究推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床隨機對照試驗的文獻。文獻檢索語種為英文或中文，研究文獻為全文。

1.2 研究納入標準

1.2.1 研究類型 納入自建庫以來至2017年3月所有關于推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的研究。

1.2.2 研究對象 符合原發(fā)性痛經(jīng)診斷標準的女性患者，經(jīng)過相應治療，并且療程為3個月經(jīng)周期以上。

1.2.3 干預措施 治療組均采用推拿治療，不限類型；對照組均采用藥物治療，藥物類型為西藥或中藥，給藥途徑為口服或針劑。

1.2.4 結(jié)局指標 原發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)過推拿或藥物治療3個月經(jīng)周期后總有效率的比較。

1.3 排除標準 1）非隨機對照試驗；2）排除繼發(fā)性痛經(jīng)患者的研究；3）療程不足3個月經(jīng)周期。

1.4 文獻提取與質(zhì)量評估 由兩名人員分別對文獻進行提取，對存在分歧的研究，經(jīng)過討論后協(xié)商決定。然后對所提取的文獻進行JADAD量表評分，從隨機序列產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出等方面的內(nèi)容進行評分，并匯總。

1.5 統(tǒng)計學方法 將最終納入的所有研究，運用系統(tǒng)評價軟件RevMan5.2進行Meta分析。如果無統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。對納入的文獻進行異質(zhì)性分析，采用卡方檢驗，檢驗水準為α = 0.1，并且用I2分析異質(zhì)性的大小。分別計算出各個評價指標的相對危險度（RR）以及95%的可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 經(jīng)過計算機檢索，一共獲得167篇潛在相關文獻，然后通過閱讀題目、摘要后，獲得了49篇文獻，再通過閱讀全文后，篩選出15篇符合標準的文獻。一共有1 092例患者，其中采用推拿治療570例，藥物治療522例。納入文獻的基本特征見表1。

2.2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 本次研究一共納入14篇隨機對照試驗，所有的試驗均提到了隨機，其中有五篇文獻[6,9,11,13,16]提到了應用隨機數(shù)字表法。只有一篇文獻[14]提到了隱藏方案，一篇文獻[16]提到了盲法，但是沒有具體描述。應用JADAD評分，2～3分文獻有12篇，4～7分文獻有3篇。低質(zhì)量的文獻較多，研究結(jié)果可能存在偏倚。

2.3 療效比較 14篇文獻[1,4-16]報道了原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)過3個月經(jīng)周期的療效。采用固定效應模型分析，異質(zhì)性比較結(jié)果為P = 0.05，I2= 42%＜50%，故采用固定效應模型，Meta分析結(jié)果顯示：推拿比藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)療效更好[RR = 1.23，95% CI（1.16，1.30），P＜0.000 01]，見圖1。

2.4 發(fā)表偏倚分析 對納入文獻的總有效率繪制漏斗圖，見圖2。結(jié)果顯示14個臨床隨機對照試驗呈偏態(tài)分布，左右不對稱，提示本次研究結(jié)果存在發(fā)表偏倚可能性較大。

圖2 總有效率的漏斗圖分析

3 討論

漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》就有關于痛經(jīng)的記載：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”。明確闡述了痛經(jīng)的病因和主要的臨床癥狀[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類，其中原發(fā)性痛經(jīng)占90%以上[18]。推拿作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學的一種治療方法，其治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效好，且治療過程舒適，無創(chuàng)傷，通過各種手法作用于患者腹部及腰骶部，促進盆腔氣血運行，以及全身血液循環(huán)，能有效緩解疼痛[19-20]。與藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)相比，推拿手法治療不會引起任何不良反應，容易操作，患者也更容易接受。本文系統(tǒng)評價了推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效，Meta分析結(jié)果顯示：推拿比藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)的療效更好。

本文納入了14篇RCT文獻，均為推拿與藥物方法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床對照研究，并且本研究有12篇文獻均對比了基線資料，結(jié)果均為具有可比性，有2篇文獻未提及，尚不清楚基線是否可比。本次系統(tǒng)評價所納入文獻的JADAD評分大部分都不高，文獻中也沒有樣本含量的估算，納入研究的患者的病情輕重程度不定，可能會影響相關的統(tǒng)計結(jié)果。