袁立宇，姜姝姝

（1.江蘇省第二中醫(yī)院推拿科，南京 210017；2.南京市中醫(yī)院治未病科，南京 210001）

關(guān)鍵字：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；四指推法；刺絡(luò)拔罐；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性疾病，臨床較為常見，多發(fā)于中老年齡段。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限[1-2]。目前學(xué)術(shù)界主流觀點(diǎn)認(rèn)為：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病是由于膝關(guān)節(jié)包括關(guān)節(jié)囊、滑膜等在內(nèi)的軟組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)慢性無(wú)菌性炎癥[3]。其致病機(jī)理或與患膝軟骨和與其緊密相連的骨質(zhì)自身修復(fù)功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致局部過度增生有關(guān)[4]。本病目前尚無(wú)學(xué)術(shù)界公認(rèn)的顯效療法，臨床上多采取對(duì)癥治療。筆者從祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中汲取經(jīng)驗(yàn)，采用四指推法聯(lián)合刺絡(luò)放血治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本次臨床研究的所有病例資料均來(lái)源于2016年1月－2017年5月間江蘇省第二中醫(yī)院推拿科門診就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。按照就診順序?qū)⑺谢颊咭来尉幪?hào)。以密閉信封抽簽法將全部患者隨機(jī)分組。對(duì)照組（34人）與治療組（34人）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）于1995年制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 治療方法

治療組采用四指推法聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療，對(duì)照組行四指推法配合口服塞來(lái)昔布治療。

2.1 四指推法組方[6]1）患者選取仰臥體位，膝下置一墊。操作者以四指推法作用于患膝周圍股四頭肌，著重刺激血海、梁丘、鶴頂。操作5 min。2）操作者彈撥患膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶和髕韌帶，主要刺激內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉。操作5 min。內(nèi)膝眼—犢鼻、陰陵泉—陽(yáng)陵泉、曲泉—膝陽(yáng)關(guān)、血?！呵稹ⅩQ頂—委中。3）患者選取俯臥位。操作者以四指推法作用于患肢比目魚肌、腓腸肌。重點(diǎn)刺激委中、承山。操作5 min。4）患者選取仰臥位。操作者一手扶于患膝髕骨上方，一手托住患肢跟腱，做屈膝搖法。重點(diǎn)操作膝關(guān)節(jié)的旋內(nèi)、旋外和屈伸動(dòng)作，操作3 min。5）操作者以小魚際擦法擦患膝周圍股四頭肌和內(nèi)、外側(cè)副韌帶、髕韌帶，以局部透熱為度。

療程：上述步驟每日操作1次，每次治療間隔1～2 d。7次為1療程，共治療2個(gè)療程。

2.2 刺絡(luò)拔罐治療 取穴：內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、曲泉。操作：患處皮膚以75%乙醇常規(guī)消毒。操作者左手將穴位局部皮膚捏提起約1 cm，右手持三棱針迅速刺入0.5～0.8 cm。將三棱針拔出后，立即在刺入部位皮膚上以閃火法吸拔火罐，留罐10 min。起罐后用一次性無(wú)菌棉球擦拭局部，以75%乙醇消毒后，覆蓋創(chuàng)可貼。每次治療取3個(gè)穴位，次回治療避開前次取穴部位。療程：于每次推拿治療后行刺絡(luò)拔罐，共治療14次。

2.3 口服西藥治療 塞來(lái)昔布（西樂葆膠囊，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）。1次/d，每次200 mg，飯后服用。于推拿治療當(dāng)日服用，共服用14次。

3 療效觀察

以填寫西安大略與麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）量表[7]獲取積分的形式，評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。數(shù)據(jù)處理采用尼莫地平法。公式：治療指數(shù)=[(治療前癥狀積分－治療后癥狀積分)÷治療前癥狀積分]×100%。療效評(píng)定辦法參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。顯效：治療指數(shù)≥70%；有效：治療指數(shù)≥30%＜70%；無(wú)效：治療指數(shù)＜30%。

用SPSS19.0軟件分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s ）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

3.1 2組患者治療前后WOMAC積分比較 見表2。經(jīng)檢驗(yàn)：治療前2組患者積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可認(rèn)為所有樣本具有可比性，是來(lái)源于同一個(gè)體。治療后積分，對(duì)照組與治療組均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組積分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明2種治療方法均存在治療效果，且治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組患者治療前后WOMAC積分比較（x± s ） 分

3.2 2組總體療效比較 見表3。

表3 2組總體療效比較（n = 34） 例（%）

組間等級(jí)資料經(jīng)檢驗(yàn)：P＜0.05（Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）。治療組和對(duì)照組平均秩次分別為30.88和38.12，秩和分別為1 050和1 296。本次檢驗(yàn)中，排序規(guī)則為由顯效到無(wú)效，療效等級(jí)優(yōu)劣反比于平均秩次數(shù)值，故可認(rèn)為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病主要與軟骨細(xì)胞、軟骨下骨和細(xì)胞外基質(zhì)三者的降解-合成偶聯(lián)失衡有關(guān)，其病理表現(xiàn)多為軟骨變性、軟骨下骨骨質(zhì)改變和骨贅形成[9-10]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化過程進(jìn)展較為緩慢，從膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化到表現(xiàn)出明顯的臨床特征，其癥狀可隱匿十年以上[11]。在醫(yī)療水平不斷發(fā)展的今天，社會(huì)人口老齡化問題越發(fā)嚴(yán)重。以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為代表的退行性疾病給社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生產(chǎn)力影響不斷加重[12]。研究切實(shí)有效的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方法具有非常重要的社會(huì)意義。中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的歷史由來(lái)已久。本病在古時(shí)一般以“骨痹”[13]“痿證”記載，而其后關(guān)于“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”等病的描述亦可看做膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥。《素問》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，精辟地總結(jié)了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的外在因素。《張氏醫(yī)通》載：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者”，進(jìn)一步闡述了發(fā)病的內(nèi)因。《類證治裁》對(duì)本病的病因病機(jī)做了系統(tǒng)性總結(jié)：“良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為一邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！北静〔∥辉诟文I及筋骨，病性本虛標(biāo)實(shí)。治當(dāng)于滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上行氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)。

推拿屬于中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法，具有“通郁閉之氣”“散郁結(jié)之腫”（《醫(yī)宗金鑒》）的功效。《素問·舉痛論》云：“按之則血?dú)馍?，故按之痛止”“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣?！北砻魍颇每梢酝ㄟ^溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血來(lái)發(fā)揮止痛的作用。關(guān)于刺絡(luò)放血，《類經(jīng)》中記載的“放寒”[14]療法即是針對(duì)風(fēng)寒痹證所釆用的刺絡(luò)放血技術(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[15-16]表明，推拿和刺絡(luò)拔罐均可通過直接或間接刺激關(guān)節(jié)體表毛細(xì)血管和神經(jīng)末梢，擴(kuò)張局部血管，提高該處代謝水平。此時(shí)內(nèi)環(huán)境中的細(xì)胞吞噬和物質(zhì)交換效應(yīng)得以增強(qiáng)，可加速細(xì)胞吸收營(yíng)養(yǎng)，修復(fù)損傷組織，同時(shí)更快地清除細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)，降低骨內(nèi)高壓[17]。四指推法是江蘇地區(qū)主流推拿手法之一，特點(diǎn)為深透柔和，同時(shí)柔中帶剛，剛?cè)岵?jì)。其基本操作方法是以拇指指腹與示、中、環(huán)三指指腹相對(duì)著力于施術(shù)部位，四指協(xié)同作往返方向的直線推動(dòng)，而后拇指和其他三指作相對(duì)用力提拿，該手法靈活多變，可根據(jù)臨床需要適當(dāng)增減“推”與“拿”的成分，適用于人體絕大多數(shù)位置的推拿操作，尤其擅長(zhǎng)處理頸、肩、肘、膝等形狀復(fù)雜關(guān)節(jié)的病變[6]。有研究[18]表明：四指推法具有減少P物質(zhì)在外周血漿中含量的作用，同時(shí)還可以增加人體內(nèi)β-內(nèi)啡肽的釋放[19]，這可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛消炎作用的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)類手法可有效改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)因病變而畸形的空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)還能糾正軟組織解剖位置的改變[20]。綜上所述，本研究采用的方法能有效減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀，改善患膝功能，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。