豐 飛

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇鎮(zhèn)江212001）

非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L，接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L即可以診斷為低血糖[1]。低血糖癥是由多種病因引起的靜脈血糖濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺氧為主要特點的綜合征。隨著生活方式的改變，我國糖尿病患者數(shù)量呈不斷上升趨勢。在治療糖尿病藥物廣泛應(yīng)用的背景下，糖尿病患者發(fā)生低血糖也在增多。低血糖持續(xù)時間過長可引起腦水腫、腦細(xì)胞死亡，造成大腦不可逆損傷，還會誘發(fā)心律失常、心絞痛甚至心肌梗死，嚴(yán)重威脅患者生命。夜間猝死的糖尿病患者中可能存在相當(dāng)比例的低血糖因素[2]。低血糖反應(yīng)的癥狀多種多樣，為了提高臨床醫(yī)生對低血糖的認(rèn)知和診斷準(zhǔn)確率，本文回顧性分析我院急診科2014年1月—2017年12月確診的70例低血糖患者的臨床資料，對其臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70例低血糖患者中男性38例，女性 32例，年齡 50～85歲，平均73.81±7.42歲，均符合2013年版中國二型糖尿病防治指南[1]關(guān)于低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按患者癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分類統(tǒng)計，并與類似疾病進(jìn)行鑒別，提出診斷要點。

1.2 結(jié)果

1.2.1 心悸、畏寒、出冷汗、手抖：12例（17.14%）。此類癥狀在低血糖反應(yīng)中最為常見，但因此來急診的并不很多。隨著糖尿病知識的廣泛宣教，患者在院外出現(xiàn)此類癥狀時，一般都能考慮到低血糖可能，及時補(bǔ)充糖分而使癥狀及時緩解。

1.2.2 頭昏、頭暈、黑矇、嘔吐：8例（11.43%）。此類癥狀在急診患者中常見，可與上述第一類型癥狀同時出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)。臨床上在考慮心腦血管疾病的同時需考慮低血糖可能，及時發(fā)現(xiàn)和治療能避免低血糖昏迷的發(fā)生。

1.2.3 暈厥、昏迷：30例（42.86%）。低血糖昏迷是糖尿病患者來急診搶救的最主要并發(fā)癥之一。部分患者僅僅表現(xiàn)為暈厥，一過性意識喪失，可自行蘇醒，但蘇醒后有反應(yīng)遲鈍表現(xiàn)。低血糖昏迷患者往往昏迷程度較深，雙側(cè)瞳孔可出現(xiàn)形狀大小不一，呼吸急促，有鼾聲表現(xiàn)，和急性腦卒中癥狀有相似之處。因此，對急診昏迷患者在進(jìn)行相關(guān)體格檢查、血液生化檢查、影像學(xué)檢查時，不能忽視血糖檢測。特別是在基層醫(yī)院或院前急救接診昏迷患者時，簡單的血糖測試能讓低血糖昏迷患者得到及時有效的治療。

1.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：3例（4.29%）。表現(xiàn)為言語不利、單側(cè)肢體偏身感覺、運(yùn)動功能障礙，類似急性腦卒中的癥狀和體征。此類患者雖然出現(xiàn)頻率不高，但臨床上往往著重影像學(xué)檢查，而忽視血糖檢測，容易誤診，導(dǎo)致治療上方向性錯誤。靜脈快速補(bǔ)充葡萄糖后患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可在短時間內(nèi)迅速消失[3]，這和急性腦卒中有本質(zhì)區(qū)別。因此，對有神經(jīng)定位體征患者，急診都應(yīng)常規(guī)檢測血糖。如出現(xiàn)上述癥狀的低血糖患者在補(bǔ)充葡萄糖后神經(jīng)系統(tǒng)定位體征仍持續(xù)存在，要考慮低血糖并發(fā)腦卒中可能，需進(jìn)一步進(jìn)行MRI檢查。

1.2.5 癇性發(fā)作：2例（2.86%）。對于無腦器質(zhì)性病變、無神經(jīng)系統(tǒng)感染、無癲癇病史的癇性發(fā)作患者，要考慮低血糖因素[4]，癇性發(fā)作就會隨著低血糖的糾正而終止。

1.2.6 精神癥狀：4例（5.71%）。表現(xiàn)為突發(fā)胡言亂語，興奮，焦慮、精神行為失常。對無精神病史、無腦器質(zhì)性疾病、無毒物中毒、無代謝性腦病患者，要考慮低血糖可能[5]。此病易漏診，需急診醫(yī)生特別留意。

1.2.7 心律失常：8例（11.43%）。心電圖可表現(xiàn)為竇性心動過緩或竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏或室性早搏等表現(xiàn)。因糖尿病患者交感腎上腺素反應(yīng)減退，低血糖會誘發(fā)兒茶酚胺顯著上升，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。

1.2.8 心絞痛：3例（4.29%）。低血糖可導(dǎo)致冠心病患者心絞痛發(fā)作頻率增加。低血糖影響紅細(xì)胞的能量代謝和攜氧供氧能力，進(jìn)一步加重冠心病患者心肌的缺血缺氧，導(dǎo)致心絞痛的易發(fā)。對胸痛患者在檢查心電圖、心肌標(biāo)志物同時，須進(jìn)行血糖檢測。

2 討 論

低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)形式多種多樣，易與其他疾病混淆，造成誤診。造成低血糖癥狀多樣性的主要原因是腦細(xì)胞、心臟細(xì)胞對葡萄糖的高敏感性。葡萄糖是人體的主要供能物質(zhì)，葡萄糖氧化磷酸化產(chǎn)生的ATP是組織細(xì)胞維持正常形態(tài)和功能的直接能量來源，血糖水平直接影響全身各主要臟器功能，特別是對大腦、心臟細(xì)胞正常功能的影響。腦細(xì)胞儲存的葡萄糖非常有限，僅能維持大腦細(xì)胞數(shù)分鐘的能量供應(yīng)[6]。當(dāng)發(fā)生低血糖時，血液循環(huán)中葡萄糖減少，進(jìn)入腦組織的葡萄糖也相應(yīng)減少。短時間的低血糖對腦細(xì)胞的影響是可逆的，僅僅引起腦細(xì)胞功能異常，但長時間低血糖會造成腦細(xì)胞水腫、不可逆損傷，導(dǎo)致患者持續(xù)昏迷、植物狀態(tài)，甚至死亡。同樣，低血糖也會影響心臟自律細(xì)胞、工作細(xì)胞的正常功能，導(dǎo)致心臟節(jié)律和功能的異常[7]。對低血糖患者及時補(bǔ)充糖分，升高血糖都能及時緩解癥狀，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。急診科及相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生需要提高認(rèn)識水平，不僅把低血糖反應(yīng)作為危及全身臟器功能的急癥對待，也要把低血糖反應(yīng)癥狀的多樣性告知藥物治療的糖尿病患者，減少低血糖反應(yīng)帶來嚴(yán)重后果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013 年版）［J］.中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

[2]莫一菲，周健，賈偉平.睡眠中死亡綜合征——1型糖尿病猝死研究進(jìn)展［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27（12）：1032-1035.

[3]劉賢秀.以偏癱為首發(fā)癥狀的低血糖癥47例誤診分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（25）：101.

[4]張永順，劉建清，趙紅梅.以癲癇為首發(fā)癥狀的低血糖反應(yīng)14 例分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（16）：156-157.

[5]張海濤，李湘，寧潔.以精神癥狀為主要表現(xiàn)的老年低血糖癥病例分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（23）：91.

[6]趙維元，趙玉武.低血糖引起腦損傷的機(jī)制［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2010，10（5）：530-532.

[7]劉亦男，錢榮立.無癥狀低血糖亦可誘發(fā)心律失常［J］.中國糖尿病雜志，2016，24（3）：200-201.