孫瑤瑤 李敬林

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng)110032； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110032）

《臨證指南醫(yī)案》為清代醫(yī)學(xué)大家葉天士著，由其門(mén)人華岫云搜集葉氏臨證醫(yī)案加以分類(lèi)整理編撰而成。葉天士（1667—1746），名桂，號(hào)香巖，江蘇蘇州人，清代著名醫(yī)家，中醫(yī)溫病學(xué)的奠基人之一。葉氏出身醫(yī)學(xué)世家，幼承家學(xué)，廣拜名師，勤求古訓(xùn)，廣泛繼承前人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，遍采眾家之長(zhǎng)，同時(shí)師古而不泥古，創(chuàng)立新說(shuō)，臨床治療別開(kāi)法門(mén)?！杜R證指南醫(yī)案》作為反映葉氏臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的關(guān)鍵著作，其中的溫病學(xué)思想、脾胃分論、倡養(yǎng)胃陰思想、奇經(jīng)辨治理論、絡(luò)病理論等大為后世所推崇，后世研究層出不窮，使之得到了良好的繼承和發(fā)展。筆者在學(xué)習(xí)該書(shū)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，其中亦包含著葉天士豐富的情志學(xué)思想，對(duì)于防治情志病具有重要的指導(dǎo)作用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 重視情志因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等方面的作用

《靈樞·百病始生》云：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒。”自?xún)?nèi)經(jīng)時(shí)代起，中醫(yī)學(xué)就注重情志因素在發(fā)病中的重要作用，到了陳無(wú)擇的《三因極一病證方論》，更是明確把七情因素作為人體致病的三大病因之一。葉氏系統(tǒng)繼承了《內(nèi)經(jīng)》以及歷代諸家的學(xué)術(shù)思想，其論理診病悉本《內(nèi)經(jīng)》，兼收眾家之長(zhǎng)，形成了一套自己的情志致病理論體系。如《臨證指南醫(yī)案·卷六·郁》（以下均省略書(shū)名）趙案：“郁勃日久，五志氣火上升……《病能》以諸禁鼓栗屬火，丹溪謂上升之氣，從肝膽相火，非無(wú)據(jù)矣。”考此處《病能》當(dāng)為《至真要大論》之誤，但是不影響我們理解葉氏對(duì)《內(nèi)經(jīng)》思想的繼承和發(fā)揮。再如《卷二·吐血》席案：“《金匱》謂：男子脈大為勞，極虛者亦為勞，夫脈大為氣分泄越，思慮郁結(jié)，心脾營(yíng)損于上中，而陽(yáng)分委頓?！闭f(shuō)明葉氏對(duì)仲景學(xué)術(shù)思想亦有極深的研究。其他諸如“重培其下，冀得風(fēng)熄，議以河間法”、“若嗔怒而動(dòng)及肝陽(yáng)，血隨氣逆者，用繆氏氣為血帥法”之類(lèi)，比比皆是。不僅如此，《臨證指南醫(yī)案》中還列有很多對(duì)情志致病總結(jié)式的話語(yǔ)以啟迪后學(xué)，如“嗔怒郁勃之激傷肝臟，形勞苦志而耗損心脾，及恣情縱欲以賊腎臟之真陰真陽(yáng)也”，“情志不舒則生郁，言語(yǔ)不投則生嗔，謀慮過(guò)度則自竭”等，誠(chéng)可謂經(jīng)驗(yàn)之談也，體現(xiàn)葉氏治學(xué)既注重繼承，又不乏創(chuàng)新。

2 情志因素致病廣泛，病情復(fù)雜

葉氏行醫(yī)五十余年，畢生忙于診務(wù)，積累了大量的臨證經(jīng)驗(yàn)，其對(duì)情志致病更是重視，這在《臨證指南醫(yī)案》中得到了很好的體現(xiàn)，書(shū)中有大量的醫(yī)案記載了病人因情志因素而起病或?qū)е虏∏榧又?。根?jù)筆者統(tǒng)計(jì)，全書(shū)涉及情志致病相關(guān)醫(yī)案共296例，占除兒科卷以外全部醫(yī)案數(shù)（2492例）的11.88%，涉及疾病60門(mén)，占除兒科卷以外全部疾病門(mén)數(shù)（82門(mén)）的73.17%。至于卷十兒科醫(yī)案，因小兒質(zhì)薄神怯，情志未堅(jiān)，且易發(fā)驚癇等證，故本文不將其納入討論范圍。從統(tǒng)計(jì)與分析中可以看出情志因素致病涉及病種繁多，且臨床發(fā)病率高，致病具有廣泛性。另外通過(guò)分析大量的情志致病相關(guān)醫(yī)案可以看出，情志致病臨床表現(xiàn)多樣，病情復(fù)雜。有學(xué)者對(duì)《臨證指南醫(yī)案》中“思”志致病醫(yī)案進(jìn)行分析，僅思志導(dǎo)致的疾病就有17種，共28案，其中“思”又可分為四種（愁煩憂思，惱怒思慮，隱情曲意，操持縈思），涉及病機(jī)六個(gè)方面，可見(jiàn)審病之微，辨證之細(xì)[1]。

3 情志病證多與肝膽、心、脾胃相關(guān)

情志因素雖然致病廣泛、病情復(fù)雜，但葉氏診治情志病證能夠執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，在遍采前賢醫(yī)家之長(zhǎng)的基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，總結(jié)出從肝膽、心、脾胃論治情志病證。如《卷六·郁》華岫云按：“其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣，其證心、脾、肝、膽為多?！?/p>

3.1 肝為將軍之官，情志致病多由肝起 葉氏認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，若剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)之性，則無(wú)病以生。今情志不舒則生郁，郁則氣之升降開(kāi)合樞機(jī)不利，肝之疏泄功能失司，而肝又為將軍之官，善干他臟，肝氣一逆則諸氣皆逆，氣逆則痰生，遂火沸風(fēng)旋，神迷魂蕩，無(wú)所不至矣。根據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，全書(shū)296例涉及情志致病相關(guān)醫(yī)案中，有130例辨證明確與肝有關(guān)，占情志致病相關(guān)醫(yī)案的43.92%。這些醫(yī)案中葉氏又根據(jù)肝臟生理病理的差別將其致病機(jī)制分為肝風(fēng)、肝陽(yáng)、肝火三類(lèi)，不僅如此，書(shū)中還將肝風(fēng)、肝火單獨(dú)列出，自成一門(mén)，足見(jiàn)葉氏對(duì)肝在情志致病中作用的重視。

3.2 肝膽常并論，情志亦可獨(dú)傷少陽(yáng)膽腑 葉氏從膽論治情志病證主要有三種情況：其一，肝膽并論。如《卷一·中風(fēng)》某案：“兼因平昔怒勞憂思，以致五志氣火交并于上，肝膽內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)盤(pán)旋，上盛則下虛?！币蚋文懟楸砝铮詾轱L(fēng)木之臟，且同居相火，故情志因素?cái)_及身中風(fēng)陽(yáng)而致肝膽共同為患。其二，以少陽(yáng)木火或少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)論治。如《卷三·木乘土》張案：“是陽(yáng)虛體質(zhì)，郁勃內(nèi)動(dòng)少陽(yáng)木火，木犯太陰脾土，遂致寢食不適”，《卷七·便血》程案：“少陽(yáng)絡(luò)病，必犯太陰，脾陽(yáng)衰微，中焦痞結(jié)，色痿如瘁，便后有血”。其三，直言從膽論治。《卷七·驚》華岫云按：驚則傷膽……驚之所傷，由心猝及乎膽，由膽即及乎肝，遂致心主君火兼肝膽中相火風(fēng)木驟然而起?！毒砣り?yáng)痿》更是直接指出：“郁損生陽(yáng)者，必從膽治?！鄙w因膽為中正之官，主決斷，又為中清之腑，《內(nèi)經(jīng)》云凡十一臟皆取決于膽，又云少陽(yáng)為樞，故葉氏認(rèn)為若得膽氣舒展，少陽(yáng)暢達(dá)，則何郁之有？3.3 心為君主之官，情志之病“其原總由于心” 心為君主之官，主藏神而處任萬(wàn)物，情志致病首先多傷及肝臟，但是情志的產(chǎn)生發(fā)乎于心?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，說(shuō)明心是神志產(chǎn)生的場(chǎng)所?！犊滴踝值洹纷ⅲ骸扒椋闹畡?dòng)也。”情志作為人對(duì)客觀事物能否滿(mǎn)足自己意愿而產(chǎn)生的內(nèi)心體驗(yàn)和態(tài)度表現(xiàn)，是“心神任物”這一過(guò)程的具體體現(xiàn)?！鹅`樞·邪客》說(shuō)“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”，指出人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)雖然分屬五臟，但卻以心作為總的主宰，是由心主神志的生理功能所統(tǒng)領(lǐng)的。葉氏很好地繼承了《內(nèi)經(jīng)》心主神志的理論，重視心神在情志產(chǎn)生中的作用。如《卷六·郁》戴案“隱情曲意不伸，是為心疾”，是說(shuō)悲哀惆悵、縈思不解都是心產(chǎn)生的問(wèn)題；《卷三·遺精》楊案“心動(dòng)神馳，神馳精散”，這里所說(shuō)的“心動(dòng)”就是心神受損、心不主神的過(guò)程，正如《靈樞·口問(wèn)》說(shuō)：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。”《卷七·驚》華岫云按：“驚則傷膽……驚之所傷，由心猝及乎膽?！蓖ㄟ^(guò)分析，我們可以看出，情志傷及他臟亦是由情志先作用于心，再由心傳及他臟而致病，因?yàn)槿~氏強(qiáng)調(diào)：七情之郁，其原總由于心。

3.4 脾胃為本，情志致病多傷及脾胃 葉氏系統(tǒng)地繼承了《內(nèi)經(jīng)》以及仲景、東垣等人的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)并加以發(fā)揮和創(chuàng)新，其在臨床上辨治雜病多重視脾胃。葉氏對(duì)李杲的《脾胃論》推崇備至，不僅說(shuō)“內(nèi)傷必取法于東垣”，甚至認(rèn)為一部《內(nèi)經(jīng)》中的基本理論，無(wú)非是說(shuō)明以胃氣為本的道理[2]。這在《臨證指南醫(yī)案》情志所致脾胃病中體現(xiàn)尤為明顯。納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和，凡能導(dǎo)致氣機(jī)升降失常之病因，皆可傷及脾胃而為病。一方面，情志致病多由肝起，由五行而論，肝膽屬木，脾胃屬土，情志一有不暢，則肝氣怫郁，橫逆克土，致脾胃運(yùn)化功能失常。誠(chéng)如《卷三·木乘土》鮑案中所言：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！薄毒砣つ[脹》夏案亦云：“嗔怒怫郁，無(wú)不動(dòng)肝，肝木侮土而脾胃受傷?！惫嗜~氏諄諄叮囑，恐醫(yī)者但認(rèn)為脾胃之病，不知實(shí)有肝邪所起，因土敗木賊，肝氣日橫，脾胃日敗，延至不治者多矣。另一方面，情志不和又可直接傷及脾胃。如《卷三·脾胃》王案：“素有痰飲，陽(yáng)氣已微，再加悒郁傷脾，脾胃運(yùn)納之陽(yáng)愈憊”，《卷六·郁》某案：“惱怒肝郁，思慮脾傷”，因思為脾志，思慮太過(guò)則傷脾，又因思則氣結(jié)，氣機(jī)滯澀不暢，脾胃升降之機(jī)失常，運(yùn)納無(wú)權(quán)，導(dǎo)致諸證峰起。

4 注重體質(zhì)因素、氣候季節(jié)、生活習(xí)慣等對(duì)情志致病的影響

人以天地之氣生，四時(shí)之法成。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，人與自然界的變化亦是相統(tǒng)一的，故曰人與天地相參，與日月相應(yīng)也。葉氏在臨證過(guò)程中注重體質(zhì)因素、氣候季節(jié)、生活習(xí)慣等對(duì)情志致病過(guò)程的影響。

4.1 體質(zhì)因素 黃煌教授曾對(duì)《臨證指南醫(yī)案》中的體質(zhì)理論進(jìn)行研究，將其分為六種：木火質(zhì)、肝郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)和脾弱質(zhì)，筆者發(fā)現(xiàn)木火質(zhì)、肝郁質(zhì)、陰虛質(zhì)和脾弱質(zhì)均易導(dǎo)致情志疾病的發(fā)生，書(shū)中如“失血有年，因其久傷，復(fù)遭憂悲抑郁，陽(yáng)夾內(nèi)風(fēng)大冒”，“高年水虧，肝陽(yáng)升逆無(wú)制……遇煩勞為甚”，“形瘦色蒼，木火體質(zhì)，身心過(guò)動(dòng)，皆主火化”等等。

4.2 氣候季節(jié) 凡四時(shí)之氣，春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏，自然界的氣候季節(jié)可以影響人體氣血陰陽(yáng)的變化從而對(duì)人體疾病的產(chǎn)生發(fā)展造成影響。如《卷一·中風(fēng)》某案：“今年風(fēng)木司天，春夏陽(yáng)升之候，兼平昔怒勞憂思，以致五志氣火交并于上，肝膽內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)盤(pán)旋，上盛則下虛”，是說(shuō)當(dāng)年的運(yùn)氣偏勝以及季節(jié)的變更使情志易于化風(fēng)生火；再如《卷二·吐血》席案：“半月前恰春分，陽(yáng)氣正生，因情志之動(dòng)，厥陽(yáng)上燔致咳，震動(dòng)絡(luò)中，遂令失血”，是言春季陽(yáng)升合情志之動(dòng)導(dǎo)致人體陽(yáng)氣上逆而致病。

4.3 生活習(xí)慣 WHO曾給出過(guò)一組關(guān)于影響人類(lèi)健康的因素的數(shù)據(jù)：人類(lèi)的健康有60%取決于個(gè)人的生活方式和習(xí)慣。這一點(diǎn)在《臨證指南醫(yī)案》中有著明確的體現(xiàn)，葉氏重視生活方式與習(xí)慣對(duì)情志致病的影響，案中諸如“平昔形神皆勞……加以夜坐不靜養(yǎng)”，“案牘神耗，過(guò)動(dòng)天君”，“客館辦事，曲運(yùn)神思”，“寡居多郁，宿病在肝”，“郁勃久坐，中焦不運(yùn)”等等，比比皆是。大概勞則氣耗，煩則陽(yáng)動(dòng)，寡居多郁，操持太過(guò)則傷營(yíng)，久坐少動(dòng)則氣結(jié)，客館案牘、誦讀吟詠、曲運(yùn)神思，身雖靜而神常動(dòng)，復(fù)加情志不和擾動(dòng)，則互相影響而為病。

5 治療上注重移情易性，愉悅開(kāi)懷

葉氏診治疾病重視病因，必從起病處著手。情志致病多起于情懷不暢久久不能釋然，或情志驟然過(guò)激而加于身心，其源在于心之不得開(kāi)懷。如若不能修治其心，縱使頻投草木之藥，見(jiàn)效亦微，或者愈而復(fù)作，不能解決根本問(wèn)題。故其治療情志之病強(qiáng)調(diào)“蓋郁證全在病者能移情易性，醫(yī)者構(gòu)思靈巧，不重在攻補(bǔ)”，“內(nèi)傷情懷起病，務(wù)以寬懷解釋”，“必得開(kāi)爽，冀有向安”，如若但治其身不治其心，則“情懷不得解釋?zhuān)菽緹o(wú)能為也”，“以?xún)?nèi)起情懷不專(zhuān)草木微功耳”?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！碧竦摕o(wú)、精神內(nèi)守，即與葉氏所言移情易性、愉悅開(kāi)懷相合，則不僅僅適用于情志疾病的防治，更是養(yǎng)生卻病、益壽延年的不二法門(mén)，因此書(shū)中在總結(jié)情志之郁的治療時(shí)，以道家修心養(yǎng)性的一句話作為結(jié)語(yǔ)：“若必欲求十全之治，則惟道家有一言可以蔽之，曰欲要長(zhǎng)生，先學(xué)短死，此乃治郁之金丹也。”

6 結(jié)語(yǔ)

《臨證指南醫(yī)案》作為清代醫(yī)案發(fā)展的里程碑，是反映葉氏學(xué)術(shù)思想的關(guān)鍵著作，其中蘊(yùn)含的豐富的情志學(xué)思想值得我們進(jìn)一步深入地去發(fā)掘和學(xué)習(xí)繼承。葉氏系統(tǒng)地繼承了前人的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，論治情志疾病兼采眾家之長(zhǎng)，同時(shí)又加以創(chuàng)新和發(fā)揮，自成一體。書(shū)中所載醫(yī)案體現(xiàn)情志因素致病廣泛，且病情復(fù)雜，涉及病種繁多，然而葉氏能夠執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，總結(jié)出從肝膽、心、脾胃論治情志病證，又秉承了天人合一的整體思想，注重體質(zhì)因素、氣候季節(jié)、生活習(xí)慣等對(duì)情志致病的影響。在治療上葉氏往往別出心裁，對(duì)患者諄諄善誘，教導(dǎo)其移情易性，愉悅開(kāi)懷，用藥輕清靈活，筆者不再一一贅述。總之，書(shū)中的經(jīng)驗(yàn)和葉氏的學(xué)術(shù)思想值得我們進(jìn)一步發(fā)掘和繼承，誠(chéng)如1992年國(guó)際心身醫(yī)學(xué)大會(huì)權(quán)威學(xué)者指出的那樣：“世界心身醫(yī)學(xué)應(yīng)向中國(guó)的中醫(yī)學(xué)尋找智慧?！盵3]

[1]齊向華，滕晶，張洪娟.《臨證指南醫(yī)案》“思”志致病醫(yī)案分析[J].山東中醫(yī)雜志，2007，26（11）：736.

[2]任應(yīng)秋.中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986：161.

[3]徐斌，王效道，劉士林.心身醫(yī)學(xué)[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2003：3.