方 英 張鳳茹

（青島市市南區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，山東青島266000）指導：于功浩

瓜石湯出自《劉奉五婦科經(jīng)驗》一書，此方為劉奉五老中醫(yī)根據(jù)多年臨證經(jīng)驗總結(jié)而成，由瓜蔞、石斛、麥冬、生地、玄參、瞿麥、車前子、益母草、馬尾蓮、牛膝組成，功效為滋陰清熱、寬胸和胃、活血通經(jīng)，主治陰虛胃熱所引起的月經(jīng)稀發(fā)錯后或血涸經(jīng)閉。于功浩主任醫(yī)師是山東省基層名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作40余年，運用此方加減治療圍絕經(jīng)期綜合征及青春期閉經(jīng)等婦科病取得了較好的臨床療效，現(xiàn)舉驗案2則如下。

1 圍絕經(jīng)期綜合征

張某，女，49歲。2017年4月19日初診。

患者因“月經(jīng)紊亂伴潮熱汗出1年，停經(jīng)3月”來診?；颊?年來月經(jīng)紊亂，以延后為主，平素月經(jīng)量少色暗，伴經(jīng)前乳房及小腹脹痛，現(xiàn)已停經(jīng)3月，自覺有熱自心下上沖則潮熱汗出明顯，平素胃脘時脹，矢氣臭穢，納眠可，大便秘，小便黃。舌質(zhì)偏紅、苔薄少根淡黃膩，脈弦細滑。診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。辨證屬陰虛胃熱，血枯經(jīng)閉，沖氣上逆。處方：

全瓜蔞20g，石斛15g，生地30g，玄參15g，麥冬15g，瞿麥12g，車前子（包）15g，川牛膝12g，益母草15g，生石膏20g，黃連6g，肉桂2g，柴胡12g，赤白芍（各）15g，枳實10g，厚樸6g，大黃（后下）3g，路路通15g。10劑。常法煎服。

二診：10天后來訴月經(jīng)于4月25日來潮，4天凈，量可，感經(jīng)前乳房及小腹脹痛減輕，潮熱汗出明顯減輕，大便時干，小便黃、時有異味，仍胃脘時脹，舌質(zhì)紅、苔薄白根淡黃膩，脈弦細。繼以上方去益母草、川牛膝、瞿麥、赤芍，加廣木香6g，改大黃（后下）5g，7劑。后續(xù)以上方加減治療10余劑收功。

3月后回訪已無潮熱汗出，月經(jīng)按月來潮，余癥均明顯緩解。

按：于主任臨床上善用經(jīng)方、時方合用加減治療疾病，認為圍絕經(jīng)期綜合征潮熱汗出、熱自心下而發(fā)伴有血枯經(jīng)閉者應從陽明論治。因沖脈上稟陽明，下系少陰，合先后天之精而為血海，血海充盈，則月經(jīng)如期來潮。婦女七七之年，腎氣由盛漸衰，天癸漸竭，脾胃化源不足，沖任二脈逐漸虧虛，因“沖脈隸屬于陽明”，故陽明胃熱易夾沖氣上逆，致使熱從心下循經(jīng)上攻頭面，出現(xiàn)潮熱汗出、煩躁面赤、血枯經(jīng)閉等癥狀。治沖之法有二：上取陽明資其水谷之精而沖自旺，下取少陰填其癸水而血乃足，一般臨床從腎論治者居多，而于主任采用劉奉五老中醫(yī)善治陽明的思想，運用瓜石湯降陽明以折沖氣，補陽明（養(yǎng)胃陰）以益沖脈，臨床上常合玉女煎加減，治療婦女圍絕經(jīng)期綜合征潮熱汗出、熱自心下而發(fā)伴有血枯經(jīng)閉者療效顯著。

該病案中瓜石湯合玉女煎清胃滋陰、活血通經(jīng)、引熱下行，四逆散合增液承氣湯疏肝解郁，增液通腑，行氣消脹。諸藥合用，切中病機，故二診來訴月經(jīng)已來潮，余癥均明顯減輕，效不更方，繼以前方去益母草、川牛膝、瞿麥、赤芍，加廣木香6g，改大黃（后下）5g，加強行氣消脹，泄熱通腑。后續(xù)以上方加減治療10余劑鞏固收功，療效滿意。

2 青春期閉經(jīng)

董某，女，17歲。2016年2月16日初診。

患者因“停經(jīng)半年余”來診?；颊?2歲月經(jīng)初潮，周期、經(jīng)期基本正常，時有延后，月經(jīng)量中、色暗、夾有血塊，時有痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹痛。半年來，患者因?qū)W習壓力大導致月經(jīng)一直未潮，伴有體重增加近5kg，心煩易怒，納呆，厭油膩，胃脘灼熱、脹痛、泛酸，口干，小便黃，大便日1～2次，質(zhì)可，眠差。舌質(zhì)偏紅、苔薄黃少，脈弦細數(shù)。診斷：閉經(jīng)。辨證屬肝郁脾虛，血枯經(jīng)閉。處方：

丹皮12g，柴胡12g，當歸12g，赤白芍（各）15g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，全瓜蔞15g，石斛15g，生地15g，玄參15g，麥冬15g，車前子（包）15g，瞿麥10g，益母草15g，黃連6g，川牛膝12g，廣木香6g，肉桂3g。7劑。常法煎服。

7天后來診：訴月經(jīng)未潮，體重無明顯變化，仍感胃脘灼熱、泛酸，余癥均有所減輕，舌脈同前。繼以前方加瓦楞子30g，7劑。后續(xù)以上方加減治療1月后，患者月經(jīng)來潮，量偏多，夾有少量血塊，無經(jīng)前乳脹，無痛經(jīng)，體重減輕近1.5kg，余癥均明顯緩解。后又以上方加減鞏固治療1月，月經(jīng)如期來潮，諸癥消失，體重基本下降至原來水平。

按：患者因?qū)W習壓力大導致閉經(jīng)，既往伴有經(jīng)前乳脹痛，心煩易怒，故從肝郁化火考慮；犯胃則胃脘灼熱、脹痛、泛酸；素有脾虛，加之肝火克伐脾土故納呆、厭油膩，脾虛日久運化無力，久而生痰濕，致形體漸胖；脾虛化源不足且肝火耗傷陰血，故導致口干、血枯經(jīng)閉。對于肥胖的原因，中醫(yī)學素有“肥人多痰、多濕、多氣虛”的說法，而沈氏[1]將肥胖辨治分為3型，其中有痰濕兼陰虛內(nèi)熱型及痰阻肝郁型，從此病案來看，則屬于上述兩型的疊加，故用瓜石湯合丹梔逍遙散加減，既疏肝解郁、健脾化痰，又養(yǎng)陰清熱、活血通經(jīng)，使理氣健脾化痰濕而不傷陰，養(yǎng)陰清熱而不礙化痰濕，病情雖然錯綜復雜，但方證合拍，故能取得顯效。

[1]沈關(guān)禎.肥胖婦人閉經(jīng)辨治心得[J].浙江中醫(yī)雜志，1997，32（9）：411.